Tarmbakteriers betydelse för symtombild vid akut strålsjuka

Ett växande medicinskt forskningsfält rör kunskapen om mikrobiota, dvs den samling av mikroorganismer – såsom bakterier, svampar och virus – som lever naturligt i mag- och tarmkanalen. Dess sammansättning kan variera kraftigt mellan olika individer och har rapporterats vara kopplad till en rad olika sjukdomstillstånd, och deras allvarlighetsgrad. I vilken utsträckning kan mikrobiota påverka en individs känslighet för höga doser joniserande strålning? Den frågeställningen belyses indirekt i en intressant aktuell Science-artikel av Guo och medarbetare från Chapel Hill, USA: Multi-omics analyses of radiation survivors identify radioprotective microbes and metabolites (https://science.sciencemag.org/content/370/6516/eaay9097/tab-pdf). Gruppen exponerade möss för höga stråldoser (ca 9 Gy helkroppsdos) och fann att den minoritet av djuren som överlevde utvecklade en distinkt tarmflora. Den floran kunde i sin tur skydda andra djur mot strålningsinducerade skador i såväl benmärg som tarmslemhinna. Samma typ av bakterier kunde också återfinnas hos leukemipatienter som behandlats med radioterapi, och som där tycktes vara associerad med mildare tarmsymtom. I feces (avföringen) hos de överlevande mössen fann man en ökad koncentration av propionat- och tryptofan-metaboliter, ämnen som när de överfördes till andra möss hade en ”radioprotektiv” effekt vad gäller benmärg/blod och mag-tarm symtom, samt reducerade pro-inflammatoriska processer.

Vår kommentar: Jakten på nya strålskyddande substanser går vidare. Kanske kan ”rätt” typ av mikrobiota, genom att producera ”rätt” typ av biologiska metaboliter, utgöra ett naturligt tilltalande och effektivt tillskott i den jakten. Fortsatt forskning är motiverad!  

Radiojodbehandling vid tyreotoxikos ger ingen ökad risk för cancer

I en nyligen publicerad artikel av Gronich et al från Israel (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31880205/) har man studerat om radiojobehandling vid tyreotoxikos ger ökad risk för cancer.

Det är sedan tidigare känt att exponering för radioaktivitet kan ge ökad risk för cancer, vilket Tjernobyl-olyckan och atombomberna i Hiroshima och Nagasaki är de mest kända exemplen på. Däremot har tidigare studier visat varierande resultat när det gäller cancerrisk vid behandling av tyreotoxikos. Tyreotoxikos innefattar diagnoserna Graves sjukdom, toxisk knölstruma och toxiskt adenom och behandlingsalternativen är radiojod, kirurgi eller läkemedel i form av tyreostatika, som dämpar hormonproduktionen.

I den aktuella israeliska, populationsbaserade studien inkluderades totalt 16 637 patienter som fått diagnosen tyreotoxikos under åren 2002-2015. Patienter med tidigare cancersjukdom exkluderades. Syftet med studien var att jämföra cancerincidensen mellan patienter som fått radiojobehandling och patienter som enbart fått tyreostatika.

Den genomsnittliga uppföljningstiden var 7,3 år (1-15 år). Av dessa patienter hade 2829 patienter fått radiojodbehandling och av dessa hade 1808 också behandlats med tyreostatika innan de fick radiojod. Totalt hade 13 808 fått enbart tyreostatika. Medelåldern var 51,9 år och 74% var kvinnor.

Totalt fick 825 patienter en cancerdiagnos under uppföljningstiden, vilket ger en incidens på 6,7 fall / 1000 personår. Detta är i nivå med den generella europeiska cancerincidensen. Ingen signifikant association kunde ses mellan radiojobehandling och total cancerincidens (HR=0,99, CI 0,83-1,19). Därtill studerades om radiojobehandling gav ökad risk för någon specifik cancersjukdom. Inte heller här kunde någon ökad risk ses. Endast Non-Hodgkins lymfom visade en ökad risk medan denna risk eliminerades efter mulivariat analys. Data analyserades också vad gäller uppföljningstid. En liten ökad cancerrisk kunde ses under den kortaste uppföljning tiden på 4,2 år (HR=2,11, CI 1,59-2,80) men ingen ökad cancerrisk sågs under de längre uppföljningstiderna på 4,2 -8,9 respektive >8,9 år.

Vår bedömning: I denna kohortstudie påvisades ingen ökning av cancer hos patienter med tyreotoxikos som behandlats med radiojod, jämfört med patienter som fått tyreostatika. Detta är i stort sett i linje med andra studier, t ex den klassiska svenska studien (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1875414/) där man endast såg en svag indikation på ökad risk för magcancer. En felkälla som kan påverka resultaten är att läkare kan ordinera olika behandlingar till olika patientgrupper, vilket är svårt att påvisa i en kohortstudie. Därtill kan olika uppföljningsrutiner hos patienter som fått radiojobehandling (färre uppföljningstillfällen) jämfört med patienter som får tyreostatika påverka möjligheten att upptäcka cancer. För att minska risken för dessa felkällor är prospektiva studier att föredra, men den långa uppföljningstiden gör det svårt att genomföra sådana studier.

Bedömning av intrauterin exponering för joniserande strålning – en kohortstudie från Belarus

Tjernobyl-olyckan 1986 resulterade i ett stort utsläpp av radionuklider, främst 131I samt 134Cs och 137Cs. Det är sedan tidigare känt att risken för tyreoideacancer och andra tyreoideasjukdomar ökade för de barn och tonåringar som bodde i de mest kontaminerade områdena under olyckan, men däremot är det inte klarlagt hur de barn som fortfarande var foster under denna period påverkades av nedfallet. Den kunskap om intrauterin exponering som finns sedan tidigare baseras på studier från atombomberna i Hiroshima och Nagasaki och från personer utsatta för röntgenundersökningar av mamman under fosterstadiet. Resultaten från dessa studier har visat ökad risk framför allt för leukemier, medan risken för tyreoideacancer inte är studerad.

Utvecklingen av sköldkörteln startar tidigt under fosterstadiet, och från vecka 10-12 är den aktiv. Under sen graviditet kan jodkoncentrationerna vara flera gånger högre än hos mamman, vilket skulle kunna ge upphov till tyreoideasjukdomar även hos barn som var foster under Tjernobyl-olyckan.

Sedan tidigare har forskare i Ukraina samlat in en kohort med ca 2600 barn-mödrapar, där mamman var gravid under och kort efter Tjernobyl-olyckan. Denna studie pågår och barnen uppvisar en ökad risk för knölar i tyreoidea men ingen statistiskt ökad risk för tyreoideacancer. För att komplettera den ukrainska kohorten och öka kunskapen om intrauterin exponering har Belarus startat ett motsvarande projekt. Denna kohort är under uppbyggnad och de första resultaten publicerades i den aktuella studien av Yauseyenka et al 2020 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31770737/).

I den pågående kohortstudien i Belarus insamlas data vad gäller barnens strålexponering intrauterint genom att mödrar som var gravida under och kort efter Tjernobyl-olyckan intervjuas extensivt vad gäller exponering både under graviditet och upp till att barnet är 5 år gammalt. Mödrarna tillfrågas om konsumtion av mjölkprodukter och grönsaker under graviditet och amning, var de bodde och hur huset de bodde i var konstruerat och barnets intag av mjölkprodukter upp till 5 års ålder. Insamlat data används för att uppskatta både för intern och extern exponering av radionuklider. Parallellt har man startat tyreoideascreening hos dessa barn, som nu är vuxna. För att bedöma cancerrisken för barnen används data från cancerregistret i Belarus.

Resultat:  I kohorten från Belarus har 2965 barn-mödrapar tackat ja till deltagande. 70% av mödrarna bodde i de mest kontaminerade områdena i Belaus och 90% av mödrarna hade ammat sina barn. Den uppskattade medeldosen dessa barn erhöll var 137 mGy, varav den prenatala dosen bedömdes till 123mGy. Moderns intag av 131I bidrog till merparten av dosen. Den prenatala dosen kan jämföras med medeldosen i den ukrainska kohorten som var 73 mGy. En lägre dos i den ukrainska kohorten är att förvänta, då nedfallet var större i Belaus. Den första screeningomgången av barnen pågår och 867 har undersökts. Inga resultat från screeningen presenteras.  

Vår bedömning: Denna studie visar att det är möjligt att i efterhand estimera intrauterina stråldoser, vilket kan ge ökad kunskap om risken med strålexponering för denna kohort. Den största frågetecknet är hur väl mammorna kan redovisa för hur stort deras och barnens intag av mjölk och grönsaker var. Både den ukrainska och belarusiska studien kan komma att belysa risken för strålexponering under fosterstatidet, vilket i nuläget är relativt outforskat.

Nytt hjälpmedel för att tidigt bedöma blod- och benmärgspåverkan vid akut strålsjuka

Individer som exponeras för höga stråldoser kan utveckla akut strålsjuka (eng: acute radiation syndrome; ARS), ett medicinskt tillstånd som kan vara livshotande, initialt främst pga skador på blod och benmärg. Den kliniska utvecklingen av ARS sker dock oftast relativt långsamt, med den djupaste påverkan synlig först efter enstaka eller t o m flertal veckor. Det är därför medicinskt angeläget att finna tidiga biologiska markörer som redan inom timmar eller enstaka dagar kan förutsäga ett senare, mer allvarligt sjukdomsförlopp. På så sätt kan viktig, adekvat medicinsk behandling insättas redan i ett tidigt skede, för att därmed förbättra patienternas prognos.

Ett flertal hjälpmedel finns idag tillgängliga för att tidigt efter strålexposition kunna förutsäga graden av och tidsförlopp kring hematologisk toxicitet, dvs skada på blod och benmärg. Så har t ex KcRN medverkat i EBMTs publicering av  en medicinsk ”pocket guide” kring handläggning av ARS och som innefattar just de initiala faserna av påverkan på antalet vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar (trombocyter) – se https://www.ebmt.org/sites/default/files/2018-03/EBMT%20Nuclear%20Accident%20Committee%20Pocket%20Guide%202017.pdf.  Graderingen av strålningsmedicinsk skada utgår ofta från den indelning som gjordes av prof Fliedner och andra tyska läkare kring millenniumskiftet inom det s k Metrepol-projektet.

En yngre generation tyska strålskyddsläkare har nyligen vidareutvecklat konceptet. I en aktuell publikation i Health Physics https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2020/07000/A_New_Smartphone_Application_to_Predict.9.aspx beskriver de en ny smartphone app – H-module. Författarna har i olika table-top-övningar noterat att Metrepol-konceptet är svårhanterligt i praktisk tillämpning, med omfattande och komplicerade graderingsformulär att fylla i vid ett flertal tidpunkter. I den nya appen har man fokuserat på endast inmatning av blodvärden (granulocyter, lymfocyter och trombocyter) under de tre första dygnen efter strålexposition. Man visar att denna information med hög träffsäkerhet kan prediktera senare hematologisk toxicitet, som kliniskt involverar främst infektioner och blödningar. Man jämför också den nya appen med andra liknande, men mer omfattande web-baserade hjälpmedel där blodvärdena används för att generera uppskattade stråldoser, såsom BAT, WinFRAT (länk för båda: https://www.usuhs.edu/afrri/biodosimetrytools) och HEMODOSE (länk https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4482456/).

Vår kommentar: I samband med klinisk handläggning av strålskadade individer vid RN-händelser kan den aktuella appen utgöra ett bra komplement till redan existerande web-hjälpmedel, bland vilka vi även vill framhålla den utmärkta amerikanska siten: www.remm.nlm.gov (ett stort antal programvaror refereras där under rubriken ”Bibliography”). Fortsatt uppföljning av denna typ av elektroniska program planeras ske via aviserade internationella konferenser senare i år – i dessa coronatider kanske huvudsakligen via webben!

Strålinducerad katarakt (gråstarr) I – översikt nya epidemiologiska data

Linsen är ett av kroppens mest strålkänsliga organ och man uppmärksammade redan på 1800-talet att joniserade strålning kunde orsaka katarakt (linsgrumling, gråstarr). Under 1900-talet följde studier på överlevande efter atombomberna i Japan och olyckan i Tjernobyl varvid man noterade en riskökning för katarakt. Framför allt subtyperna posterior subkapsulär katarakt (PSC) och kortikal katarakt har associerats med joniserande strålning. ICRP ändrade år 2012 sin rekommenderade gräns för yrkesrelaterad exponering från 150 mSv/år till 100 mSv/5 år (inget år får överstiga 50 mSv), vilket syftar till att undvika synnedsättande katarakt. Under de senaste åren har strålinducerad katarakt uppmärksammats i flera epidemiologiska studier där man analyserat katarakt i relation till kronisk lågdosexponering för joniserande strålning. Flera översiktsartiklar har uppmärksammat ämnet och de bakomliggande biologiska mekanismerna har diskuterats.

Vi kommer i tre inlägg att summera resultaten från nyligen publicerade studier. I detta första inlägg är fokus på epidemiologiska data; i ett andra kommer vi att titta på rapporter på yrkesrelaterad exposition och ett tredje inlägg ge en översikt över patogenes/biologiska mekanismer.

Azizova m fl har i en serie artiklar analyserat en kohort av arbetare från Mayak – Rysslands första kärntekniska etablissemang. Kohorten består av anställda vid verksamheten mellan 1948-1982 med ca 21 000 individer i kohorten och 4000 fall av katarakt. Dessa arbetare genomgick dels en hälsoundersökning i samband med sin anställning och därefter årliga hälsokontroller inklusive en standardiserad ögonundersökning. Doser till ögats lins var inte specifikt uppmätta, utan absorberad dos i studien baserades på värden från kroppsdosimetrar med vilka man skattade dosekvivalenten på 10 mm djup i kroppen, Hp(10). Medelvärdet av den kumulativa dosen från extern gammastrålning var 0,54 ± 0,76 Gy för män och 0,44 ± 0,65 Gy för kvinnor. 44% av personalen hade arbetat i mer än 10 år på anläggningen.

I den första analysen (Azizova 2016) hade individerna följts till 2008 och man noterade en riskökning för katarakt för individer med helkroppsdoser >0,25 Sv. I en uppföljande analys (Azizova 2018) med fokus på de olika subtyperna av katarakt sågs störst riskökning för PSC och kortikal katarakt, men man noterade även ökad risk för utveckling kärnkatarakt vilket är ett nytt fynd. I den senast publicerade analysen från denna kohort (Azizova 2019) där man undersökt stråldos i relation till kataraktkirurgi, har man dock inte kunnat fastställa något samband mellan stråldos och denna åtgärd.

Ytterligare data har publicerats från en kohort från USA – the US Radiologic Technologist study. Denna kohort består av ca 146 000 individer som varit anställda (certifierade) på olika röntgenavdelningar i USA någon gång mellan 1926-1982. Denna studie (Little 2018) grundar sig på frågeformulär som skickades ut i fyra omgångar. Individer som erhållit strålbehandling mot cancer exkluderades ur analysen. Sammantaget inkluderades ca 67 000 individer i analysen (uppföljning 12-13 år, ca 12 000 fall med katarakt). Den kumulativa absorberade dosen till ögats lins var 55,7 mGy (medelvärde). Här kunde man notera en linjär riskökning för katarakt över hela dosspannet, vilken förblev signifikant även vid doser <100 mGy. I en uppföljande analys (Little 2020) kunde man även notera en absolut riskökning (excess absolut risk (EAR), 94/104 personår Gy) som förblev signifikant vid doser < 100 mGy (dock ej <50 mGy).

I en subanalys från samma kohort (ca 35 000 individer, ca 9 000 fall med katarakt)  (Velasques-Kronen) har man tittat specifikt på risk för katarakt hos personal som deltagit vid fluoroskopiguidade interventioner (t ex angiografier) och noterat en ökad risk jämfört med individer som aldrig assisterat vid ett sådant ingrepp (kumulativ riskökning med antalet assisteringar som genomförts noterades).

Vår kommentar: Sammantaget pekar dessa studier på att exponering med låg dosrat innebär ökad risk för katarakt även vid lägre doser än man tidigare antagit. Vidare intressanta forskningsfrågor innefattar att utvärdera relationen mellan exponering och kataraktkirurgi, att utvärdera om det finns en tröskeldos samt att ytterligare utvärdera de olika subtyperna av katarakt och sambandet med exponering.

Barn klart känsligare för högdos strålning än vuxna – nya beräkningar kring riskbedömning

De beräkningar som ligger till grund för hälsoriskbedömningar kopplade till exposition för joniserande strålning baseras vanligen på observationer utgångna från en genomsnittlig vuxen ”referensperson” enligt Internationella Strålskyddskommissionens (ICRP) definition. Det är uppenbart att den typen av beräkningar har brister när man t ex diskuterar tänkbara konsekvenser av terroristattacker med radiologiska inslag, större kärnkraftshaverier eller kärnvapenkonflikter. Dessa är uppenbarligen händelser som påverkar olika delar av exponerade befolkningsgrupper olika, inte minst barn.

I denna artikel i Health Physics beskriver Adams och medarbetare strålkänslighet hos just barn, med fokus på högre doser som kan utlösa akut strålsjuka (acute radiation syndrome, ARS) med utgångspunkt från utslagen blodbildande, s k hematopoietisk (H) förmåga – https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2017/12000/Estimating_Risk_of_Hematopoietic_Acute_Radiation.17.aspx Benmärgen, kroppens blodfabrik, utgör det organsystem som är mest strålkänsligt, varför H-ARS är det kliniska tillstånd som i första hand förväntas medföra livshotande komplikationer hos en akut och tungt strålexponerad befolkningsgrupp. Författarna har samlat data både från direkta djurstudier och från kliniska patientundersökningar som inkluderat olika åldersgrupper. Utifrån dessa data har man tillämpat en riskbedömningsmodell för att belysa inverkan av exponerade personers ålder för utveckling av H-ARS, och även risken att avlida pga strålexponeringen. Författarna gör beräkningar av median letal stråldos (LD50), som följd av blod- och benmärgsskada. Beräkningarna utgår dels från mängden hematopoietiska stamceller (HSC) som krävs för 50% överlevnad, dels från det kritiska antal HSC (ofta definierat som antal CD34+ celler per kg) som krävs för återhämtning av blodbildningen efter stamcellstransplantation i kliniska studier, med patienter i olika åldersgrupper. Författarna konkluderar bl a att det kritiska antalet HSC som krävs för återhämtning är ca 3 gånger större för små barn (under 5 års ålder) jämfört med för vuxna, samt att beräknad LD50 är åldersberoende och sämre hos unga. De yngsta barnen anges vara nära dubbelt så strålkänsliga som vuxna individer.

Vår kommentar: Sedan tidigare är det väl känt att barn är generellt mer strålkänsliga än vuxna, men kvantitativa uppskattningar har oftast fokuserat mest på cancerriskens åldersvariation. Denna artikel ger mer information kring faktorer som påverkar olika åldersgruppers strålkänslighet i blodbildande organ, och dess koppling till överlevnad efter högdosexponering. Författarnas slutsatser poängterar att vi bör vara medvetna om, och särskilt ta hänsyn till den extra strålkänslighet som i synnerhet små barn uppvisar, och beakta denna kunskap i våra medicinska behandlingsriktlinjer och beredskapsplaner inför större strålhändelser.

Fukushima-arbetare död i lungcancer – familjen får kompensation

Olika svenska och internationella nyhetsmedia har nyligen haft notiser med rubriker som ”Fukushima-strålning ledde till dödsfall” (se t ex Aftonbladet 2018-09-05). I artiklarna, som i Sverige oftast refererat till TT-text, har uppgivits att ” Japan har för första gången officiellt medgett att en anställd på det förstörda kärnkraftverket Fukushima avlidit efter att ha utsatts för strålning.” Under rubrikerna har dock ofta framkommit en något mer nyanserad bild, nämligen att en person som varit anställd vid Fukushima Daiichi-kraftverket, och pga det har utsatts för en (effektiv?) stråldos på 195 mSv, har avlidit i lungcancer och att familjen erhållit ekonomisk kompensation.

Vår bedömning: Cancer är en vanlig och naturligt förekommande sjukdom. I stort sett var tredje person i västländerna insjuknar och ungefär var fjärde dör av cancer. Diverse olika miljöfaktorer, bland annat joniserande strålning, kan medföra en måttligt ökad sannolikhet att få cancer. Vad gäller Fukushimaolyckan har FN:s vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR bedömt att man inte kan vänta sig någon statistiskt påvisbar ökning av cancer bland vuxna efter de utsläpp av radioaktivitet som inträffade i anslutning till kärnkraftshaveriet (se vår tidigare SREMC-notis). Den internationella strålskyddskommissionens, ICRP, tumregel är att en stråldos på 1000 mSv väntas, förenklat uttryckt, öka risken för cancerdöd med 5% (egentligen avses detriment, dvs ett sammanvägt värde för dödsfall och icke dödligt insjuknande). En dos på 195 mSv väntas alltså ge knappt 1% ökad risk att dö i någon cancerform. I det aktuella fallet är latenstiden från exponering till konstaterad sjukdom betydligt kortare än de 10-15 år eller mer man skulle vänta sig för en strålningsinducerad lungcancer.

Kompensation för sjukdom som kan ha orsakats av strålning finns i många länder. Reglerna varierar beroende på lokal lagstiftning och förhållanden på arbetsmarknaden. Eftersom det inte går att vetenskapligt bevisa att ett visst enskilt cancerfall betingats av strålning (eller av någon annan faktor som miljö, arv, infektion, etc) brukar reglerna bygga på en bedömning av ”probability of causation”, den Bayesiska sannolikheten att fallet orsakats av strålning. Arbetsmarknadsmyndigheten i USA, NIOSH, bedömer enligt webbdiagram att en stråldos på ca 420 mSv motsvarar en ”probability of causation” på 50% vid upp till 20 års latenstid.

I nationella rättssystem har ofta en sannolikhet på 50% ansetts berättiga till kompensation (alltså långt under de 95% som en forskare normalt skulle betrakta som ”signifikant” stöd för en hypotes). Nationella överenskommelser mellan arbetsmarknadens parter kan vara ännu mer ”generösa”, alltså bevilja ersättning även vid lägre sannolikheter än 50%, vilket t ex är fallet i Storbritannien.

Sammanfattningsvis framstår det alltså som mycket osannolikt (men inte helt omöjligt) att det aktuella dödsfallet i lungcancer hos kärnkraftsarbetaren i Fukushima skulle ha orsakats av den extra stråldos han erhöll i samband med kärnkraftshaveriet. Det hindrar dock inte att beslutet om kompensation sannolikt har följt den japanska arbetsmarknadens regler.

Uppdatering av EBMT pocket guide – värdefullt hjälpmedel i sjukvården vid akut strålningshändelse

Den europeiska blod- och benmärgstransplantationsgruppen (EBMT) anordnade 2005 en unik konsensuskonferens i Paris, med brett internationellt (inkl svenskt) deltagande, kring klinisk medicinsk handläggning av akuta strålningshändelser, även innefattande masskadescenarion. Konferensen resulterade i en gemensam publikation (Gorin et al, Ann Hematol, 85: 671-679, 2006) och en tvåsidig, inplastad s k ”pocket guide”, att användas på skadeplats och vid mottagande sjukvårdsinrättning. Nu har EBMT, via sin Nuclear Accident Committee (NAC) och i samarbete med franska IRSN och Ulms universitet i Tyskland, kommit med en uppdaterad, nedladdningsbar version av denna guide: https://www.ebmt.org/sites/default/files/2018-03/EBMT%20Nuclear%20Accident%20Committee%20Pocket%20Guide%202017.pdf

Guiden ger praktisk vägledning kring initial handläggning och prioritering av förmodat strålningsexponerade patienter via ett genomtänkt kliniskt triage-förfarande. Detta bygger på  en förenklad biologisk dosimetri via registrering av tidiga kliniska (prodromal) symtom och laboratorievärden under de första 48 timmarna efter strålningsexponeringen. På så sätt kan patienterna indelas i tre grupper: a) de som ej behöver läggas in på sjukhus utan kan följas vb i öppenvård (score I) b) de som kräver specialiserad sjukhusvård, oftast vid hematologisk enhet, med kurativ inriktning (score II) samt c) de med mycket svåra strålskador med sannolik snar dödlig utgång, för vilka palliativ slutenvård är aktuell (score III). Guiden ger också uppdaterade råd kring val av olika cytokiner, antimikrobiell- och transfusionsterapi samt, i noga utvalda fall, användning av allogen stamcellstransplantation. Därutöver poängterar guiden vissa grundläggande medicinska kunskaper kring joniserande strålning, kunskaper som uppenbart saknats vid en del sjukvårdsinrättningar i samband med ett flertal inträffade skarpa händelser och övningar. Bland dessa kunskaper kan nämnas: ”Irradiation is not contamination” och ”An irradiated person is not a source of radiation.” 

Vår kommentar: Guiden har tidigare använts med framgång vid olika typer av undervisning kring strålskador. Inom KcRN kommer vi, tillsammans med EBMT och WHO, att utvärdera den nu uppdaterade versionen i samband med vår ”6th International Expert Course on the Medical Management of Radiological and Nuclear Events” i Stockholm, 10-12 oktober 2018 – vg se separat info http://www.sfhem.se/nyheter/6th-international-expert-course-on-the-medical-management-of-radiological-and-nuclear-events. Beroende på resultatet överväger vi också att översätta guiden så att vi kan tillhandahålla en svensk version.

Vad läkare inte vet om strålning

Så rubricerar den amerikanske strålskyddsfysikern Andy Karam en bekymrad notis i den tyska tidskriften StrahlenschutzPraxis 23:4 (2017) 82-83 (tyvärr finns notisen inte på nätet). Andy berättar att han i april 2011 fick ge 1200 japanska läkare och blåljuspersonal en åttatimmars kurs om strålning och relevanta medicinska åtgärder. Förvånad över det dåliga kunskapsläget i Japan har han undersökt situationen i USA, Australien och Storbritannien och funnit att det är precis lika illa där. Visst finns det briljanta experter, men de flesta läkare har inte fått en enda timmes utbildning om strålningsverkan eller lämpliga åtgärde. Sannolikt har detta orsakat stor skada, t ex misstänks många tusentals kvinnor i Europa efter Tjernobyl ha råtts till strålningsmedicinskt helt omotiverade aborter. Han drar slutsatsen att utbildning av läkare behövs och även skulle ge värdefull information till allmänheten, som tenderar att lita till läkare för information. Det skulle ha väsentlig betydelse i händelse av en stor strålningsolycka, avslutar han.

Vår bedömning är att situationen sannolikt är likartad i Sverige. Andy Karams förslag till lösning, utbildning av läkare, är lika självklart som bekymmersamt: Har det i många år varit svårt att få in adekvat utbildning om strålning i den generella läkarutbildningen så lär det inte heller vara så lätt nu. Vi tror att man i det här skedet måste koncentrera sig på de läkare som redan har ett specialintresse för strålning (och/eller andra genotoxiska agens) och uppmuntra dem att sprida sina kunskaper via seminarier, kåserier, bloggar och så vidare, samtidigt som man fortsätter att agera för en framtida läkarutbildning som även behandlar strålningsfrågor.

Hälsoeffekter av lågdosstrålning: Den naturvetenskapliga basen presenterad på ett nyskapande sätt

Sexton av världens mest namnkunniga experter på strålningsvetenskap har, i den kungliga brittiska vetenskapsakademiens tidskrift, ställt samman en 7-sidig artikel de kallar ”A restatement of the natural science evidence base concerning the health effects of low-level ionizing radiation” med två viktiga appendices som enbart finns på nätet (scrolla ned på den sida som länkats här, klicka på de thumbnails som visar Appendix A och B, klicka sedan på Download för att kunna läsa dem).

Det finns visserligen många tidigare publikationer som behandlar denna fråga, men den här rapporten är uppbyggd på ett nytt sätt: dess Appendix A sammanfattar dagens kunskap på 19 sidor med 126 koncisa och välorganiserade teser om lågdosstrålning. Appendix B är en utförligt kommenterad, förklarande förteckning med 14 sidor noter som underbygger teserna med den bevisning som ligger bakom varje tes samt 502 referenser.

Författarna konstaterar sammanfattningsvis att jämfört med andra vanliga riskfaktorer (fetma, rökning, luftföroreningar) är antalet år av liv som förloras till följd av lågdosstrålning litet. Avsikten är dock inte att uttrycka någon åsikt om huruvida nuvarande strålskyddsregler är adekvata eller för strikta eller slappa. I stället är tanken att ge den som önskar sätta sig in i området en koncis sammanfattning och en vägledning till vidare information för den som har ett djupare intresse.

Vår bedömning: Det här är en unik publikationstyp som kommer att vara till mycket stor nytta för alla som sysslar med strålningsfrågor. Själva artikeln är lättläst och ger en första plattform. Teserna i Appendix A utgör ett aldrig tidigare skådat kompendium om strålning. Som alla kompendier är det mastigt, men ingen sträckläser väl heller kompendier. I stället kan man vid behov snabbt söka de teser som berör en aktuell fråga och ta del av den tillhörande bevisningen.