Public Health England; uppdaterad handbok vid CBRN-händelser

Public Health England har givit ut en ny upplaga av handbok vid CBRN-händelser
för kliniskt omhändertagande/förvaltning vid CBRN-händelser.

Detta är en översyn av de råd som ursprungligen publicerades 2006 av Health Protection Agency, en föregångare för Public Health England, under titeln ”CBRN incidents: clinical management and health protection”.

Avsnittet som behandlar strålningsincidenter har skrivits om för att integrera den väletablerade, kliniskt mycket användbara “pocket-guiden” som uppdaterats 2017 av europeiska samfundet för blod- och benmärgstransplantation (EBMT) via sin Nuclear Accident Committee (NAC) och i samarbete med franska IRSN och Ulms universitet i Tyskland. Detta utvärderingsverktyg med vårdvägar härrör från WHO:s globala konsensusriktlinjer för strålskada. Vi har tidigare rapporterat om denna pocket-guide som nu finns i en nedladdningsbar version.

Målgruppen för handboken är blåljuspersonal, akutavdelningar samt hälso-och sjukvårdspersonal.

Avsnittet om strålning börjar med en översikt där man på ett kort och lättförståeligt sätt beskriver joniserande strålning, exponering och kontaminering, att mäta radioaktivitet och strålning samt doser och dosgränser.
Liksom vid alla ovanliga händelser så är det viktigt att påminna sig om när man bör  tänka att det kan handla om strålexponering. Skada orsakad av exponering för joniserande strålning kan uppstå från antingen effekter som dödar celler och orsakar skador på vävnader och organ i kroppen (deterministisk skada) eller skada på genetiskt material som ökar de långsiktiga riskerna för att utveckla cancer och ärftliga effekter (stokastisk risk).

Deterministisk skada ska misstänkas vid:

  • nydiagnostiserad akut benmärgsdepression (leukopeni: infektion; trombocytopeni: blödande tandkött, näsblödning, blåmärken).
  • “brännskador”, erytem eller blåsor utan känd exponering för värme eller kemiska ämnen.
  • plötslig, snabb hårförlust, ffa om det finns en historia som innefattar oförklarligt illamående och kräkningar +/- diarré, två till fyra veckor före start.
  • incident som involverar en bomb eller annan avsiktligt placerad explosiv enhet.

En akut strålskada innebär exponering för en effektiv dos >1 Sv. Stokastiska effekter förekommer inte akut, men ger en ökad livstidsrisk att utveckla cancer och man anger ca 5% per Sv effektiv dos över den normala ständigt närvarande risken.

De flesta akuta strålskador består av partiella kroppsskador (tidiga erytem följt av blåsor och, om allvarligare tillstånd, ulceration och nekros) och är inte associerade med akut strålsjuka, ARS (acute radiation syndrome).
Symtom på akut strålskada, precis som för akut strålsjuka genomgår fyra faser: Prodromal fas -> Latent fas -> Manifest sjukdom -> Återhämtning/Död. De olika fasernas längd varierar beroende på skadans allvarlighetsgrad.

De initiala symtomen på akut strålskada är ospecifika och sällan direkt livshotande, därför har andra skador prioritet.
Om inga symptom uppkommit inom 6 timmar efter misstänkt exponering (dvs illamående, kräkningar), är allvarlig strålskada osannolik. Man poängterar också att personer med akut strålskada bör tas om hand i ett multidiciplinärt team innefattande olika specialister såsom specialist i strålningsmedicin, sjukhusfysik, hematologi, gastroenterologi, plastikkirurgi osv.
För att uppnå bästa möjliga resultat krävs behandling med cytokiner och en omfattande stödjande behandling.
Säkerhet för personalen och hur patienter bör prioriteras beskrivs i ett av avsnitten.

Vår kommentar: Sidorna som behandlar strålning är, liksom EBMT:s pocket guide, mycket användarvänliga. Den nu beskrivna handboken har förutom sidorna med korta grundläggande förklaringar och scoringtabell (se EBMT pocket-guide) även ett flödes-schema för triagering som kan vara värt att titta på.

Wismutstudien och radon-dos-koefficienten

I tidskriften Strahlenschutzpraxis publicerades nyligen en sammanfattning från den tyska Wismutstudien – en kohort med nästan 60 000 tyska gruvarbetare med lång uppföljning (genomsnittligt 40 år) och 3942 noterade dödsfall i lungcancer. Den kumulativa expositionen av 222Rn och radondöttrar var i medeltal 280 working level months (WLM) (range 0-3224 WLM); vilket speglar det stora spannet mellan grupper av individer som erhållit höga respektive extremt låga doser. WLM är en äldre enhet för kumulativ exponering; 1 WLM motsvarar 6,37*105 Bq h/m3 radon vid ekvilibriumkoncentration, dvs en radonkoncentration på arbetsplatsen av 1 Bq/m3 ger under ett år en exponering av 1,26*10-3 WLM. (Samma radonkoncentration i hemmet ger en 3,5 gånger större WLM eftersom man vistas mer i hemmet än på arbetsplatsen).

I resultat från studien kan man se att även låga doser, <50 WLM, medför ökad risk för lungcancer. 50 WLM motsvaras av att bo i en bostad i 40 år med 300 Bq/m3, givet de standardförutsättningar om uppehållstid samt jämviktsfaktor som den internationella strålskyddskommissionen ICRP satt. I kohorten ses en exponentiell ökning av den relativa risken för lungcancer med den kumulativa radonexpositionen, men man noterar även att risken modifieras beroende på vid vilken ålder expositionen sker (risken ökar vid exposition i unga år samt avtar ju längre tid som förflutit sedan expositionen). I likhet med tidigare studier kunde man även i denna se en samverkanseffekt av exposition för radon och rökning.

I artikeln kommenterar man även ICRP:s fastställda radon-dos-koefficient vilken används för att översätta aktivitet(skoncentration), t ex WLM, till stråldos, dvs mSv. Koefficienten har hittills varit epidemiologiskt baserad, alltså ”antal skador per WLM” har iakttagits direkt och detta har sedan räknats om ”baklänges” till stråldos i mSv med ledning av ICRP:s nominella detriment. Artikeln förklarar varför denna koefficient i stort sett fördubblades av ICRP år 2010. Man påpekar en ytterligare komplikation, att ICRP nu byter till en dosimetriskt baserad koefficient (dvs mSv/Bq tabuleras och utifrån det kan skademängd prognosticeras), men framhåller att detta inte väntas leda till någon stor ytterligare omvärdering av risken med radon.

Skada definieras här som ”lifetime excess absolute risk” (LEAR) för död i lungcancer. Wismut-kohorten har inte beaktats av ICRP vid valet av radon-dos-koefficient, men artikeln jämför den uppskattade risken inom studien med risk som noterats vid tidigare studier där ICRP:s radon-dos-koefficient använts. I Wismutstudien skattas risken för LEAR för död i lungcancer påtagligt lägre (dock ingen statistisk skillnad) jämfört med kohorter där ICRP:s dos-koefficient använts. Författarna påpekar dock själva att ovan beskrivna riskmodell bygger på flera antaganden och variabler och att riskmodellerna därmed är känsliga för ändringar i någon av dess förutsättningar.

Vår kommentar: denna artikel ger en bra, basal översikt över resultat från Wismutstudien och ICRP:s radon-dos-koefficient och beräkning av denna.

Nationell handlingsplan för radon

Under våren 2018 färdigställdes en ny ”Nationell handlingsplan för radon”. Denna handlingsplan är framtagen gemensamt av sju myndigheter (SSM, Boverket, Livsmedelsverket, Arbetsmiljöverket, Folkhälsomyndigheten, Sveriges geologiska undersökning och Swedac) och syftar till att minska människors exponering för radon. Handlingsplanen beskriver flera delar, bl a kartläggning av radonhalter i bostadshus och på arbetsplatser, samarbete mellan berörda myndigheter i radonfrågan (koordinerat av SSM) och samordning av deras information om radon, samt att myndigheterna ska samverka för att alla bostadshus ska ha en radonhalt på max 200 Bq/m3. Handlingsplanen beskriver även att man bör genomföra en radonkampanj för att stimulera till mätning av radon och vidtagande av åtgärder för att sänka radonhalten om denna överstiger satta gränser.

Bakgrunden till rapporten är att flera olika aktörer är involverade i radonfrågan och denna nationella handlingsplan syftar till att få ett gemensamt och kraftfullt fokus på radonfrågan för att minska människors exponering och därmed skador av radon. Varje år insjuknar ca 4000 personer i lungcancer i Sverige och av dessa beräknas ca 500 fall bero på radon. Det finns en stark samverkanseffekt mellan rökning och radon vilket speglas i att ca 450 av dessa fall återfinns hos rökare. Högre radondoser medför högre cancerrisker men nedåt finns inget fastställt tröskelvärde under vilket man anser att radon är ofarligt.

Andelen småhus som genomgått mätning av radonhalten i luften är långtifrån heltäckande. Enligt Folkhälsomyndighetens miljöhälsoenkät från 2015 hade endast 32% av småhusen genomgått radonmätning varför det finns stora möjligheter till förbättring avseende mätning och följaktligen radonsanerande åtgärder vid förekomst av för höga radonnivåer. Beräkningar som presenteras i den nationella handlingsplanen för radon visar att på sikt skulle ca 100 lungcancerfall per år kunna förhindras om radonhalten reducerades till maximalt 200 Bq/m3 i bostäder. Idag ligger såväl referensnivån för befintliga bostäder som gränsvärdet för nybyggda bostäder på 200 Bq/m3. Det överensstämmer med kravet i EU:s nu gällande strålskyddsdirektiv 13/59/Euratom, enligt vilket medlemsstaterna ska fastställa nationella referensnivåer på högst 300 Bq/m3, och med WHO:s radonhandbok 2009 där man rekommenderade en gräns på 100 Bq/m3 om möjligt men annars 300 Bq/m3 som inte bör överstigas.

Vår kommentar: En bra konkret handlingsplan där vidtagna föreslagna åtgärder skulle kunna minska risken för exponering för radon och därmed dess skadliga följder.

Beredskap är mer än en plan……..

I en artikel av John F. Koerner, 2018, beskrivs och diskuteras amerikanska regeringens befintliga planer för medicinsk beredskap vid en allvarlig radiologisk händelse (t ex sprängning av en ”hemmagjord” kärnladdning), tillvägagångssätt, metoder att bedöma operativa förmågor samt förslag på vägar fram till genomförande.
Författaren konstaterar att planerna inte räcker till. Beredskap kräver bevisbaserade överläggningar, vetenskapliga publikationer, övningar, integration av erfarenheter och än viktigare, genomförande. Mycket av den nya kunskapen som har utvecklats kan gå förlorad om den inte fångas i rigorösa vetenskapliga peer-review processer.

I artikeln konstateras att det finns fyra primära faktorer för att uppnå
beredskap för komplexa masskade-incidenter såsom en radionukleär händelse.
1) De måste vara genomförbara för insatser som ska genomföras av räddningspersonal och utsatta personer, vilket innebär att de är skalbara, flexibla, hållbara, bärbara och kostnadseffektiva.
2) Alla åtgärder måste vara baserade på bevis, kunskap och erfarenhet av att använda bästa tillgängliga kliniska, vetenskapliga och operativ information.
3) I en miljö med begränsad finansiering och konkurrerande krav, måste interventioner baseras på smartare sätt att använda befintliga möjligheter och bör helst förbättra dessa möjligheter.
4) Framgångar kräver partnerskap för att kunna utvecklas och implementeras.

I texten identifieras vissa kritiska funktioner som kan påverka hur bra vi hanterar utmaningar i samband med en nukleär händelse. Här beskrivs bla vikten av samordnad kommunikation, både intern och extern, för att påskynda spridning av folkhälsa och annan skyddande kommunikation. I en miljö av knappa resurser finns det beslutspunkter och medicinska beslut som är nödvändiga för att säkerställa tillgängligheten av den bästa vården för största möjliga antalet personer. Detta kommer att leda till det bästa hälsoutfallet för den totala befolkningen.

Det är viktigt att förstå att det finns en betydande beteendehälsopåverkan vid en katastrof som innebär strålning och masskadeförstörelse, att inte bagatellisera de psykiska hälsoeffekterna hos befolkningen och deras förmåga att följa vägledning.
Efter en nukleär detonation finns ingen sådan sak som ”worried well”. Varje enskild överlevande måste behandlas som ett potentiellt olycksoffer för trauma, strålskada,
och/eller psykiska hälsoeffekter, vilka kan förändras eller försvagas på kort eller lång sikt.
Författaren pekar på viktiga fakta som möjliggör eller omöjliggör medicinska motåtgärder. När man försöker att mäta den faktiska beredskapen finns det fortfarande en viss osäkerhet och det behövs en hel del arbete för att säkerställa att det finns korrekta mått på beredskap. När det gäller exempelvis den medicinska responsen på en nukleär händelse finns det flera påverkande faktorer som inte är folkhälsa eller strikt medicinska tex är terrängen och tiden lika viktiga som den medicinska vetenskapen. Det kan handla om koordinering av transporter, typ av kommunikation och effekten av denna samt graden av infrastrukturskador. När man väl beaktar alla dessa relevanta faktorer är det fortfarande nödvändigt att fatta medicinska beslut och ge omsorg i en medicinskt relevant tidsram.

Med erfarenhet av incidenter såsom olyckan i Fukushima Daiichi har framarbetats ett förslag på Integrerat kliniskt diagnostiksystem (Coleman and Koerner 2016, Fig 3), se bifogad länk. Systemet är tänkt att integrera tillgängliga förmågor och framtida förmågor för att genomföra hematologi, för att maximera potentialen för cytogenetik, och använda ny molekylär diagnostik. Man beskriver det som ett laboratorieövervakningsnätverk som ska använda befintliga funktioner och integrera nya möjligheter.

Vår kommentar: Artikeln diskuterar den amerikanska regeringens planer för medicinsk beredskap vid en nukleär händelse, men diskussionerna kring dessa kan anses allmängiltiga och viktiga även för andra länder. Återigen beskrivs kommunikation på alla nivåer som mycket viktigt. Man tar också upp vikten av att integrera fakta från olika områden för en säker medicinsk handläggning. Denna integration är tidsberoende, t ex när det gäller biodosimetri där provtagning vid en masskadehändelse troligen kommer igång så sent att vissa metoder inte fungerar. Det är här värt att poängtera vikten av klinisk dosimetri kopplad främst till kinetiken runt minskat antal lymfocyter och trombocyter. Integrationen kräver också en förståelse för att brist på resurser kommer att utvecklas och att det kommer att bli ett dynamiskt tillstånd beroende på geografi och tid efter detonationen.

Risk för sekundär malignitet efter behandling av tyreoideacancer med radioaktivt jod – en systematisk genomgång

Gästinlägg av Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancer.
Medlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

Under de kommande fem åren beräknas mer än en miljon människor världen över diagnostiseras med tyreoideacancer. Radioaktivt jod används i många fall som efterbehandling efter kirurgi, för att minska risken för återfall. Behandling med radioaktivt jod kan senare utlösa sekundära maligniteter, vilket med tanke på det stora antalet patienter är ett viktigt orosmoment. Yu et al har i december 2018 publicerat en systematisk genomgång av litteraturen för att bedöma risken för sekundära maligniteter efter radiojodbehandling vid tyreoideacancer.

Syftet med studien var att jämföra risken att få en sekundär cancer efter kirurgisk behandling av tyreoideacancer beroende på om patienterna fått radioaktivt jod eller inte som efterbehandling. Endast studier med mer än 50 inkluderade patienter togs med i analysen.

Totalt identifierades 17 artiklar av tillräckligt hög kvalitet, varav tre var systematiska genomgångar och 14 originalartiklar. I de 17 artiklarna var utfallsmåtten någon typ av cancer (10 studier), bröstcancer (7 studier) och leukemi (4 studier).

I två av de tre systematiska genomgångarna bedömdes att radiojodbehandling gav en ökad risk för någon cancersjukdom medan i den tredje bedömdes att risken för bröstcancer var lägre hos patienter som erhållit radiojod behandling. I de tio studier som studerade risken för att utveckla någon typ av sekundär malignitet efter behandling av tyreoideacancer var den relativa risken att utveckla en sekundär malignitet i radiojodgruppen 0,98 jämfört med gruppen som inte fått radiojod, alltså ingen skillnad jämfört med patienter som inte fått radiojod. De sju studier som rapporterade risken att utveckla en bröstcancer, som utgör den vanligaste sekundära maligniteten efter behandling av tyreoideacancer, visade på en relativ risk på 0,80 (CI 0,53-1,21) i gruppen som fått radioaktivt jod, alltså en minskning av risken, men ej statistisk säkerställd minskning. I poolade data från fyra studier som rapporterade insjuknande i benmärgsmaligniteter sågs en ökad risk för leukemi hos den radiojodbehandlade gruppen (relativ risk på 1,60; CI 1,30-1,96), medan data från tre av studierna indikerade ett minskat insjuknande i myelom, med relativ risk 0,6 (CI 0,42-0,86).

Denna nya genomgång av litteraturen visar något annorlunda resultat jämfört med tidigare systematiska genomgångar, som talat för minskad risk för bröstcancer men ökad risk för andra solida tumörer cancer. Denna litteraturgenomgång visar att solida tumörer inte ökar men däremot en tydligare inidkation för den ökade risken för leukemi. Dock noteras flera faktorer som gör de aktuella resultaten svåra att tolka. Den genomsnittliga uppföljningstiden var relativt kort, 5- 15 år, vilket begränsar möjligheten att detektera sekundära maligniteter. Mot bakgrund av stor variation i radiojod-doser är det inte möjligt att på ett tillförlitligt sätt jämföra risken att utveckla en sekundär cancer beroende på dosens storlek. Den ökade risken för leukemier skall bedömas försiktigt, då den totala kumulerade incidensen endast var 0,08% i gruppen som erhållit radiojod jämfört med 0,05% i gruppen som ej fått radiojod. Den stora styrkan med rapporten är dock att i alla studier har risken för sekundära maligniteter jämförts mellan patienter med tyreoideacancer som antingen fått eller inte fått radiojodbehandling, och inte som i många andra studier, med en grupp ur en normalpopulation.

Kommentar: Det fortsätter således fortfarande vara något oklart i vilken mån risken för sekundära maligniteter ökar efter radiojodbehandling vid tyreoideacancer. Noterade utfall i denna rapport är relativt måttliga. Det är ändå viktigt att också i fortsättningen noggrant bedöma vilka patienter som gagnas av radiojodbehandling och att alltid erbjuda lägsta möjliga dos radiojod, för att minimera risken för andra maligniteter i framtiden.

Internationella strålskyddskommissionen ICRP och Internationella strålmåttskommissionen ICRU 90 år – jubileumssymposium på Strålsäkerhetsmyndigheten

År 2018 firade dessa båda kommissioner sina 90-årsjubileer i Stockholm, eftersom de båda officiellt påbörjade sitt arbete vid den andra Internationella Radiologikongressen som hölls just i Stockholm 1928. För att fira denna tilldragelse arrangerade Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) i oktober tillsammans med ICRP och ICRU ett mycket uppskattat symposium. Där belystes 90 års framsteg inom strålningsforskning och strålskydd, med fokus mot framtiden och kommande utveckling inom vetenskap och samhälle.

Programmet omfattade ett femtontal föredrag av framträdande experter från ICRP och ICRU (och på ett hörn även KcRN) och flera paneldiskussioner. Symposiet lockade flera hundra deltagare från Sverige och andra länder. Programmet presenteras, och nästan samtliga presentationer kan laddas ner, från den engelska delen av SSM:s webbplats.

Vår kommentar: Vi rekommenderar verkligen starkt ett studium av de aktuella presentationerna. Vi lärde oss själva mycket under symposiets två dagar och det känns betryggande att SSM kan och vill ordna evenemang av den här kalibern.

 

Ny strålskyddslag, strålskyddsförordning och strålskyddsföreskrifter

I Sverige gäller sedan 2018-06-01 en ny strålskyddslag beslutad av riksdagen och en ny strålskyddsförordning beslutad av regeringen. Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har därför gjort en total översyn av alla sina föreskrifter. Anledningen är att Sverige måste anpassa sitt regelverk till EU:s nya strålskyddsdirektiv från 2013, och det i sin tur har tagits fram p g a den internationella strålskyddskommissionens, ICRP, senaste grundläggande rekommendationer från 2007 (äldre EU-direktiv och svenska lagar och regler byggde på ICRP:s tidigare rekommendationer från 1990).

ICRP-rekommendationens och EU-direktivets syfte är att för människor undvika deterministiska skador och minimera risken för stokastiska skador, samt, som en nyhet för EU, att bevara biologisk mångfald och ekosystem (skydd av naturen fanns med redan i den förra svenska strålskyddslagen). Grundprinciperna är oförändrade (berättigande, skyddsoptimering, dosgränser) och tidigare bedömningar av risknivåer anses i stort sett vara korrekta, med undantag för ögats lins där risken för strålskada är större än man hittills antagit. Skyddstänkandet ska fokuseras på exponeringssituationen (planerad/nöd/befintlig) och skyddsoptimering ska tillämpas fullt ut i alla situationer. Dosrestriktioner ska användas för att undvika orättvisa dosfördelningar som kan följa av okritiskt utförd skyddsoptimering.

Allt detta är väl genomarbetat både i EU-direktivet och den svenska lagen. Det finns också en hel del andra förbättringar i den svenska lagen, t ex gällande ansvarsfrågor, ekonomi och avfall. SSM:s föreskrifter har fått en överskådligare och mer logisk struktur, med fokus på de krav som ställs i fråga om doser, utsläpp, osv i stället för olika verksamheter (sjukvård, kärnkraft osv). De återspeglar också att direktivet föreskriver en avpassad ansats (graded approach), t ex har för enklare och mindre farliga verksamheter tillståndskrav bytts mot enklare anmälningsplikt.

Dosgränsen för ögats lins vid yrkesexponering har skärpts från 150 mSv per år till 20 mSv per år (medelvärde över 5 år, max 50 mSv ett enskilt år). Övriga dosgränser är oförändrade i ICRP:s rekommendationer, men EU-direktivet är på ett par punkter mer restriktivt. Grundregeln för dos vid yrkesexponering har där satts till 20 mSv per år i stället för 100 mSv per 5 år med max 50 mSv ett enskilt år (på lång sikt alltså samma nivå men utan den flexibilitet mellan år som ICRP förordar). Referensnivån för högsta dos vid livräddande insats i nödlägen sätter EU till 500 mSv (i stället för ingen övre gräns för välinformerade frivilliga). Det har tvingat fram motsvarande ändringar i svenska regler.

SSM inbjuder specialintresserade till möten som arrangeras i Stockholm och landsorten med början 24 oktober. Inbjudan har väckt stort intresse och vi rekommenderar alla som vill veta mer att här anmäla sig till SSM.

Vår bedömning: För de flesta av våra följare kommer de nya reglerna inte att betyda stora förändringar under normal verksamhet i planerade situationer. Reglerna medger också en del förenklingar. Den skärpta dosgränsen för ögats lins kommer att ge bättre skydd för t ex läkare som utför interventionell radiologi, till priset av visst extra krångel i en övergångsfas. Att EU, utan något som helst vetenskapligt skäl, valt att avvika från ICRP:s (och tidigare Sveriges) medelvärde över 5 år kan dock medföra onödigt krångel och särskilt för stora arbeten i kärnkraftsindustrin en ökad kollektivdos.

De nya EU-reglerna kan också ställa till bekymmer i nödsituationer. Vi har rådfrågat Jan Johansson, strålskyddsexpert vid SSM, som påpekar att endast frivilliga får delta i räddningsarbete där stråldosen kan överstiga den vanliga yrkesdosgränsen. ”Eftersom dosgränsen för ett enskilt år nu har sänkts från 50 till 20 mSv kan räddningstjänsten tvingas anställa mer personal för att säkra ett tillräckligt antal frivilliga i ett nödläge. Det orsakar också en risk att räddningstjänsten ”ger upp” tidigare vid en stor strålningsolycka”, säger Jan Johansson. Och livräddning blir svårare, fortsätter han: ”Hittills har svenska regler varit att livräddning alltid ska genomföras, av frivilliga förstås, vid kärntekniska och andra radiologiska olyckor”. Den nya referensnivån på 500 mSv kommer att göra att det inte längre är möjligt. Visserligen är det osannolikt att en livräddare faktiskt skulle få en högre dos, men räddningsledare kan komma att tveka inför risken, särskilt som få räddningsledare kan väntas ha tillräcklig specialkunskap och erfarenhet för att bedöma vilka doser en insats kan leda till.”

Oavsiktlig exponering för strålning vid diagnostisk och interventionell radiologi – guidelines för utredning och förhindrande

Diagnostisk och interventionell radiologi ska inte ge stråldoser som ger negativa hälsoeffekter, men oavsiktlig exponering eller för lång exponering kan dock leda till att patienter oavsiktligt erhåller högre stråldoser än menat. I en artikel från 2017, ett skriftligt resultat av ett möte på IAEA:s högkvarter i mars 2017 med 52 deltagare (radiologer, fysiker, röntgensjuksköterskor, teknologer, administratörer och tillverkare av utrustning) från 25 länder, går man grundligt igenom strategier för att identifiera och förebygga oavsiktliga överexponeringar, vilka oftast dock är mycket låga (74% <1 mSv).

Fokus ligger på exponering från radiologiska interventioner samt från datortomografiska undersökningar (CT). Författarna diskuterar först hudreaktioner som kan uppkomma som en deterministisk effekt efter för hög stråldos, och rekommenderar olika trigger-nivåer för åtgärd (t e x vid noterad huddos 3 Gy eller 60 min fluoroskopitid rekommenderas eventuell uppföljning av patienten; man rekommenderar även olika triggerpunkter under ingreppet för att identifiera individer som kan få 3 Gy eller mer i huddos). Man påpekar också vikten av att personalen har rätt träning och utbildning för att minimera exponeringen.

Artikeln tar även upp stokastiska effekter samt viktiga punkter att överväga vid information till patienten i händelse av att han/hon av misstag erhållit en oavsiktligt hög dos (exv hur effektiv dos kan ”tolkas” gentemot bakgrundsstrålning samt exempel på termer som kan användas vid riskestimeringar; för enskilda vuxna patienter: <0,1 mSv negligerbar, 0,1-1 mSv minimal, 1-10 mSv mycket låg, 10-100 mSv låg, >100 mSv medel). Ett kapitel ägnas dessutom åt oavsiktlig exponering in utero där författarna påpekar att diagnostisk röntgen i princip inte leder till doser som kan ge organ- och mental påverkan (dvs doser >100 mGy). Däremot kan en liten riskökning för cancer senare i livet uppstå och man behöver då göra en beräkning av absorberad dos till embryot/fostret.

Vår kommentar: En tänkvärd artikel vars innehåll man bör ha övervägt innan olyckan är framme. En styrka är att man kan få mycket detaljerade råd vid olika situationer. Artikeln påminner även om att IAEA har en web-baserad internationell databas (SAFRAD dvs Safety in Radiological Procedures) för att samla in data i samband med radiologiska och kardiologiska interventioner där dosnivåerna eller exponeringstiden kommer upp till fördefinierade triggernivåer (se sid 897 i artikeln för definitioner). Där finns även en motsvarande databas SAFRON (Safety in Radiation Oncology) för incidenter i strålbehandling, Båda kan nås via IAEAs utmärkta webbplats för medicinskt strålskydd, https://www.iaea.org/resources/rpop.

Du som läsare kan lämna eventuella kommentarer längre ned på denna sida!

Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och icke-cancersjukdomar hos kärnkraftsarbetare – fler resultat från INWORKS

Här kommer ytterligare en uppföljande artikel från INWORKS i vilken Gillies et al har analyserat mortalitet i icke-cancersjukdomar i kohorten med kärnkraftsarbetare från USA, Frankrike och Storbritannien (308 297 individer). Målet med studien var att undersöka om extern låg-dos strålning som ackumulerats under lång tid med låg dos-rat är associerat med icke-cancerrelaterad död. Kumulativ medeldos (persondosekvivalent på 10 mm djup, Hp(10) var endast 25,2 mSv och dessutom skevt fördelad med mediandos 3,4 mSv, 90:e percentil 64,5 mSv, maxdos 1932 mSv. 66% av individerna fick <10 mSv, 6,4% fick >100 mSv, 0,7% fick mer än 400 mSv och 83 arbetare fick >1 Sv (kumulativa doser). Vid studieslut hade 46 029 individer avlidit i icke-cancerrelaterad död (27 848 pga cirkulationsrubbningar, mer än hälften av dessa pga ischemisk hjärtsjukdom).

Författarna noterade ett dos-respons-förhållande med en excess relative risk (ERR) per Sv för icke-cancerrelaterad död på 0,19 (90%CI 0,07-0,30), och för cirkulatoriska sjukdomar specifikt 0,22 (90%CI 0,08-0,37). Vidare uppdelning av cirkulationssjukdomarna visar att cerebrovaskulära sjukdomar (ERR/Sv 0,50) och ischemisk hjärtsjukdom (ERR/Sv 0,18) också var associerade med dos. Författarna konkluderade att dessa fynd överensstämmer väl med den ökade risken som observerats hos atombombsöverlevande.

Man bör även beakta att man inte har haft möjlighet att kontrollera för olika confounding factors såsom rökning, fetma, högt blodtryck, kolesterol. Man har dock gjort ett indirekt försök att korrigera för rökning genom att titta på mortalitet för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), som har mycket starkare association med rökning jämfört med ischemisk hjärtsjukdom. Denna association var dock icke-signifikant sänkt, vilket skulle tala för att rökning inte är en faktor som påverkat utfallet. Vidare har man försökt att kontrollera för såväl intern kontaminering (vilket man ej kunnat göra fullständigt) som exponering för neutroner (dosbidraget beräknas att vara litet).

Vår kommentar: En läsvärd och intressant artikel som pekar på att även låga stråldoser givna över lång tid med låg dos-rat synes vara associerade med en ökad långtidsrisk för död i icke-cancerrelaterade sjukdomar, fynd som är i linje med vad som observerats kring atombombsöverlevare. Skillnaden är dock att atombombsöverlevarna utsattes för en enda akut exponering samt att riskpanoramat ser olika ut för de olika kohorterna (västerländsk livsstil, etc). Man bör även beakta att det i denna typ avstudie finns risk för ”healthy worker survivor effect”, dvs att de med bra hälsa (=lägre mortalitet) stannar inom yrket och kan därmed få en högre stråldos.

Ingen konstaterad ökad risk för barnleukemi i närheten av kärntekniska anläggningar

Vi har tidigare redovisat  den s k COMARE 17-rapporten, i vilken man undersökt huruvida barn boende nära brittiska kärntekniska anläggningar löper ökad risk för att utveckla leukemi. Schädelin et al. har nyligen gjort en kompletterande sammanfattning i den tyska tidskriften StrahlenschutzPraxis. Där påminner de om bakgrunden: År 1983 påtalade Yorkshire Television en ökad risk för barnleukemi runt Sellafield och Dounreay (risker som dock inte bekräftats vid fortsatta studier med längre uppföljningstid). En ökad risk för barnleukemi har hävdats även ii den tyska fall-kontrollstudien KiKK. Dessa fynd har dock inte kunnat bekräftas i andra undersökningar. Man kunde t ex inte se någon signifikant riskökning i en schweizisk kohortstudie (CANUPIS-studien)  I den franska fall-kontrollstudien GEOCAP iakttogs en viss leukemiökning i närheten av kärnkraftverk, men den var inte korrelerad till beräknad stråldos. Det fanns därför motstridiga data. Mot denna bakgrund skapade den brittiska hälsomyndigheten COMARE (Committée on Medical Aspects of Radiation in the Environment) – en arbetsgrupp med vetenskaplig inriktning med uppgift att grundligt belysa problemet. Slutrapporten för denna genomgång kom år 2016.

Barnleukemi är en ovanlig sjukdom som kan ha olika genes. Joniserande strålning utgör en av riskfaktorerna och frågan är således om den observerade ökade incidensen av barnleukemi i närheten av vissa kärntekniska anläggningar kan bero på strålexponering från dessa. Den ökade incidensen som rapporterades från områdena i Storbritannien var övergående och koncentrerad till perioden mellan 1979 och 1984 (efter 1991 var incidensen den samma som i omgivande landskap och därmed under riksgenomsnittet). Inom COMARE har man genomfört en sammantagen beräkning av stråldos (baserad på noterade utsläpp, etc) för individer 0-24 år gamla och man har även undersökt vilken verksamhet som bedrivits på Sellafield under olika tidsperioder, från 1950 och framåt. Under samtliga dessa tidsperioder observerade man att den naturliga bakgrundsstrålningen (ca 5 mSv/år) utgjorde den största strålkällan och att strålning från medicinska diagnostiska undersökningar kom som nummer två. Strålningen från kärnkraftverken var mycket låg och uppgick till ca en tusendel av den naturliga årliga bakgrundsstrålningen. Den ökade incidensen kan således inte förklaras av joniserande strålning från närliggande kärnkraftverk/kärnanläggningar, utan andra faktorer måste spela en roll. COMARE 17-rapporten fastslår slutligen att kärnkraftverk, åtminstone såsom de bedrivs idag i OECD-länderna, inte utgör en ökad risk för barnleukemi.

Vår kommentar: en bra artikel som ger en god översikt över problemet. Ett visst aber skulle kunna utgöras av att den är på tyska….. Särskilt värdefullt är att författarna diskuterar vilka lärdomar man kan dra. De prisar den brittiska approachen med en långsiktigt arbetande kommitté som COMARE med uppdrag att ge återkommande, utförliga och begripliga sammanfattningar, särskilt med tanke på att självutnämnda ”experter” ofta tar stor plats och sprider förvirring