Kategoriarkiv: Uncategorized

Kartläggning av kunskap hos räddningsarbetare om hantering av radionukleära olyckor

Publicerad den av
Svara

Eftersom olyckor med joniserande strålning är mycket ovanliga saknar ofta räddningspersonal egen erfarenhet av och regelbunden träning i hur man hanterar sådana situationer. Samtidigt är fortbildning viktig för att öka förståelsen av skadeverkningar från joniserande strålning, eliminera missförstånd och träna in automatiserade och väldefinierade kommunikationsmönster och omedelbara insatser vid olyckor. Melo AR och medförfattare genomförde en kvalitativ intervjustudie i Portugal för att kartlägga kunskapen om joniserande strålning bland erfaren räddningspersonal med särskild utbildning av bland annat olyckor med joniserande strålning och bland officerare som arbetar med försvar mot kemiska, biologiska och radionukleära stridsmedel. Syftet var att jämföra dessa gruppers kunskap och uppfattningar med de som uttrycks av experter som samarbetar med bl a IAEA och UNSCEAR, samt att kartlägga hur eventuell diskrepans kan inverka på effektiviteten av åtgärder vid en olycka.

Tre brandmän, fyra officerare och åtta experter intervjuades. En mental modell av kunskap och attityder skapades baserad på experternas svar och jämfördes med en separat modell baserad på räddningspersonal och officerares svar. Experterna var samstämmiga om fakta kring joniserande strålning. Deras åsikter skiljdes mest åt vad gäller stokastiska effekter av små doser. En expert ansåg att även minimal exponering kan ha stokastiska effekter och bör undvikas om möjligt, medan en annan ansåg att små doser inte är oroande: ”there are people who live in the mountains and receive more cosmic radiation and interestingly are healthier than people who live in cities. In the Caucasus, for example, people living above 2000 m altitude have great longevity”.

Räddningspersonalens och officerarnas kunskapsmodell var i huvudsak samstämmig med experternas, men mindre detaljerad. En viktig skillnad var dock att räddningspersonalen uttryckte oro för att en person som exponerats för strålning själv kan bli en strålkälla. Författarna drog slutsatsen att denna uppfattning kan inverka negativt på räddningsarbetet, då rädsla för att själv bli bestrålad kan göra att räddningspersonalen undviker att genomföra relevanta insatser.

Slutligen konstaterar författarna att de enbart intervjuade räddningspersonal med särskild träning eller expertis i att hantera radionukleära händelser i denna studie. Det vore också intressant att studera räddningsarbetare utan särskild träning, vilka mycket väl kan kallas in initialt vid en större händelse.

KcRN:s kommentar:

Från COVID19-pandemin har vi lärt oss att även rika länder med väl utvecklade sjukvårdssystem kan sakna materiella och utbildningsmässiga förutsättningar för optimal hantering av hälsokatastrofer. Denna studie är mycket begränsad, men belyser ändå att räddningspersonal, trots lång erfarenhet och specifik utbildning i att hantera radionukleära händelser, kan ha viktiga missuppfattningar om hur strålning sprids, vilka negativt kan påverka deras förmåga att genomföra livräddande insatser. Sannolikt beror sådan okunskap och fördomar på att händelserna är mycket ovanliga. Liknande svagheter kan mycket väl finnas hos svenska brandmän och sjukvårdspersonal, och kan antas vara mer uttalade hos de som inte särskilt utbildats i hantering av radionukleära katastrofer. Vi har också i samband med tidigare strålövningar i Sverige bl a noterat svårigheter att skilja på innebörden bakom begreppen exponering och kontaminering.

Med hänsyn till det försämrade säkerhetsläget i vårt närområde vore det värdefullt att bland svensk räddningspersonal kartlägga kunskap om hantering av radionukleära katastrofer, samt inventera vilken materiel som är nödvändig att lagerhålla, för att möjliggöra ett optimalt livräddande omhändertagande.

Referens

Melo AR, Silva RMC, Palma-Oliveira JM and Martins DR, Ionising radiation risk perception through mental models: towards radiological emergency preparedness. J. Radiol. Prot. 40 (2020) 1179–1195 (17pp)

Strålinducerade hudskador – en översikt

Publicerad den av
Svara

År 2021 publicerade, inom ramen för Journal of Radiological Protection´s specialnummer om medicinska konsekvenser av strålning, Iddins och medförfattare en översiktsartikel över strålinduderade hudskador. Denna sammanställning ger en bred överblick av området – från historiska aspekter och klinisk presentation till pågående forskning inom ämnet samt utveckling av nya behandlingar. Vi har i denna sammanfattning försökt att lyfta några av de mest intressanta delarna av artikeln.

Hudskador efter exponering för röntgenstrålning noterades redan i slutet av 1800-talet. Förutom erytem, fuktig avfjällning samt sårbildningar noterades även uppkomst av skivepitelcancrar på huden hos pionjärer inom röntgenområdet (Clarence Madison Dally och Elizabeth Fleischman-Ascheim). En bit in på 1900-talet uppdagades i större format risken för utveckling av strålinducerad skivepitelcancer i huden (latenstid 10-30 år) hos tidigt verksamma radiologer.

Strålinducerade hudskador delas i artikeln upp i fyra olika grupper. Lokala strålskador/hudstrålskador är generellt sett inte ensamma livshotande men kan nedsätta livskvalitet med hud- och mjukdelsdeformering samt orsaka kroniska, svåra smärtor. Kutan (=hud) strålsjuka uppkommer om stora kroppsytor är involverade, vid djupare skador eller om patienten får ett mer utbrett hudengagemang efter exponering för akut helkroppsbestrålning. Kutan strålsjuka ses som ett delsymtom av akut strålsjuka och kan påverka chansen att överleva negativt; författarna noterar att kutan strålsjuka förekom hos 16 av de 28 Tjernobyloffren som sedermera avled. De andra två typerna av hudskador vilka man diskuterar är strålskador i samband med annat trauma samt skivepitelcancer i huden uppkommer på sikt.

Symtomatologin vid hudskador utgörs av rodnad, hårförlust, avfjällning av huden (torr eller fuktig), ödem, hyperpigmentering, kärlpåverkan, sårbildning, atrofi (förtunning av huden), fibros (bindvävsomvandling), telangiektasier (små kärlmissbildningar) och nekros (vävnadssönderfall). Vilka symtom som uppkommer, i vilken grad de uppkommer och vid vilken tidpunkt är beroende av den absorberade dosen. Högre absorberade huddoser (över 25 Gy) följs av utveckling av vävnadsnekros under veckor till månader efter exponering. Det är viktigt att komma ihåg att även underliggande vävnader såsom muskler och skelett kan drabbas beroende på absorberad dos. Strålskador till huden har ofta ett dynamiskt och långdraget förlopp med kliniskt lugna perioder som växlar med inflammationssymtom. Huden blir permanent mer känslig för skada och smärtan från dessa skador kan vara mycket mer uttalad än vad som förväntas jämfört med objektiva symtom. Allvarlighetsgraden av skadan beror förutom av dos även av den anatomiska lokalisationen (områden med tunn hud är mer känslig) samt strålenergi. Betastrålning penetrerar förvisso inte vävnaden djupt (generellt sett millimetrar i huden), men avlägger all sin energi ytligt vilket medför att huden kan erhålla höga doser och så kallade ”beta-burns” kan uppkomma.

Artikeln tar även upp diagnostiska aspekter av kutana skador med användning av upprepad fotodokumentation, högfrekvent ultraljud, termografi, samt lyfter aspekten vid vilka situationer biodosimetri bör övervägas. Författarna nämner även OCTA (optical coherence tomography angiography) som är en metod under utveckling med vilken förändringar i hudtjocklek och kärlpåverkan som ej kan ses av det mänskliga ögat kan visualiseras, för att tidigt kunna predicera framtida skador. Även etablerade metoder såsom datortomografi och magnetresonanstomografi kan vara av värde.

Vidare beskriver artikeln aktuella farmakologiska behandlingsmetoder samt dosimetriskt guidad kirurgi i kombination med mesenchymala stamceller som använts på ett fåtal individer. Artikeln lyfter även pågående forskning inom området (djurstudier) samt pågående utveckling och testning av lokalbehandling och farmakologiska läkemedel för indikationen. Författarna tar bland annat upp Silverlon® (ett såromläggningförband) som undersöks inom ramen för en klinisk prövning på indikation strålinducerad dermatit, och KeraStat® (en kräm) som är godkänd för strålinducerad dermatit och nu testas i en grismodell för lokala strålskador på huden. Lokal (på huden) administrering av produkten BP-C2 efter exponering för fraktionerad strålning kunde i en musmodell påvisa snabbare återhämtning och produkten kommer nu att utvärderas på gris som liknar mänsklig hud bättre. Vidare nämns även substanserna TP508 (lindrar hudskada via kärlmedierade effekter), Nor Leu 3-A (en angiotensinanalog som visat lovande resultat för att påskynda läkning vid svåra hudskador) samt Granexingel som nedreglerar det inflammatoriska svaret.

Vår kommentar: Detta är en mycket välskriven, givande och fullständig artikel om strålinducerade hudskador. Den tar upp området ur flera olika aspekter inklusive pågående forskning. Artikeln ger dock inte några ”hands-on-rekommendationer” avseende detaljer kring medicinsk handläggning, men utgör en bas för förståelse för uppkomst och klinisk presentation av skadan samt en översikt över möjliga behandlingar.

Länk till artikeln: https://iopscience.iop.org/article/10.1088/1361-6498/ac241a

Människor och pengar: en kostnadseffektivitetsanalys av konsekvenser och riktlinjer för evakuering vid en storskalig kärnkraftsolycka

Publicerad den av
Svara

Efter kärnkraftskatastrofen i Fukushima 2011, som var en följd av den stora jordbävningen och efterföljande flodvåg, evakuerades ca 160 000 personer. Av dessa dog ca 1% under de första 2 åren efter evakueringen av evakueringsrelaterade orsaker såsom depression, självmord och brist på medicinsk hjälp. Evakuerade personer förlorade dessutom mycket av sin livskvalitet och viktigt att komma ihåg, en evakuering kostar också pengar. Det finns stora svårigheter i att uppskatta konsekvenserna av en storskalig radionukleär händelse i relation till de skyddsåtgärder som vidtas vid en sådan händelse, men detta är avgörande i samband med kärnenergihantering. Yanovskiy med kollegor har i en artikel gjort en kostnadseffektivitetsanalys där man utvecklat en rekommendation för kvantitativt motiverade riktlinjer för evakuering med hänsyn till dess mänskliga och ekonomiska kostnader. Att koppla människoliv till pengar är psykologiskt svårt men också etiskt utmanande. Författarna skriver att kostnadseffektivitetsanalys inte går att undvika när man fattar beslut om folkhälsa och säkerhet.

 I artikeln gjordes en oberoende kvantitativ uppskattning av de mänskliga kostnaderna för evakuering där man tog hänsyn till 3 faktorer: (a) direkt förlust av liv, (b) förlust av livskvalitet, och (c) förlust av välstånd som leder till förlust av liv. Kopplingen av ekonomisk förlust med förlust av liv utfördes enligt mediankostnadseffektivitetströskeln på 50 000–100 000 USD per kvalitetsjusterat levnadsår, beskrivs senare.

Efter den första inledande delen beskriver man i andra avsnittet metoder och resultat avseende mänskliga kostnade för strålexponering. Strålningskontaminering minskar med tiden på grund av radioaktivt sönderfall. Vid en kärnkraftsolycka frisätts långlivade isotoper, men även många kortlivade isotoper frisätts, vilket gör att den initiala strålningsnivån minskar ganska snabbt det första året.  Migration av radionuklider från förorenade ytor pga regn och vind etc, är andra mekanismer som hjälper till att minska strålningshastigheten. Enligt UNSCEAR (UNSCEAR 2013, p209) är stråldosen som absorberas på 10 år endast dubbelt så hög som förstaårsdosen och livstidsdosen är ungefär lika med tre förstaårsdoser, ett faktum som är känt men inte alltid beaktas i strålskyddssammanhang. För att uppskatta värsta tänkbara hälsokonsekvenser av bestrålning användes i artikeln den linjära no-threshold-modellen (LNT). Enligt LNT brukar den ökade risken för dödsfall i cancer uppskattas till 5% per Sievert (Sv). I artikeln har man använt doser uppmätta i tjocktarmen, vilket är vanligt att mäta och rapportera. I Fukushima beordrade myndigheterna evakuering för alla områden med över 20 mSv/år (WNA 2018a), och Internationella atomenergiorganet (IAEA) rekommenderar evakuering om förstaårsstråldosen överstiger 100 mSv (IAEA 2015).

För att uppskatta kostnaden för permanent evakuering summerades följande komponenter: evakueringsrelaterade dödsfall, förlust av livskvalitetsår vid evakuering och den ekonomiska kostnaden översatt till livsförkortning via kostnadseffektivitetströskel (cost-effectiveness threshold;CET). CET används i stor utsträckning vid utformningen av sjukvårdspolicy; det antas att en kostnadseffektivitet lägre än CET kräver mer liv än den sparar. Yanovskiy et al har valt i sin analys av evakueringsriktlinjer att anta CET = 75 000 ± 25 000 US$/kvalitetsjusterat levnadsår (QALY).

För kostnadsnyttoanalys användes livskvalitetsjusterade levnadsår (quality adjusted life years, QALY) som är konstruerat så att ett återstående levnadsår multipliceras med livskvaliteten under levnadsåret. Livskvaliteten ligger mellan 0 och 1, där 1 motsvarar full hälsa och 0 motsvarar död. Författarna har bedömt förlusten av QALY, dvs den relativa livskvaliteten efter evakuering, genom att jämföra med ett fysiskt funktionshinder som orsakar liknande skada. Man noterade att de psykologiska effekterna av evakuering, tex självmord, verkar vara mycket större vid strålkatastorf än de är av fysiska handikapp. Jämförelsen med ett fysiskt handikapp är inte självklar men förlust av QALY är en mindre del av den totala mänskliga kostnade för evakuering.

Författarna eftersträvar riktlinjer där motivet för evakuering tar hänsyn till både mänskliga och ekonomiska kostnader. Nuvarande riktlinjer som publicerats av IAEA, hänvisar inte till någon kvantitativ uppskattning av de mänskliga kostnaderna vid evakuering utan är förmodligen endast baserade på att avvärja strålningsrisk.

Den aktuella studien visar att den totala förlusten av liv på grund av utrymning är högre än förlusten av liv på grund av bestrålning om den befolkningsgenomsnittliga förstaårsstråldosen är 500 mSv eller mindre. Författarna föreslår därför att man undviker evakuering om den beräknade förstaårsdosen är under 500 mSv, vilket är ungefär fem gånger högre än den åtgärdsnivå som för närvarande rekommenderas av IAEA (100 mSv per år).

Vår kommentar: Den stora olyckan i Fukushima har orsakat mänskliga förluster i samband med evakuering från drabbade områden. I Japan fanns tidigare (före olyckan i Fukushima) inte tillräcklig beredskapsplanering med evakueringsplaner för den typ av olyckor som inträffade i Fukushima, vilket annars troligen hade kunnat minska dödsfallen. Kunskapen om risker vid evakuering bör vägas in vid beslut om gränsvärden för/och genomförande av evakueringar vid kärntekniska olyckor.
I november 2020 publicerade WHO en integrerad guide som innehåller befintlig kunskap om psykiskt hälsa och strålskydd (tidigare refererad). Här beskrivs vikten av beredskapsplanering för mental hälsa och psykosocialt stöd och där ingår identifiering av potentiella negativa psykiska effekter av vissa skyddsåtgärder, såsom t.ex. evakuering.

Kostnader för rädsla och strålskydd: Washington County, Utah och Fukushima, Japan (en jämförelse av fallhistorier)

Publicerad den av
Svara

Vid radioaktiva föroreningar och olyckor är det viktigt att skydda allmänheten mot strålningsexponering men det är också viktigt att väga in de eventuella skador som kan uppstå vid genomförandet av de skyddsåtgärder som finns reglerade vid sådana händelser.

I en artikel av Bruce W. Church och Antone L. Brooks är syftet att just se på den totala effekten vid nukleära föroreningar och olyckor, då man följt rådande gränsregleringar och åtgärder. För detta ändamål jämförde man två olika händelser. Den första händelsen var att studera de åtgärder som vidtagits till följd av radioaktivt nedfall i Washington County, Utah, 1953 från atombombtestningen i Nevada. Från Utah användes publicerade rapporter, artiklar och historiska dokument där man gick igenom och rapporterade de skyddande åtgärderna. I det andra exemplet från Fukushima, Japan, undersöktes de åtgärder som genomfördes efter utsläpp av radioaktiva material i miljön från tre skadade reaktorer vid kärnkraftverket i samband med den stora tsunamin 2011. Här har man använt nyligen rapporterade uppgifter avseende doser. Utfallet/resultatet av enbart skydd samt skydd och evakuering jämfördes mellan Utah och Fukushima.

Efter båda händelserna genomfördes en omfattande strålningsmonitorering och karaktärisering, varför den årliga effektiva stråldosen och riskerna för befolkningen kan direkt jämföras.  Det var därför möjligt att noggrant regenerera exponeringshastigheter, totala exponeringar och totala årliga effektiva doser.

Riktlinjerna för strålningsexponering i Nevada Test Site (NTS) i början av 1950-talet var 3,9 R/serie, vilket motsvarar cirka 39 mSv/år. Referensguiderna för strålningsexponering som användes i Fukushima sattes till 1–20 mSv/år. Författarna valde att inte inkludera internt deponerade radioaktiva ämnen i dosberäkningarna eftersom de är beroende av många modeller och antaganden. Endast de uppmätta och dokumenterade doserna från extern strålning beaktades i detta manuskript.

Stråldosen från nedfallet i Utah var 2-3 gånger större än i Japan men de reglerade åtgärderna skilde sig mycket. Med undantag för att be befolkningen i St. George, Utah, att ta skydd på plats samt några mindre saneringar av bilar, vidtogs inga andra åtgärder. Man såg inte heller någon påverkan på folkhälsan eller ekonomin. Åtgärderna i Fukushima resulterade i stor negativ påverkan som utlöstes genom den rädsla som genererades och av evakueringen. Detta hade, enligt författarna, negativa konsekvenser för människors hälsa och välbefinnande och en allvarlig påverkan på ekonomin i Fukushimaregionen, men också i hela Japan.

Utsläppet av radioaktivt material i Fukushima orsakades av en enorm jordbävning (9,0 på Richterskalan), som producerade en tsunami vilken tog uppskattningsvis 19 400 liv (japanska brand- och katastrofförvaltningsmyndigheten, 1 mars 2016). Tsunamin skadade också kärnkraftverket i Fukushima som släppte ut radioaktivt material, vilket resulterade i att allmänheten exponerades. Utsläppet i Fukushima skedde under ett antal dagar vilket gjorde beslutet om lokal evakuering mer genomförbart. Att ändra storleken på evakueringszonen med tiden skapade viss förvirring och gjorde att allmänhetens förtroende för regeringens åtgärder minskade. I det här fallet ledde regleringarna till massiva åtgärder som evakuering, utlokalisering på lång tid, ersättning för hälso-och sjukvård och omfattande miljösanering.  Eftersom händelserna i Fukushima var en serie av tragedier (jordbävning, tsunami och kärnkraftsolycka) så kan jämförelsen om besluten som endast avser kärnkraftsolyckan tendera att överskatta konsekvenserna när det gäller besluten i Fukushima. Allt detta och osäkerheten kring framtida utsläpp och okänd situation vad gäller miljön, spelade roll vid beslutsfattning. Dessa förhållanden genererade endast ett fåtal diskussioner i den vetenskapliga litteraturen jämfört med den överväldigande diskussionen om behovet av åtgärder för att minska stråldosen. Författarna hävdar att oron över det frigjorda radioaktiva materialet, som inte var väl karaktäriserat under de tidiga timmarna men ganska väl karaktäriserat inom några dagar, drev tidiga och kanske onödiga beslut.

Den viktigaste delen av detta manuskript är att jämföra effekterna på hälsan och säkerheten som orsakats av regleringsåtgärder i de två historiska händelserna.

Författarna påtalar också att även om det inte är avsikten med detta dokument att granska de omfattande rekommendationerna och observationerna av lärdomar, finns det en uppenbar lärdom som måste nämnas. Man citerar ICRP Task Group 84; ”Denna olycka bekräftade på nytt att psykologiska konsekvenser är en stor följd av strålningsolyckor. Och de ignoreras i princip i strålskyddsrekommendationer och standarder”.

Man kan inte mäta effekten av moderna regleringsmetoder i Utah, men livet fortgår oförändrat trots nedfallet. Rädslan har begränsats till att ha endast liten, om än någon påverkan på hälsan. Med tiden har rädslan för strålning ökat relaterat till möten i samhället och en mängd publikationer om faran man utsatts för. Trots att andra böcker har publicerats, som utvärderar och motbevisar var och en av dessa myter så har rädslan inte minskat, hävdar författarna. De anger att publikationer och politiska åtgärder har resulterat i lagar som gör det möjligt för människor som levde i södra Utah (1951–1958 och sommaren 1962) att få betalt en fast summa på $50 000,00 om de utvecklar ”specificerade kompenserbara cancerformer”, enligt en definition av cancer orsakad av akut exponering som används i Japan.

Kompensationsprogram har initierats som inkluderar kärnkraftsarbetare, atomveteraner och andra utsatta grupper. Hittills har dessa program betalat ut 2,307 miljarder dollar till människor som utvecklar cancer efter låga doser av strålning, med låg dosrat och med få eller inga bevis för att cancerincidenten har ökat i dessa populationer. Effekterna av rädsla är inte noll i södra Utah, men jämfört med Fukushima, där rädslan späddes på och fick näring, är det som en droppe i havet, hävdar författarna.

Vår kommentar:

Författarna till denna artikel har ett enda mål; ”att vi ska lära oss att tillämpa den information som vi har fått för att förhindra att tragedier genereras av rädsla för låga doser av strålning från att inträffa om och om igen”.
I litteraturen återkommer man ofta till att de psykologiska konsekvenserna efter strålningsolyckor i stor utsträckning orsakar människors försämrade hälsa.

Liksom en av referenserna som nämns i artikeln (Waltar et al. 2016) beskriver är rädsla och de biologiska konsekvenserna samt de reglerande åtgärder som utlöses av denna rädsla för låga doser av strålning, fortfarande den största biologiska skadan som orsakas av strålningsexponeringar med låg dos och doshastighet. En optimering bör bidra till att skyddsåtgärderna leder till mer nytta än skada. Det är således viktigt att organisationer/myndigheter som ger rekommendationer om strålskyddsriktlinjer tar lärdom av den betydande erfarenhet som finns efter händelserna i Fukushima och att implementera den i kommande riktlinjer. Artikeln av Church och Brooks är således en viktig input till den översyn av grundläggande rekommendationer ICRP just inlett, och vi uppmanar våra läsare att följa den översynen på icrp.org och lämna kommentarer på kommande rekommendationsutkast.

Vi har lagt till en ny kategori av inlägg!

Publicerad den av
Svara

Inlägget 2021-06-29 om hur förberedda akutmottagningarna är på att ta emot strålexponerade patienter är skrivet som direkt reaktion på en förfrågan från en av våra följare.

Vi har nu infört en ny kategori av inlägg, Svar på Frågor från läsekretsen, och markerat det aktuella inlägget som ett exempel på den nya kategorin. 

Vi vill uppmärksamma våra följare på att (1) Det går att söka inlägg i en viss kategori, t ex denna, och (2) Vi mottar naturligtvis gärna fler förfrågningar och uppslag på ämnen som vi bör behandla!

Hur förberedda är våra akutmottagningar på att ta emot patienter som exponerats för joniserande strålning?

Publicerad den av
2

 

Vilka läkemedel bör finnas till hands på akutmottagningen för ett korrekt omhändertagande vid händelse av patient som utsatts för joniserande strålning?

Det finns tyvärr ingen nationell rekommendation gällande läkemedel för dessa situationer. Regeringen har, enligt Strålsäkerhetsmyndighetens förslag, beslutat om nya beredskapszoner för verksamheter med joniserande strålning. Dessa ska vara implementerade i svensk beredskapsplanering senaste den 1 juli 2022. Länsstyrelserna i kärnkraftslänen har pågående projekt som bl.a. innefattar jodtabletter och planeringen för beredskap. Ansvaret för beredskapslagring av jodtabletter är just nu under omprövning.  

När det gäller antidot som kan användas mot specifika radionuklider, så finns inte så många. Det finns ingen enighet om empiriska behandlingar för personer som är förorenade internt med andra radionuklider än radiojod. Kaliumjodid blockerar sköldkörteln mot inbindning av I131. Det framtida ansvaret för beredskapslagring av jodtabletter är ännu inte fastställt. Andra läkemedel som syftar till att minska absorptionen av radionukliden samt att underlätta utsöndringen vid intern kontaminering är chelatbildande substanser som binder radioaktiva nuklider till lösliga komplex. Dessa kan sedan utsöndras via urin/faeces, ex på sådana är Zn-DTPA resp Ca-DTPA vid kontaminering av bl.a plutonium239, Californium252, Americium251. Prussian Blue (=Thallii-Heyl, radiogardase-Cs, Berlinerblått) kan användas vid kontaminering med Cesium137, 134 och Thallium201. Frågan är om någon antidot behöver finnas på plats? Visserligen vill man starta behandling med antidot så snart som möjligt (chelaterare helst inom 24h) men patienter med detta behov är oerhört ovanliga och i de allra flesta fall, då det inte från början är klart att det handlar om strålning och vilken typ av strålning, är det mindre troligt att man hinner starta behandling så snabbt. 

Vi inom KcRN medverkade för drygt 10 år sedan i ett WHO-REMPAN-projekt som handlade om förhandslagring/stockpiling av läkemedel inför en RN-händelse och som mynnade ut i en WHO-publikation. Här finns lite mer bakgrund och exempel på tidigare olyckor där ovan nämnda medel kommit i bruk. Inom WHO-REMPAN pågår en aktuell diskussion om en uppdatering av denna skrift, och därmed av nationell och internationell förhandslagring, men pandemin har fördröjt en sådan process.  

Idag finns i Sverige ett litet lager på Apoteket C.W. Scheele, i Stockholm, med ovan nämnda antidoter. Alla sjukhus kan beställa från C.W. Scheele (öppet hela dygnet) för akuta situationer. Vill man beställa för eget beredskapslager så går det inte att göra via CWS, utan då krävs en beredskapslicens.

I första hand är det viktigast att förstå att det handlar om strålning, vilket kan vara svårt om det inte är känt vad som hänt från början!
Är det en exponering eller kontaminering (extern el intern)?
Är det känt vilken typ av strålning det handlar om, vilken radionukleid, när skedde exponeringen, avstånd till strålkällan osv?  
Livshotande/allvarliga medicinska och kirurgiska tillstånd handläggs först och får inte försenas av dekontaminering. Viktigt att poängtera är att enbart exponerad (ej kontaminerad) patient inte utgör någon risk för personalen.   

Man behöver inga speciella läkemedel på akuten utöver det som redan används vid livshotande/allvarliga medicinska och kirurgiska tillstånd. Däremot viktigt att veta var dessa speciella läkemedel finns om det blir aktuellt, se ovan.  

För att så bra som möjligt göra en uppskattning om vilken stråldos det kan handla om:
notera tid till kräkning, hur snabbt minskar lymfocytantalet. Trombocyter och neutrofiler sjunker senare. Prover tas med 4-8h mellanrum första dygnet (länk till EBMT pocket guide). Fråga också om sjukhusfysikern kan göra en teoretisk dosberäkning utifrån det aktuella scenariot.  Det som då kan bli aktuellt är de läkemedel som man är van att använda på hematologen, såsom G-CSF samt all övrig understödjande behandling vid neutropeni. Ev aktuellt med EPO och TPO (nyligen godkändes romiplostim/Nplate av FDA att användas vid RN-händelse). Man har bedömt att lagring av dessa tillväxtfaktorer knappast är nödvändig då de används ganska frekvent i reguljär sjukvård.

Vid denna typ av ovanlig RN-händelse torde det vara naturligt att kontakta KcRN el RN-Meg för avstämning. 

 

 

 

Återhämtning av trombocyter – FDA godkänner romiplostim att kunna användas vid RN-händelser

Publicerad den av
1

Redan 2008 godkände FDA i USA romiplostim (N-plate®) för behandling av patienter med kraftigt minskat trombocytantal i blodet pga immunologiska mekanismer (s k immunologisk trombocytopen purpura, ITP) och där sedvanlig behandling (med t ex steroider) inte givit tillräckligt resultat. Läkemedlet, som via stimulering av TPO-receptorn ökar produktionen av trombocyter från benmärgen, har sedan dess används i reguljär klinisk praxis, även i Sverige, om än på relativt få patienter. Den 28 januari 2021 utvidgade nu FDA indikationen för romiplostim att gälla även patienter med hematopoietiskt syndrom vid akut strålsjuksjuka (ARS), för att ”öka överlevnaden för vuxna och pediatriska patienter vilka akut exponerats för myelosuppressiva doser av strålning”. 

Vår kommentar:
Godkännandet öppnar formell möjlighet att använda ett relativt oprövat, men väl tolerabelt läkemedel för selekterade patienter även i en ARS-situation. Den kliniska effekten av det nu godkända läkemedlet vid en sådan händelse är dock svår att förutse. Bakgrunden är att det är vanskligt, eller i praktiken omöjligt, att utföra kliniska studier av hur olika läkemedel påverkar människor som exponerats för höga doser joniserande strålning. FDA har därför under senare år godkänt flera läkemedel för användning vid ARS-liknande situationer utifrån data från djurexperiment eller in vitro-försök, dvs utan direkta humandata, s k ”FDA Animal Rule Approval”. Det aktuella godkännandet av romiplastim är ett exempel på detta, liksom tidigare godkännanden av G-CSF (filgrastim och PEG-filgrastim) och GM-CSF (sargramostim) vid ARS.  

En användbar ny ”app” från REAC/TS

Publicerad den av
Svara

The Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/TS) i Oakridge, Tennessee utgör ett expertorgan under U.S. Department of Energy/National Nuclear Security Administration (DOE/NNSA) och är kopplat till Oak Ridge Institute for Science and Education (ORISE).  Sedan 1976 har REAC/TS tillhandahållit medicinska råd och olika former av stöd, både nationellt och internationellt, i anslutning till akuta strålningshändelser. I den rollen jobbar man bl a löpande med medicinska rapporter och erbjuder även olika utbildningsprogram på plats. Vi inom KcRN och i den vidare svenska RN-medicinska beredskapsgruppen har genom åren medverkat i olika samarbetsprojekt med REAC/TS och har också kunnat dra nytta av deras undervisningsaktiviteter i Oakridge ett flertal gånger.  

I tillägg till sina tidigare RN-medicinska informationsresurser har REAC/TS nu lanserat en egen ”app”, tillgänglig för nedladdning via AppStore och GooglePlay: ”the REAC/TS RadMed App”.  Den erbjuder smidig tillgång till ett flertal av REAC/TS olika publikationer (såsom en nästan aktuell uppdatering av deras ”Medical aspects of radiation incidents”), en del utbildningsmaterial i text och video, ett kalendarium med stundande aktiviteter (än så länge med sparsamt innehåll) samt ramverket till en nyhetsdel. Via appens referensdel ges möjlighet att via generösa länkar ladda ner en rad matnyttiga publikationer med RN-medicinsk information, främst från andra amerikanska siter (t ex CDC och DHS).   

Vår kommentar:
Den aktuella appen utgör ett bra komplement till andra liknande resurser på nätet, t ex den mer omfattande och kliniskt kanske mer användbara ”REMM” (Radiation Emergency Medical Management) från US Department of Health and Human services (https://www.remm.nlm.gov/). REAC/TS nya app är inte fri från buggar och andra brister, men den bidrar ändå till den kunskapsbank som RN-medicinskt intresserade läkare och annan personal efterfrågar i anslutning till akuta RN-händelser. 

Nanopartiklar kan göra strålbehandling effektivare

Publicerad den av
Svara

Man har länge arbetat med olika metoder att göra tumörvävnad extra strålkänslig, t ex med att söka påverka syrsättningen, för att med strålbehandling kunna döda tumörceller utan att otillbörligt skada närliggande organ. Freeman (2020) redovisar från den senaste ESTRO-kongressen om intressanta framsteg med användning av radiosensibiliserande nanopartiklar.

I en fransk fas-1-studie på 15 patienter med metastaser i hjärnan användes gadoliniumbaserade AGuIX-partiklar. Dessa runt 4 nm stora partiklar är synliga i magnetkamera så man kan kontrollera att de når målvävnaden. Efter injektion kunde man se att AGuIX-partiklarna inom två timmar hade ansamlats i metastaserna, oberoende ac vilken sorts primär tunör patienten hade haft, och utan att några av partiklarna hamnade i frisk hjärnvävnad. Patienterna fick därefter en ekvivalent dos på 30 Gy, i 10 fraktioner, till hjärnan. Hos 12 av patienterna minskade tumörvolymen genom behandlingen. Ett par fallstudier med goda resultat redovisades också. En fas—2-studie med ca 100 patienter har nu inletts.

I en annan fransk fas-1-studie med 19 patienter med skivepitelcancer användes hafniumoxidbaserade NBTXR3-partiklar för att öka effekten av intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT). Partiklarna avger elektroner när de bestrålas och ökar därmed den lokala stråldosen i cellen med 9 gånger jämfört med celler utan dessa nanopartiklar. Efter injektion av NBTXR3 gavs patienterna 35 fraktioner om 2 Gy vardera. Hos 9 patienter visade den behandlade tumören ”komplett respons”. Man är nu på väg att inleda en fas-3-studie.

Vår kommentar: Studierna utgör exempel på användning av nya typer av ”radiosensitizers” för göra cancerceller selektivt mer strålkänsliga än normalvävnad. Andra medel inom denna grupp siktar bl a på att parallellt med strålningen interagera mot nyckelproteiner som ger tumörcellerna speciella överlevnadsfördelar. I våra sammanhang, då skydd mot oavsiktlig bestrålning efterfrågas, är det kanske mer intressant med radioprotektiva ämnen, som istället minskar strålningens effekter. Studier av ovan redovisat slag är ändå tänkvärda, då de visar vilken potential det finns för att ändra cellers respons på strålning, och för att de kan belysa vidare mekanismer för strålskador.

Medicinska perspektiv kring radionukleära händelser – en strålningsmedicinsk lägesrapport från KcRN

Publicerad den av
Svara

Vi har nöjet att här presentera en strålningsmedicinsk rapport, skapad på initiativ av Strålsäkerhetsmyndigheten och framtagen av exporter knutna till Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer samt till universitetet i Manchester.

Rapporten är tillgänglig för kostnadsfri nedladdning här: Strålningsmed rapport KcRN dec2020

Avsikten med rapporten, som har skrivits på initiativ av och med ekonomiskt stöd från Strålsäkerhetsmyndigheten, är att beskriva det aktuella  internationella kunskapsläget inom området medicinska konsekvenser av radionukleära händelser. Utifrån medicinska implikationer vill författarna ge en bild både av aktuella strålningshändelser och av nya rön kring tidigare inträffade händelser. Rapporten vill också belysa intressanta trender inom medicinsk forskning/utveckling när det gäller handläggning och uppföljning av strålexponerade individer samt uppmärksamma nya fynd i den stora flora av publikationer som handlar om långtidsrisker, s k stokastiska hälsoeffekter, relaterade till exponering för lägre doser joniserande strålning. Rapporten lämnar också rekommendationer kring fortsatt uppföljning och beredskap inom området. Dessa rekommendationer utgår sålunda från författarna och representerar inte nödvändigtvis  några ståndpunkter från Strålsäkerhetsmyndigheten eller övriga berörda myndigheter (KcRN:s huvudmän: Socialstyrelsen, Karolinska Institutet).

Rapportens primära målgrupp är främst läkare, fysiker och andra experter involverade i beredskapsplanering och som väntas bli inblandade i hantering av händelser som innefattar joniserande strålning. Författarnas förhoppning är dock att även bredare grupper inom t ex media och allmänhet kan finna rapporten läsvärd.

Ladda ner rapporten här!

Om rapportens innehåll:
Rapporten inleds med ett antal rekommendationer kring fortsatt uppföljning och beredskap. Författarna framhåller bland annat att den medicinska utbildningen behöver förbättras, att forskning kring ”molekylära signaturer” är väsentlig (och att Socialstyrelsen och Strålsäkerhetsmyndigheten har viktiga roller både som forskningsfinansiärer och som influerare som kan påverka andra finansiärer), att myndigheterna behöver förbereda sig inför Internationella Strålskyddskommissionens nästa omgång grundläggande  rekommendationer som väntas år 2028, att informationsmaterial bör tas fram inför kommande strålningshändelser, samt att den medicinska strålningsberedskapen behöver stärkas.

Bland mer långsiktiga medicinska konsekvenser av strålexponering har expertgruppen bakom rapporten valt att särskilt lyfta fram tre områden: cancer i sköldkörteln (tyreoidea), gråstarr (katarakt) samt psykiatriska, icke-somatiska hälsoeffekter.

I en översikt över kunskapsläget fokuserar rapporten i fråga om tidiga, deterministiska skador på akut strålsjuka, därefter behandlas det på senare tid mycket uppmärksammade problemet med kararakt (gtumling av ögats lins) efter bestrålning, samt vissa aspekter av intern kontaminering (intag av radioaktuva ämnen).  Ett längre avsnitt avfattat på engelska behandlar sena, stokastiska skador och de olika studier som belyser risken (sannolikheten) för sådana skador och dess relation till stråldosen. Översikten avslutas med ett avsnitt om psykiatriska, icke-somatiska effekter av strålning.

Rapporten tar också upp frågan om strålningsinducerade hjärt-kärlsjukdomar. Det finns där indikationer på att även lågdosstrålning kan öka risken, men olika studier är motsägelsefulla. Därutöver ägnas uppmärksamhet åt nyupptäckta ”molekylära signaturer” hos strålexponerade personer, något som kan göra det möjligt att i framtiden identifiera strålinducerad cancer på individbasis.

Rapporten redovisar även nyheter kring medicinsk handläggning av akuta, s k deterministiska strålskador där nya internationella riktlinjer är under utarbetande. Den redovisar också översiktligt det internationella samarbetet i övrigt rörande strålningsmedicin och medicinsk beredskap.

Översikten följs av en återblick på några radionukleåra händelser med medicinska implikationer, kompletterad med uppgifter om nyligen inträffade sådana händelser.  Internationella samarbeten kring medicinsk handläggning av strålskadade personer belyses i ett avslutande avsnitt.

Den expertgrupp som sammanställt rapporten består av:
Christel Hedman, överläkare, med.dr. KI
Marita Lagergren Lindberg, överläkare, med.dr. KI
Karin Lindberg, specialistläkare Karolinska Univsjh, med.dr. KI
Leif Stenke, överläkare Karolinska Univsjh, professor i hematologi, KI (sammankallande)
Jack Valentin, docent Stockholms Universitet, anknuten till KI
Richard Wakeford, Professor in Epidemiology, University of Manchester, UK

Klicka här för att ladda ner KcRN:s rapport!! 

Kommentarer: Vi brukar ju avsluta våra notiser om nya rapporter med en egen kommentar. Den här gången har vi ingen kommentar eftersom notisen behandlar en rapport från oss själva – men vi mottar gärna kommentarer från er läsare! Använd kommentarfältet nedan!