Uppföljning ger oss lärdomar…..

Det har nu gått 30 år sedan kärnkraftskatastrofen i Tjernobyl samt 5 år sedan den i Fukushima. Många uppföljningar, studier och inlägg har skrivits och rapporterats. Av dessa typer av sällanhändelser har vi mycket att lära från varje enskild händelse, som också är unik i sitt slag. Några av de publicerade artiklarna kan ses nedan.

T Shimura et al sammanfattar de hälsoåtgärder som genomförts i Japan för att minska strålexponeringen till allmänheten, såsom evakuering och kontroll av distribueringen av livsmedel. Författarna poängterar också att risk-kommunikation är en viktig fråga även under bederskapsarbete och att tillförlitlig vetenskaplig information bör fortsätta spridas till strålningsdrabbade områden även under senare faser.

S Nomura et al rapporterar i en artikel om tidiga åtgärder för att minska risken för intern strålexponering efter Fukushima-olyckan. Effektiviteten av tidig evakuering och inomhusskydd var uppenbart begränsad gällande riskerna för intern strålexponering och beslut om dessa tidiga åtgärder bör göras genom att noggrant balansera fördelar, t.ex förhindra akuta yttre strålskador, och förhindra potentiella hälsorisker, såsom fysisk påfrestning som kan vara dödlig för äldre och sjuka vid evakuering.

Akabayashi och Hayashi argumenterar i en artikel att den obligatoriska evakueringen inte var etiskt motiverad om regeringens syfte var att minska riskerna av strålexponering och hävdar att regeringens syfte snarare var att upprätthålla den allmänna ordningen. Man framhåller vikten av att vid folkhälsoinsatser ta hänsyn till andra syften än underhåll och förebyggande av hälsa, vilket kan göra det lättare att motivera en onödig begränsning av den personliga friheten.
Vår kommentar: Återigen framkommer synpunkter om kommunikation och vikten av att denna genomförs på ett vetenskapligt, strukturerat sett under en längre tid. Man kan också tillägga att vetenskaplig information till allmänheten bör framföras med ett språk som lekmän förstår för att de själva ska kunna ta ställning till ev åtgärder för sin egen/familjens säkerhet.

En aktuell strålningsolycka med förekomst av ”acute radiation syndrome” – en påminnelse om IAEAs web-site ”News”

Redaktionen vill påminna läsarna om att viktig information kring inträffade strålningshändelser finns kontinuerligt tillgänglig på IAEAs nyhets-site på webben: https://www-news.iaea.org

Siten, som även stöds av Nuclear Energy Agency of the Organization of Economic Cooperation Development (OECD/NEA) och World Association of Nuclear Operators (WANO), listar och beskriver strålningshändelser som anmäls till IAEA. I genomsnitt tillkännages cirka 30-50 händelser årligen. Själva rapporterna tillhandahålls och uppdateras av respektive deltagande länders myndigheter, vilka därför också helt ansvarar för rapporternas innehåll.

Nyligen meddelades om en olycka i september 2015 i Iran, där två arbetare inom oljeindustrin accidentellt exponerades för en radiografikälla, iridium-92 (35 Ci). Som vid så många tidigare inträffade olyckor fanns ett betydande inslag av ”mänsklig faktor” med i spelet. Själva strålkällan (en guide tube) demonterades här ut ur sitt skyddshölje utan att aktuella personer var medvetna om strålrisken. Källan blev liggande i en bil mellan två framstolar, där de två arbetarna sedan satt och sov under 4 respektive 6 timmar innan källan upptäcktes och kunde återföras inom sitt skyddshölje (projector). Det var symtom av illamående och kräkningar följande morgon som fick den ene arbetaren att slå på sin intensimeter (survey meter) och därmed upptäcka strålkällan. Man har beräknat att de två arbetarna exponerades för helkroppsdoser av ca 3,4 Gy respektive 1,6 Gy. Båda sökte sjukhusvård för medicinsk uppföljning och fortsatt handläggning. En kompletterande rapport beträffande det medicinska förloppet har utlovats i senare skede.

 

Kommentar från redaktionen:

Denna händelse är en av de fåtaliga som under de senaste två åren via IAEA klassats som grad 3 enligt INES (dvs ”allvarlig incident”, se https://www-news.iaea.org/InesScale.aspx ) och som sannolikt kommer att medföra tydlig medicinsk påverkan på människa.

Man anser idag att ”LD50-dosen” för människa generellt torde ligga kring 3-4 Sv helkropp utan någon medicinsk uppföljning eller behandling, sannolikt flera Sv högre med högspecialiserad medicinsk handläggning. Utfallet är till stor del beroende av den specifika strålningssituationen, samt vilken specifik medicinsk vård som kan erbjudas. I det aktuella fallet kan man hos den mest drabbade personen, efter initialt avklingande av beskrivna prodromalsymtom, med hög sannolikhet förvänta sig hematologisk påverkan. Denna torde manifesteras som en pancytopeni, med ökad infektions- och blödningsrisk som första kliniska konsekvens. Från tidigare strålningsolyckor med små lokala strålkällor på cm/dm-avstånd från den exponerade, har vi bl a lärt oss att från källan mer distalt belägen benmärg ibland kan ”sparas”, dvs att det även vid relativt höga helkroppsdoser kan det hos vissa patienter finnas kvar viss, fungerande residual hematopoes. Det gör att man i ett fall som detta torde behöva ”vänta ut” den hematologiska utvecklingen under åtminstone ca en till två veckor, innan eventuellt beslut om allogen stamcellstransplantation kan bli aktuellt. Detta är i linje med EBMTs publicerade riktlinjer – se https://www.ebmt.org/Contents/About-EBMT/Who-We-Are/Committees/Documents/Pocket%20guide.pdf. Där finns även överskådliga scheman för medicinsk provtagning och uppföljning/ övervakning samt behandlingsråd. I det aktuella fallet torde indikation ha funnits för klinisk behandling med den hematologiska tillväxtfaktorn G-CSF (filgrastim), i syfte att minimera och förkorta tiden med allvarlig, infektionsrelated granulocytopeni. I Sverige hade en händelse som denna aktiverat såväl Socialstyrelsens Radionukleära medicinska expertgrupp (RN-Meg) som Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer (KcRN) vid Karolinska Institutet/Socialstyrelsen.

Redaktionen ämnar bevaka fallet och planerar att återkomma när den medicinska uppföljningen publicerats.

Två lärorika incidenter

Enligt en forskningsrapport arbetade en finsk laboratris med att framställa I-131-kapslar för behandling av sköldkörtelcarcinom. Laboratrisen använde dubbla skyddshandskar och observerade vid handskbyte att den inre, men inte den yttre, handsken var skadad. Kontamination påvisades först efter 3-4 timmar genom rutinmätning då hon lämnade kontrollerat område. På högra handen fanns en avsevärd aktivitet (12 MBq). Man försökte omedelbart dekontaminera huden, men gav henne inte någon stabil jod. Följande dag kvarstod mycket av hudkontaminationen och I-131 fanns då även i sköldkörteln, vilket visar att jod kan absorberas genom huden. Huddosen har uppskattats till 33 Gy, dock med rätt stor osäkerhet, över ca 10 cm2 och sköldkörteldosen till 430 mGy. 11 dagar efter händelsen var huden torr och fjällande, men trots den höga huddosen kunde inga bestående men påvisas 3 månader efter händelsen. En viss liten ökning av frekvensen kromosomaberrationer i lymfocyter har dock påvisats 15 dagar efter händelsen.

En brittisk incidentrapport gäller sluten röntgenradiografering, alltså materialprovning vid en provningsanläggning där provbiten placeras i ett strålskärmat rum eller skåp för analys. Bristande kommunikation gjorde att en person testade en portabel strålningsvarnare, med analysutrustningens ordinarie varningar avstängda, samtidigt som en annan person lade in material i skåpet för undersökning. Den senare personen satte därvid ett finger direkt i strålgången, men observerade efter ca 2 sekunder en varningslampa som visade att bestrålning pågick. Fingerdosen blev 23 Sv och har lett till en bestående hudskada. Incidenten kunde ha slutat betydligt värre om någon annan kroppsdel hade hamnat i strålgången.

Vår bedömning är att båda incidenterna visar på slarv och bristande rutiner. I det första fallet borde mätning av eventuell kontamination ha gjorts så snart den spruckna handsken upptäcktes, och när kontamination påvisades borde laboratrisen ha tagit en jodtablett för att hindra sköldkörtelupptag av radioaktiv jod. I det andra fallet borde den som stängde av det ordinarie varningssystemet ha informerat noga om detta och sett till att ett alternativt varningssystem var i gång. Det är vidare intressant att notera den stora skillnaden i graden av skada, särskilt som dosen kan ha varit lägre för personen med den svårare hudskadan. Vi noterar dock att dosraten var väsentligt högre vid radiograferingsincidenten, vilket eventuellt kan ha betydelse.

Risker av CT-undersökningar

Datortomografier (CT-undersökningar) har under de senaste åren blivit ett allt viktigare redskap I diagnostik och uppföljning av sjukdomar. Varje CT-undersökning ger en effektiv dos mellan flera mSv och några få tiondelar av en mSv (exv CT-skalle 2,2 mSv, CT-buk 10 mSv, CT-thorax 6 mSv; källa SSM). Frågan som nu försöker besvaras är om exponeringen för den låga dos joniserande strålning som en CT-undersökning medför, kan ge en ökad cancerrisk. Nyligen publicerades en artikel angående risk för cancer som inducerats av CT i barndomen (Radiat Environ Biophys (2014) 53:39–54, DOI 10.1007/s00411-013-0491-8). I denna artikel uppskattade man risker för leukemi, hjärntumörer, bröstcancer och tyroideacancer baserat bl a på dos-responsmodeller från Japanska atombombsöverlevare. Man såg en riskökning, men jämfört med bakgrundsstrålning skulle den strålinducerade risken för den enskilda individen vara låg. Walsh et al (J. Radiol. Prot. 34 (2014) E1–E5, doi:10.1088/0952-4746/34/1/E1) publicerade 2014 en granskning av några genomförda studier avseende risker från CT-undersökningar. Författarna påpekade bl a studiernas svagheter och begränsningar vilka i sin tur skulle kunna leda till osäkerhet och tolkningsbegränsningar av resultaten. Man påpekade även risken för omvänd kausalitet dvs i detta fall skulle tidiga symtom eller faktorer som predisponerar för cancer orsaka att man genomför CT-undersökningen och att det inte är CT-undersökningen som orsakar cancern. Författarnas konklusion är dock att tills ytterligare bevis föreligger, låga stråldoser från en CT-undersökning ger en något ökad risk för cancer och att man i klinisk praxis bör ha detta i åtanke.

Långtidsuppföljning av en kohort tyska kärnkraftsarbetare

Tidigare har resultaten av en studie som undersökte mortalitetsrisken hos en kohort av tyska kärnkraftsarbetare (4844 arbetare) som följts mellan 1991 och 1997, publicerats. I februari 2014 kom nu resultaten på en utvidgning och långtidsuppföljning av denna kohort; 8972 arbetare från 17 tyska kärnkraftverk som följts till 2008. Medelvärdet för den kumulativa effektiva dosen hos manliga arbetare var 29,5 mSv och motsvarande medianvärde var 5,7 mSv. 310 dödsfall observerades i kohorten (126 från cancer varav 7 från leukemi, 82 från kardiovaskulära sjukdomar och 40 dödsfall från olyckor och självmord). Den externa analysen visade ingen ökad risk för mortalitet jämfört med befolkningen i allmänhet (Standard Mortality Ratio = SMR 0,50 95% CI 0,45-0,56 för alla dödsorsaker; SMR 0,65 95% CI 0,51-0,82 för cancer). Istället visade studien på en lägre mortalitet än befolkningen i allmänhet vilket skulle kunna tyda på en sk ”healthy worker effect”. I dos-respons analysen kunde man inte se någon statistisk signifikant riskökning pga joniserande strålning. Med tanke på kohortens begränsade storlek, och att medelåldern är relativt låg var detta heller knappast att vänta.

Radiat Environ Biophys DOI 10.1007/s00411-014-0523-z

Medicinsk rapport om strålningshändelsen 2010 vid Aitikgruvan

I november år 2010 blev flera anställda vid Bolidens gruva i Aitik, Gällivare, utsatta för röntgenstrålning. För allmän information om händelsen hänvisar vi till Strålsäkerhetsmyndigheten, som har utrett olyckan. Vår roll, på KcRN (SREMC),  har förstås gällt de medicinska förhållandena, och vi har till Socialstyrelsen levererat en medicinsk rapport författad av Leif Stenke: Rapport KcRN R-olycka Gällivare nov2010 LS

Averted Doses to Norwegian Sámi Reindeer Herders after the Chernobyl Accident

Långtidsuppföljning efter Tjernobyl, frågor som även kan vara intressanta för fortsatt uppföljning av Fukushima (sremc´s kommentar).

Lavrans Skuterud och Håvard Thørring

Tjernobylnedfallet är en bestående utmaning för renskötseln i Norge. Norska myndigheter har rekommenderat en rad motåtgärder för att minska intaget av 137CS för befolkningen i aktuella områden. Rekommendationerna handlar bla om övervakning av djur före slakt, ren utfodring, ändring av tid för slakt, bete i mindre förorenade områden, och användning av cesiumbindemedel (ammonium-järn-hexacyanoferrat i Boli och salt-slickar). Även kostråd har utvecklats och distribueras till befolkning som, av tradition, har högt intag av vilt och insjöfisk.

Genom kostundersökningar, resultat från pågående övervakningen av helkroppsdoser och register över kontamineringsnivåer i renar, har man uppskattat den kombinerade effekten av olika motåtgärder för att minska intag av 137CS, under de första 23 åren efter olyckan. Helkroppsmätningen visar att dessa åtgärder har haft effekt i reducering av intaget av 137CS. Man beräknar att man, i de mest kontaminerade områdena, mellan åren 1986 och 2009 har reducerat intaget av 137CS med ca 73% till en integrerad dos av ca 17 mSv. För att följa den rekommenderade årliga dosgränsen på 1 mSv för intag, visar studien att renskötarna behöver fortsätta med sina åtgärder i ytterligare 10-15 år. Den norska erfarenheten med övervakning av helkroppsdoser, som ett sätt för förorenade personer att bedöma effekterna av sin egen motåtgärd, lyfter fram nyttan av en sådan övervakning som en del i långsiktig förvaltning av en föroreningssituation.

Se artikeln i sin helhet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22217593

Mindre risker med kärntekniska olyckor?

En aktuell studie av två kärnkraftverk i USA visar att inget olycksförlopp kan väntas ge akuta dödsfall av strålskador och mycket få strålningsorsakade cancerfall. Studien nämner också kort att Fukushima-olyckan i många avseenden liknade de tänkta olyckor som analyserats, se http://www.nrc.gov/about-nrc/regulatory/research/soar.html; själva rapporten kan sökas med kod ML120250406 på http://adams.nrc.gov/wba/. Fukushima har ju inte heller orsakat något akut strålningsdödsfall. Däremot visar Fukushima att en stor kärnteknisk olycka också orsakar omfattande radioaktiv nedsmutsning i omgivningen, med stora kostnader och säkert också indirekta hälsoeffekter p g a evakueringar och stora störningar i samhällsfunktionerna.

Omgivningskonsekvenserna skulle dock varit mindre om Fukushima-verken hade haft filtrerad tryckavlastning, vilket sedan länge finns i bl a Sverige och nu senast installerats i Rumänien (se http://www.areva.com/EN/news-9166/areva-to-supply-filtered-containment-venting-systems-for-cernavoda-plant-in-romania.html).

Hög persondos vid industriell materialprovning i Peru

Starka radioaktiva strålkällor används ofta för att söka dolda sprickor i viktiga metallkonstruktioner, och därmed hindra t ex flygolyckor. Personal som utför sådan radiografering måste vara väl utbildad, särskilt om det blir fel på utrustningen. En materialprovare i Peru utsattes den 12 januari för en dos som enligt den första rapporten kan ha varit så hög som 7000 mSv (se http://www-news.iaea.org/). Om detta visar sig riktigt löper han stor risk för allvarlig skada eller dödsfall.

Läkare kan förvärra strålningshändelser pga bristande utbildning

Välutbildad medicinalpersonal är viktigt vid strålningsolyckor (se t ex Operat. Radiat. Safety 96, suppl 2, 2009: s50-s54) och den internationella strålskyddskommissionen gav ut råd om sådan utbildning strax före Fukushima-olyckan (ICRP Publ. 113, 2010). Enligt uppgift förekom det i Fukushima-olyckans inledning att läkare vägrade ge adekvat vård till behövande eftersom de helt felaktigt oroade sig för strålning från patienterna. Vañó m fl (J. Radiol. Prot. 31, 2011: 285-287) framhåller detta som bevis för att utbildningen av medicinalpersonal om strålning måste förbättras i många länder.