Evakueringen efter Fukushima: mer skadlig än nyttig?

Efter reaktorolyckan vid Fukushima Daiichi 2011 evakuerade myndigheterna cirka 110 000 personer från sina hem på grund av spridning av radioaktiva ämnen i den närliggande omgivningen.^[1] Efter 4–5 år var hälften fortsatt evakuerade och år 2023 var antalet fortfarande 27 000 personer.^[2][3] Enligt rapporter avled fler än 50 personer som direkt konsekvens av medicinska komplikationer relaterade till själva evakueringen.^[4] Under de två första åren uppskattas omkring 1% av alla evakuerade personer ha dött av evakueringsrelaterade orsaker såsom sämre tillgång till sjukvård och stöd, samt ökad mental och fysisk ohälsa (benämnt katastrofrelaterade dödsfall och “physical and mental fatigue” av japanska myndigheter).^[5][6][7][8]

För allmänheten var stråldoserna från det radioaktiva utsläppet låga^[9], vilket innebär att det inte finns en akut risk för strålskada men troligtvis en något förhöjd risk att utveckla cancer på sikt. Enligt UNSCEAR var den projicerade genomsnittliga effektiva förstaårs-dosen i de mest kontaminerade evakueringsområdena strax under 50 och 70 mSv^[10] för vuxna respektive barn, vilket skulle ge en projicerad livstidsdos på cirka 200 mSv^[11]. Ytterligare bör nämnas att vissa evakuerade områden hade en projicerad effektiv förstaårs-dos på endast 2–3 mSv (motsvarande vad en genomsnittlig svensk får varje år), och att medelvärdet för alla evakuerade områden var ca 12 mSv för vuxna.^[12]
   För att sätta dessa risker i perspektiv kan sägas att 200 mSv bedöms öka risken för en cancerdiagnos någon gång under livet från ca 42% till 44%.^[13] På samma sätt motsvarar 12 mSv en ökning från ca 42% till 42,1%. I kontexten folkhälsa och frågan om evakuering kan det bra med några jämförelser (förkortningarna LLE och PM2.5 står för loss of life expectancy respektive luftburna partiklar mindre än 2,5 mikrometer):

• En genomsnittlig svensk får under sin livstid cirka 160 mSv från strålning och radioaktivitet i omgivningen.^[14]
• 1–2 års rökning motsvarar samma LLE som ca 200 mSv.^[15]
• Genomsnittspersonen i världen lever i en luftförorenings-koncentration av PM2.5 på ca 27 µg/m³ vilket ger samma LLE som 2200 mSv. Japan, ett land med relativt sett låga luftföroreningar, hade 2011 PM2.5-nivåer på ca 11 µg/m³ omkring Fukushima, vilket motsvarar strax under 1000 mSv.^[16]

Detta innebär att för en genomsnittlig evakuerad person (även i de mest kontaminerade områdena) hade luftföroreningar utgjort ett betydligt större hot mot hälsan än strålning om denne bott kvar. Om man räknar ihop exponering från luftföroreningar och radioaktivitet så hade LLE fortfarande varit lägre i de evakuerade områdena kring Fukushima än på en genomsnittlig plats i världen.

Flera studier har försökt att systematiskt väga evakueringens nytta mot skada. Vi har tidigare sammanfattat en studie som tittat specifikt på evakueringen av äldreboenden och konkluderat att skadan (kvantifierad som LLE) sannolikt var större än nyttan. Ytterligare studier har försökt bedöma evakueringen som helhet.

Waddington et al (2017)^[17] har använt ett kvantitativt beslutsmått för säkerhetsåtgärder, kallat J-value, vilket väger livslängd mot ekonomiska kostnader. Deras slutsats är att ingen av evakueringarna i Fukushima var berättigad. Två senare studier, Oka (2022)^[18] och Yanovskiy et al (2020)^[19], som refereras kort nedan har använt de mer konventionella måtten LLE respektive förlust av kvalitetsjusterade livsår (quality-adjusted life years, QALY). Båda studierna drar samma slutsats: att evakueringen orsakade mer skada än nytta.

Oka använder japanska myndighetsdata för att uppskatta total förlorad livslängd (LLE) till följd av evakueringen (katastrofrelaterade dödsfall), vilket jämförs med förväntad LLE från strålning om ingen evakuering skett. Okas beräkningar ger att LLE till följd av evakueringen var cirka 3 gånger högre än vad strålningen skulle ha orsakat (5,1 miljoner förlorade person-dagar jmf med 1,85 miljoner person-dagar). Oka menar därför att evakueringen inte var berättigad, och föreslår ett antal förbättringspunkter till befintliga riktlinjer.

Yanovskiy et al har utöver evakueringsrelaterade dödsfall också försökt kvantifiera reducerad livskvalitet och monetära förluster, för att sedan väga detta mot förväntad förlorad livslängd från strålning. För att kunna jämföra dessa olika typer av skada räknas de om till enheten QALY-loss. Livskvalitet antas minska med 20% för en evakuerad person (med en gradvis återställning, vilket ger en maxnivå på 0.4 QALY-loss vid permanent evakuering; dvs motsvarande 20% reducerad livskvalitet i två år). Monetära förluster räknas om till QALY-loss via en kostnadseffektivitets-tröskel på 75 000 US$/QALY, vilket är i paritet med ekonomisk värdering av hälsorisker i Sverige.^[20] För strålningen använder de den konventionella riskfaktorn 5%/Sv och antar vidare att varje cancerdödsfall från strålning i genomsnitt ger 11 förlorade livsår. Sammanräknat ger detta att evakuering i upp till drygt två veckor kan motiveras när förstaårs-dosen är 1000 mSv. Författarnas slutsats är därför att befintliga rekommendationer är för lågt satta, och föreslår en förstaårs-dos på 500 mSv som en gräns under vilken evakuering bör undvikas.

Vår kommentar

Av de studier vi känner till som försökt kvantifiera frågan har samtliga konkluderat att evakueringen i Fukushima gjorde mer skada än nytta. Intuitivt framstår den slutsatsen som rimlig när man jämför med vår risktolerans i andra kontexter, så som i inledningen ovan.^[21]

-Vi har tidigare belyst att befintliga gränsvärden för rekommenderad evakuering ofta är för lågt satta. Exakt var gränsen bör gå är svårt att bedöma, och är delvis en politisk fråga. Men för att hälsonyttan ska överväga medicinska risker och kostnaden bör nog dosnivåerna vara cirka 500 mSv förstaårs-dos för långa evakueringar och cirka 100–250 mSv för kortare evakueringar. Den brittiska referensnivån^[22] 30–300 mSv undviken dos för korta evakueringar verkar vara i rätt storleksordning. Dock är det troligt att medicinskt sköra personer på till exempel äldreboenden fortfarande inte har nytta av evakuering vid dessa nivåer. Som vi tidigare diskuterat varierar evakueringens nytta och skada, utöver med ålder, också med personers mobilitet, vilket talar för att använda mjuka rekommendationer och råd (jmf Sveriges covid19-strategi), snarare än beordrad evakuering, vid dosnivåer lägre än dessa.

-ICRP:s riktlinjer^[23] rekommenderar en referensnivå för allmänheten på 100 mSv, som generellt ej bör överskridas under tidiga- och mellanfasen, och därefter 1–20 mSv/år långsiktigt (högst 20 mSv/år gäller därför tex inom EU och Sverige för när en evakueringsorder kan hävas). Samtidigt skriver ICRP att alla beslut om skyddande åtgärder skall vara berättigade, dvs resultera i fördel för berörda personer, med hänsyn till den skada som skyddande åtgärder kan orsaka. Den befintliga referensnivån framstår därför som ett misstag. En delförklaring är troligtvis en idé om att harmonisera dosgränsen med vad som gäller för arbetstagare. Det är dock en väldig skillnad på att förhindra någon att arbeta över en viss exponering och att förhindra någon att återvända till sitt hem, arbete och normala liv.

-En distinktion som bör göras i detta sammanhang är skillnaden mellan beslut om evakuering före/under utsläpp jämfört med beslut efter utsläpp. Den tidiga fasen präglas av stor osäkerhet och många skyddsåtgärder måste genomföras snabbt för att vara effektiva. I den långsiktiga fasen däremot kan beslut fattas baserat på mätdata och beräkningar av projicerade stråldoser.  

-Värt att nämna är också vikten av att inte göra överskattade dosberäkningar, vilket verkar ha gjorts efter Fukushimaolyckan. Inom strålskydd (i en lågdoskontext) är det ett vanligt förekommande tankefel att lägga på säkerhetsmarginaler för att inte underskatta stråldosen. Särskilt stort kan felet bli när många konservativa antaganden multipliceras med varandra. Problemet med detta sätt att tänka är att skadan av att överskatta dosen kan vara minst lika stor. (Det är även vanligt förekommande inom sjukvård att ett kraftigt överskattat behov av strålskärmning leder till kostnader som, p.g.a. begränsade resurser, orsakar fler statistiska dödsfall än vad som undviks med de lägre stråldoserna.^[24])

Fördjupad diskussion om studierna (för den mer intresserade läsaren)

Waddington et al använder en komplex och mindre vanlig beräkningsmetod med många antaganden. Vi har därför inte gjort någon närmare bedömning utan endast rapporterat dess slutsats.

Okas artikel är en omfattande genomgång av Fukushima-evakueringens konsekvenser, och innehåller mycket bakgrund, diskussion och debatt. Oka verkar inläst i ämnet, men metoddelen innehåller dessvärre några fel. Risk-koefficienten för strålning hämtar Oka från Cologne och Prestons^[25] studie av japanska atombombs-överlevare, men i stället för en LLE på 1,3 år/Gy rapporterar Oka felaktigt 4 månader/Gy (vilket kommer från att medianpersonen i kohorten förlorat 4 månaders förväntad livslängd). Detta innebär en underskattning av risken på ungefär en faktor 4, men av oklar anledning översätter Oka enheten till 0,09 dagar/mGy (i stället för 0,12 dagar/mGy) vilket resulterar i en faktor 5 underskattning. Ett lyckligt sammanträffande är dock att Oka samtidigt överskattat stråldoserna med ungefär en faktor 4, vilket leder till att dessa fel i stort sett tar ut varandra. Referensen går till en borttagen URL men av allt att döma är doserna uppskattade genom att integrera luftdosraterna på mätstationer (det går att reproducera nästan samma siffror som Oka rapporterar via myndighetsdata för luftdosrat på 1 m höjd). Vi har i ett tidigare inlägg poängterat behovet av korrektionsfaktorer för att översätta luftdosrat till persondos. En jämförelse mellan Okas rapporterade doser och UNSCEAR:s projicerade doser ger en genomsnittlig ratio på strax över 4 för de olika områdena. Resterande steg i Okas beräkning verkar dock stämma: myndighetssiffrorna är till synes korrekt återgivna och slutsatsen att LLE från evakuerings-relaterade dödsfall var ungefär 3 gånger högre än förväntad från strålning går att reproducera från datan.

Yanovskiy et al framstår generellt som noggrant utförd och transparent redovisat. Deras metod kan dock beskrivas som en så kallad back-of-the-envelope-beräkning (dvs faktorerna som ingår i kalkylen är offentligt rapporterade totalsiffror, kombinerat med hälso-statistik och ekonomisk statistik från andra kontexter plus diverse antaganden). I avsaknad av bättre data kan detta dock vara tillräckligt för att uppskatta storleksordningar, men man bör vara medveten om att precisionen inte är högre än så. Yanovskiy et al har vissa svagheter som bör poängteras. Först kan nämnas att författarna underskattar LLE/Sv med lite drygt en faktor 2. Detta beror på deras antagande att varje cancerdödsfall från strålning i snitt ger 11 förlorade livsår; en siffra de tar från generell cancerstatistik. Drygt 20 år hade varit ett rimligare antagande. Anledningen är att strålningsinducerade cancerfall för en exponerad population skiljer sig beträffande åldersdistribution eftersom den är en funktion av ålder vid exponering, strålningskänslighet vid olika åldrar och latenstid för cancer. Ytterligare bör nämnas att majoriteten av QALY-loss i deras kalkyl kommer från monetära förluster. Detta borde betonats i diskussion- och slutsats-delen eftersom en så stor del av deras resultat vilar på antagandet att de monetära förlusterna kan räknas om till QALY. Författarna argumenterar för detta i metodavsnittet med hänvisning till att felaktig användning av offentliga resurser leder till statistisk livstidsförkortning. Detta stämmer naturligtvis i hälso- säkerhets- och bistånds-kontexter etc där begränsade resurser behöver allokeras mellan olika potentiellt livstidsförlängande åtgärder. Det är dock oklart om alla de monetära förluster som summeras av Yanovskiy et al har denna effekt. Tex kan nog inte allt värde som förlorats i privata fastigheter, arbetslöshet eller industri räknas hit, även om det delvis kommer resultera i offentliga kostnader via bidrag, ersättning och lägre skatteintäkter. Dock har Yanovskiy et al så mycket marginal i sitt resultat att dessa två brister inte ändrar slutsatsen att evakueringen inte var berättigad. Om vi godtyckligt dividerar bidraget från monetära förluster med en faktor 3 (för att vara mer konservativa) och höjer deras LLE/Sv från 0,55 till 1,3 år, så får vi i stället att upp till 1 års evakuering är motiverat vid en förstaårs-dos på 500 mSv samt 2 veckors evakuering vid 250 mSv. Och om vi helt exkluderar monetära förluster så ger detta 2 veckor vid 100 mSv.

—
Tack till flera experter på SSM för mycket värdefulla kommentarer på utkastet till denna text.

---

[1] https://www.reconstruction.go.jp/english/topics/GEJE/index.html

[2] https://www.reconstruction.go.jp/topics/main-cat2/sub-cat2-1/20201225_kouhou2.pdf (på japanska)

[3] https://www.reconstruction.go.jp/english/topics/Progress_to_date/index.html

[4] Tanigawa et al 2012, doi: 10.1016/S0140-6736(12)60384-5

[5] Yanovskiy et al 2020, doi: 10.1080/09553002.2020.1779962

[6] Oka 2022, doi: 10.1016/j.pnucene.2022.104222

[7] Ashley et al 2017, doi: 10.1016/j.psep.2017.08.031

[8] Tsuboi et al 2022, doi: 10.1016/j.envadv.2022.100248

[9] UNSCEAR 2012 ”Biological mechanisms […]” definierar låg dos som <100 mSv eller <0,1 mGy/min

[10] UNSCEAR 2020/2021 Report, Annex B

[11] UNSCEAR uppskattade livstidsdoserna till 1,9–3,5*förstaårs-dosen (UNSCEAR 2013 Report, Annex A)

[12] UNSCEAR 2020/2021 Report, Annex B, medelvärde (ej populationsviktat) av tabell A-18.1 (utan dubbletter)

[13] BEIR VII 2006 Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation

[14] Enl SSM får en genomsnittlig svensk 3 mSv per år: 2 mSv från omgivning och 1 mSv från medicinsk bestrålning. Med en förväntad livslängd på 80 år blir det totalt 3*80=240 mSv, men eftersom majoriteten av medicinsk bestrålning sker sent i livet kan vi mer konservativt använda 2*80=160 mSv som jämförande siffra.

[15] Omräknat via LLE vid för en strålnings-exponering vid 40 års ålder, medel för kvinnor och män i euro-amerikansk population (PCXMC, STUK 2008), och LLE för rökning av ca 1 pk/dag från (Spiegelhalter 2012, doi: 10.1136/bmj.e8223)

[16] Som ovan. Data för PM2.5 från AQLI (https://aqli.epic.uchicago.edu/about/methodology/)

[17] Waddington 2017, doi: 10.1016/j.psep.2017.03.012

[18] Oka 2022, doi: 10.1016/j.pnucene.2022.104222

[19] Yanovskiy et al 2020, doi: 10.1080/09553002.2020.1779962

[20] https://rib.msb.se/filer/pdf/26246.pdf

[21] Man behöver dock iaktta försiktighet vid sådana jämförelser eftersom vi inte kan anta att vår risktolerans gentemot andra mer vanliga risker skulle vara välkalibrerad. Tex kan vår tolerans för luftföroreningar, som orsakar över 10% av alla världens dödsfall (doi.org/10.1136/bmj-2023-077784), knappast anses vara det. I detta fall framstår trots allt jämförelsen som berättigad eftersom risken från strålningen var närmare en storleksordning lägre.

[22]~https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5cf0e17aed915d7e7f2cc4f8/Advice_for_Radiation_Emergencies_2019.pdf

[23] ICRP publikation 146 (2020)

[24] Engström et al, DOI: 10.1002/acm2.13421

[25] https://www.rerf.or.jp/en/library/archives-en/scientific_pub/rrtoc/rr1999-en/rr9908-en/