Kategoriarkiv: Nytt om strålningseffekter

Åldersberoende i strålningsrisker – en uppdatering av kunskapsläget

Publicerad den av
Svara

I en artikel av Mark P. Little och medförfattare sammanfattas det aktuella kunskapsläget kring ”Age effects on radiation response”, utifrån presentationer och diskusioner vid 67th Annual Meeting of the Radiation Research i oktober 2021 (doi: 10.1080/09553002.2022.2063962).

Artikeln fokuserar på kunskapsläget för strålningskänslighet i olika åldrar, där personer som exponeras i låg ålder generellt har högre relativ risk för framtida cancerfall än vid exponering i högre ålder. Vissa cancertyper verkar dock vara mindre känsliga för exponeringsålder, exempelvis lung- och koloncancer.

Av speciellt intresse är uppdaterade data från Life Span Study (LSS) som följer över 80,000 individer som exponerades vid kärnvapensprängningarna över Hiroshima och Nagasaki (Grant et al. 2017). Tack vare den långa uppföljningstiden, i kontrast till många andra studerade strålningsexponerade kohorter, ger data från LSS-uppföljningarna mer reela och inte endast extrapolerade risktal. Huvuddelen av de nya cancerfallen i LSS-kohorten har uppkommit i personer som var yngre än 20 år vid exponeringen, vilket stärker befintliga data på strålningsrisker vid låg ålder. Man ser i det materialet en minskning av överrisk (relativ och absolut) med 20-30 % per decennium i ålder vid exponering. Liksom i tidigare studier ser man i den senaste analysen koppling mellan exponering i barndomen och risk för tyreoidea-, hud- (ej melanom) och spottkörtelcancer.

Man diskuterar också evidensen för fosterskador efter exponering, som huvudsakligen baseras på de som var foster vid kärnvapensprängningarna i Japan. I de första två trimestrarna finns en risk för missbildningar och ett tydligt dos-respons-förhållande mellan stråldos och försämrad intellektuell förmåga.

Författarna menar att skillnaderna i risk för olika åldrar är viktiga att beakta när användningen av datortomografi (CT) ökat. Man hänvisar till data (Kwan et al. 2019) som visat på mer än dubblering av andelen CT-undersökningar i gravida kvinnor i nordamerika den senaste 20-årsperioden. I USA uppskattas av att närmare 1% av gravida kvinnor genomgår en CT-undersökning. Man uppmanar åter kliniker att beakta möjligheter med alternativa undersökningsmetoder framför CT.

Slutligen sammanfattas belägg för att exponering för låga doser (i storleksordningen för en CT-undersökning) i ung ålder kan kopplas till överrisk för att utveckla cancer, jämfört med exponering senare i livet.

Vår kommentar:
Artikeln ger en bra sammanfattning av resultaten från den mest omfattande forskningen på cancerrisker efter exponering för joniserande strålning. Som tidigare är resultaten från LSS tongivande och uppföljande analyser bekräftar bilden av att cancerrisken uttryckt i relativ överrisk är högre hos personer som exponeras för strålning i låg ålder. Ålderberoendet återspeglas inte i nuläget i gängse riskestimat från ICRP, vars riskberäkningar avser en individ av genomsnittlig ålder, kön, ras etc. Att risken är tydligare för vissa cancerformer är av intresse för sjukvårdens användning av strålning, och bör undersökas vidare.

Ny rapport från SSM: Strålskyddskonsekvenser av radioaktivt nedfall från kärnvapenexplosioner

Publicerad den av
Svara

KcRN har tacksamt mottagit följande inlägg från ”gästbloggare” Jan Johansson, Anders Axelsson och Peder Kock vid SSM. Vi välkomnar fler gästinlägg!

Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har ett samlat ansvar för strålskydd och kärnsäkerhet. Inom den nationella strålskyddsberedskapen ska myndigheten vara pådrivande och bl.a. svara för expertkompetens samt kunskaps- och beslutsunderlag inom strålskyddsområdet. Av gällande inriktning för att öka den samlade förmågan i totalförsvaret framgår att planeringen ska utgå från att kärnvapen kan komma att användas mot Sverige. Ökad kunskap om möjliga konsekvenser av nedfall från kärnvapenexplosioner kan därför utgöra ett värdefullt underlag för totalförsvarsplaneringen.

I en rapport redovisar SSM nu en analys av strålskyddskonsekvenser av nedfall från kärnvapenexplosioner https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/publikationer/rapporter/stralskydd/2023/202305/. Analysen berör områden som ligger på sådant avstånd från explosionen att stråldoser från nedfallet utgör de huvudsakliga konsekvenserna. Initialstrålning och andra direkta verkansformer ingår inte i analysen. Som underlag till utredningen har Totalförsvarets forskningsinstitut (FOI) för SSM:s räkning tagit fram kärnvapenfall som kan förmodas vara representativa för hur en angripare skulle använda kärnvapen i syfte att uppnå militära mål. Som huvudscenario har SSM valt det kärnvapenfall som förväntas ge de allvarligaste strålskyddskonsekvenserna: en kärnvapenexplosion vid marken med en laddningsstyrka på 100 kiloton. För att ta fram generellt användbara resultat bygger SSM:s analys på statistisk utvärdering av resultat från spridnings- och dosberäkningar för ett stort antal olika historiska väderfall.

Rapporten visar på behovet av att planera för ett gott skydd för allmänheten i samband med nedfall efter en kärnvapenexplosion. Analysen av huvudscenariot visar att stråldoserna från nedfallet i vissa fall kan vara så höga att allvarliga deterministiska hälsoeffekter kan uppstå för en oskyddad person på avstånd upp till tiotals kilometer. Stråldoser som medför en ökad risk för stokastiska hälsoeffekter kan uppstå på avstånd upp till hundratals kilometer.

På kort sikt domineras stråldoserna från nedfall helt av strålning från markbeläggning. Detta är en viktig skillnad jämfört med utsläpp vid en allvarlig kärnkraftsolycka, där det största bidraget till stråldoser under de första dygnen kommer från inandning av radioaktiva ämnen i luften. Den stråldos som kan erhållas från nedfallet minskar snabbt med tiden efter explosionen. Vistelse i lokaler som erbjuder gott skydd mot strålning från markbeläggning av radioaktiva ämnen under de första dygnen efter en kärnvapenexplosion är därför effektivt och gör att höga stråldoser kan undvikas även i områden som påverkats av kraftigt nedfall. Exempel på sådant skydd är skyddsrum, källare i större betonghus eller liknande lokaler där det går att stanna under flera dygn.

Efter en kärnvapenexplosion tar det viss tid innan nedfallet anländer (beroende på avstånd och väder) och den tiden bör utnyttjas till att uppsöka ett gott skydd. Utrymning i denna situation ökar risken att människor är oskyddade om utrymningen inte hinner slutföras innan nedfallet kommer. Det är dessutom svårt att i tid förutse vilka områden som inte kommer att påverkas av nedfall. Att snabbt uppsöka gott skydd är därför en lämpligare skyddsåtgärd än utrymning.

Efter att behovet av vistelse i gott skydd upphört eller inte längre är möjlig kan det finnas områden där det är olämpligt att bo kvar. Sådana områden kan behöva utrymmas för att begränsa stråldoser från markbeläggningen. De avstånd som kan bli aktuella beror på vilka stråldoser som kan erhållas och omständigheterna i övrigt, men behov av utrymning på avstånd över 100 km kan inte uteslutas. På kortare avstånd från explosionen kan det också finnas områden där utrymning behöver ske skyndsamt, inom några dagar.

Jodtabletter fyller ingen praktisk funktion vid nedfall från kärnvapenexplosioner. Inom de avstånd där jodtabletter skulle kunna vara motiverade krävs gott skydd för att undvika höga stråldoser från markbeläggningen. I sådant skydd blir stråldoserna till sköldkörteln så låga att jodtabletter inte är motiverade. Detta är ytterligare en skillnad jämfört med utsläpp vid en allvarlig kärnkraftsolycka, där intag av jodtabletter kan vara en viktig åtgärd för att sänka stråldoserna till sköldkörteln.

Arbetet har alltså fokuserat på konsekvenser som föranleder brådskande skyddsåtgärder. Ett antal brådskande skyddsåtgärder som kan bli aktuella i samband med kärnvapenexplosioner (personsanering, åtgärder för att minska oavsiktligt intag, tidiga åtgärder för livsmedel och varor) behandlas dock inte. Mer långsiktiga eller indirekta konsekvenser som kan uppträda som en följd av nedfallet, såsom konsekvenser för livsmedelsproduktion eller transporter, behandlas inte heller. Vidare har hantering av de konsekvenser som exponeringen kan leda till inte behandlats, t.ex. berörs inte skadeutfall och medicinskt omhändertagande i rapporten. I rapporten anges några behov av vidare utredning och utveckling. Dessa omfattar planering för gott skydd för allmänheten i samband med nedfall från kärnvapenexplosioner, ramverk och reglering för strålskydd under höjd beredskap, stöd och former för beslutsfattande, larmning, varning och information till allmänheten, strålningsmätningar och konsekvenser för livsmedelsproduktion. I det fortsatta arbetet avser SSM att kontinuerligt förbättra modelleringsförmågan avseende nedfall från kärnvapenexplosioner. Myndigheten kommer också att, i samverkan med ansvariga myndigheter och andra berörda aktörer, använda föreliggande och kommande resultat för att analysera och bidra till att förbättra samhällets skydd mot nedfall från kärnvapenexplosioner.

Simulering av en 100 kilotons kärnvapenbomb över 10 storstäder runt om i världen – ofantligt mänskligt lidande

Publicerad den av
1

The International Campaign to Abolish Nuclear Weapons (ICAN; http://www.ican.org) är en global kampanjorganisation som förespråkar ett förbud mot och avskaffande av kärnvapen. Organisationen tilldelades Nobels Fredspris 2017. ICAN arbetar bl a för att mobilisera personer i alla länder för att de i sin tur ska påverka sina respektive regeringar att skriva under avtalet TPNW (Treaty on the Prohibition of Nuclear Weapons). Detta avtal går ut på att utveckling, testning, produktion, förvaring, ägande, användning och hot om användning av kärnvapen ska förbjudas. TPNW trädde i kraft (för de länder som ratificerat avtalet) år 2021.

I februari 2022 publicerade ICAN en sammanställning över vilka omedelbara humanitära konsekvenser en kärnvapenattack på 10 olika städer (9 städer i länder som innehar kärnvapen och 1 stad där landet förvarar kärnvapen men ej äger dessa) skulle medföra. Publikationen ger insikt i vilket enormt mänskligt lidande detta skulle resultera i. Bakgrunden utgörs av atombomben över Hiroshima, med sprängkraften 15 kiloton som detonerades på 1,45 km höjd, vilket resulterade i att en stor del av alla sjukhus slogs ut och att antalet läkare och sköterskor som ej skadats eller avlidit av bomben och därmed kunde vårda överlevande reducerades kraftigt. Rapporten från ICAN hänvisar här till att 80% av alla sjukhus slogs ut, 270 av Hiroshimas 300 doktorer blev skadade eller avled samt att 1654 av Hiroshimas 1780 sjuksköterskor skadades eller dödades. I ljuset av den allmänna förödelse som rådde efter bombningarna bör dessa siffror troligen betraktas som grova estimat.

Den nu publicerade rapporten syftar till att visa hur många skadade sjukvården skulle behöva ta hand om (på en gång), samt att sätta denna siffra i relation till hur många sjukhussängar som skulle finnas tillgängliga efter en sådan attack och hur många patienter varje överlevande doktor skulle behöva hantera medicinskt. Den aktuella publikationen ger en mycket mörk bild över extremt humanitärt lidande i akutsituationen efter en kärnvapendetonation över en storstad.

Förutom antal sängar och antal överlevande medicinsk personal bör man i ett sådant scenario även ta i beaktande att alla sjukhus belägna i ett radieavstånd mellan 3,2 och 8 km från detonationen skulle behöva arbeta utan nödvändig medicinsk teknologi för intensivvård. Vidare skulle den elektromagnetiska pulsen som följer en kärnvapendetonation slå ut datorer, medicinsk utrustning och kommunikation, vilket ytterligare skulle försvåra omhändertagandet av skadade. Sjukvården skulle även lida brist på fungerande vatten och avlopp samt på elektricitet, vilken krävs för drift av medicinsk utrustning såsom ventilatorer, datorer och röntgen. Transport av patienter från skadeplats skulle också vara en stor utmaning. Endast de akuta effekterna av bomben är beaktade, dvs rapporten har inte tagit hänsyn till långtidseffekter i form av sena strålskador och globala klimatförändringar med efterföljande svält, mm.

I de nu genomförda simuleringarna används en kärnvapenladdning på 100 kiloton som detonerar på 1,45 km höjd. ”Simulerade städer” innefattar Washington, Beijing, Islamabad, London, Moskva, New Delhi, Paris, Pyongyang, Tel-Aviv och Berlin. För dessa städer har man via öppna källor fastställt antalet doktorer och sjuksköterskor i respektive stad (Global Health Security Index Indicator 4.1.1) samt antal sjukhussängar (Global Health Security Index Indicator 4.1.2). Man har utgått från att alla sjukhus inom en radie av 3,6 km från detonationsplatsen förstörs. Antal skadade är baserade på det digitala verktyget NUKEMAP i vilket man kan uppskatta det totala antalet skadade personer till följd av en atombomb. NUKEMAP tar dock ej hänsyn till massiva bränder eller fall-out.

Resultatet är skrämmande. Beroende på befolkningstäthet och geografisk utbredning i respektive stad skulle mellan ca 260.000 människor (Islamabad) till 2,1 miljoner människor (New Delhi) vara skadade. I London skulle 890.000 personer skadas och i Paris skulle en sådan bomb resultera i hela 1,4 miljoner skadade människor att ta hand om. Översatt till hur många sängar som står till förfogande, och hur många doktorer som skulle kunna vårda dessa skadade skulle varje säng ha mellan 12 (Moskva) och 372 (Islamabad) patienter som konkurrerade om denna (de flesta städer mellan 21 och 39). Varje överlevande doktor skulle behöva vårda mellan 25 (Moskva) och 366 patienter (Islamabad) beroende på vilken stad som beaktas. Notera att man i dessa scenarier har utgått från att alla sängar är tomma före detonationen och förutsatt att alla doktorer har akutmedicinsk kompetens.

Vår bedömning: Sammantaget är detta en rapport som, inte förvånande, målar upp ett extremt dystert scenario där behovet av sjukvårdsresurser vida överskrider tillgången. Detta trots att ”bara” en stad i taget beaktas. De exakta sifforna är visserligen osäkra, men rapporten utgör framförallt ett illustrativt exempel på storleksordningen av antalet skadade en bomb skulle kunna resultera i samt sätter detta i relation till att även sjukvårdspersonal och sjukhus skulle slås ut och påverka den totala vårdkapaciteten. Vid ett krig med användande av kärnvapen skulle flera städer kunna attackeras samtidigt eller sekventiellt och det humanitära lidandet skulle vid en sådan upptrappning lätt mångdubblas. Världen har just upplevt COVID-19 pandemin – som sträckte sig över mer än ett år – med dess utmaningar för sjukvården med hårt ansatt vårdpersonal och brist på sjukvårdsmateriel. Ovan beskrivna scenarier förutspår ett akutförlopp med flera hundratusen skadade inom loppet av ett ögonblick, förstörd infrastruktur och elförsörjning samt undermåligt fungerande vatten och avlopp. Därefter tillkommer en rad mer långsiktiga, mycket allvarliga konsekvenser. Det går inte med ord att beskriva det mänskliga lidande, sträckande sig över generationer, som en kärnvapendetonation såsom i beskrivna scenarier skulle leda till.

Vilket är bäst för folkhälsan vid akuta strålningshändelser – att vidta skyddsåtgärder såsom evakuering eller att acceptera en viss stråldos?

Publicerad den av
Svara

Gränsvärden för när evakuering rekommenderas vid hotande exponering för joniserande strålning är lågt satta i många länder, oftast i enlighet med internationella rekommendationer. Samtidigt kan det ifrågasättas om adekvat hänsyn då är tagen till de negativa konsekvenser för hälsan som dessa ofta omfattande skyddsåtgärder kan medföra. I denna artikel har författarna Callen-Kovtunova, McKenna och Steinhauser sammanställt data från akuta strålningshändelser och beräknat risken för negativa hälsokonsekvenser pga strålningsexponering gentemot motsvarande risk pga evakuering.

Målsättningen med arbetet var att skapa ett instrument som beslutsfattare kan använda för att beräkna vinsten med skyddsåtgärder vid strålningsrelaterade olyckor i relation till riskerna som dessa åtgärder medför. För att åstadkomma detta gjordes en genomgång av drygt 50 artiklar som valts ut i en litteraturgenomgång omfattande över 600 arbeten. Artiklarna som valdes ut undersökte antingen hälsokonsekvenserna av skyddsåtgärder inkluderande främst evakuering eller förflyttningar, eller hälsorisker förknippade med joniserande strålning. För att underlätta tolkning av sin analys valde författarna att presentera riskerna som absoluta tal (dödsfall eller sjukdom per 1000 invånare) och exkluderade därför alla artiklar som inte rapporterade absoluta risker.

Man delade in strålningsrelaterad ohälsa i akuta strålskador (acute radiation syndrome) och senare, stokastiska hälsoeffekter (främst uppkomst av cancer, enligt ICRPs beräkningsmodell med linjär ökning av cancerrisk med 5% per Sv exponering). Författarna poängterar här den stora osäkerheten i data vid exponering under 100 mSv, samt att risken att dö i cancer till följd av livsstilsfaktorer (såsom rökning och fetma) som regel är betydligt högre än risken som förknippas med måttliga strålningsdoser. Detta är viktigt, eftersom det sågs en ökning av t ex fetma hos de som evakuerats efter Fukushima-katastrofen 2011.

Av de drygt 1600 katastrofrelaterade dödsfallen som rapporterats efter Fukushima-katastrofen 2011 (av vilka inga relaterats till akut strålskada1,2) uppskattade författarna att 711 orsakades som en direkt konsekvens av implementering av skyddsåtgärder. Detta genom att ta bort alla dödsfall som skedde senare än 6 månader efter olyckan, samt att ta bort ytterligare 18% som bedömts bero på fysiska eller mentala konsekvenser av jordbävningen eller tsunamin. Detta ger en dödssiffra på 3 per 1000 invånare till följd av skyddsåtgärder riktade mot att minimera exponering för joniserande strålning. 90% Av dessa dödsfall drabbade personer över 66 års ålder. Data från USA, inkluderande över 36 000 boende på äldreboenden som evakuerats till följd av orkaner, kombinerades med data från de 1770 evakuerade eller förflyttade från äldreboenden i Fukushima för att uppsatta risken för denna sköra befolkning. Författarna uppskattar här dödstalen till 17 per 1000 invånare före och inom 90 dagar efter skyddsåtgärderna. Detta trots att medicinsk vård kunnat ges under och efter evakuering. Bland de äldre som evakuerats tidigt, när medicinsk vård inte kunnat ges, steg dödstalen till 60 per 1000 invånare, ffa till följd av hypotermi, uttorkning och försämring av underliggande hälsotillstånd.

Författarna diskuterar också mental ohälsa till följd av Fukushima-olyckan och anger att ca 200 personer per 1000 drabbats av sannolik PTSD eller depression som följd av katastrofen. Den viktigaste riskfaktorn för mental ohälsa anses vara allmänhetens uppfattning om risken för strålningsinducerade skador, då stigmatisering och förutfattade meningar mot de som evakuerats från Fukushima-området resulterat i ilska, förlust av självkänsla och mobbning av barn.

Författarna drar slutsatsen att evakuering och förflyttning vid de gränsvärden som anges i internationellt accepterade rekommendationer kan leda till fler dödsfall än vad strålningen beräknas orsaka i frånvaro av skyddsåtgärder. Vid exponering för 100mSv är evakuering (3/1000) och cancerrisk (5/1000) ungefär likvärdiga. Yngre personer <18 år har risk att dö av cancer, (10/1000) men lägre risk att dö av skyddsåtgärder, medan äldre har lägre cancerrisk (2/1000), men betydligt högre risk vid förflyttning (17-60/1000). Diskrepansen är särskilt stor för människor över 66 års ålder och personer i behov av medicinsk vård eller som bor på äldreboenden. Vidare poängterar man att förberedelser för katastrofer kan rädda många liv, då dödstalen hos äldre beräknas sjunka från 60 till 17 per 1000 invånare om adekvat vård kan ges under evakueringen. Efter en olycka krävs snabba beslut, samtidigt som det initialt är svårt att uppskatta den radioaktiva exponeringen. Därför anser författarna att man i stället bör utgå från i förväg utarbetade specifika scenarier för varje kärnkraftverk, där beräknad exponering och beräknade konsekvenser av skyddsåtgärder ställts mot varandra med en resulterande aktionsplan. Det är slutligen mycket viktigt att allmänheten informeras tydligt om riskerna som är behäftade med radioaktiv exponering, för att motverka överdriven rädsla som riskerar att leda till för starka skyddsåtgärder och ökad stigmatisering.

Vår kommentar

Artikeln belyser på ett tydligt sätt avvägandet mellan risk och nytta med skyddsåtgärder (framför allt evakuering och förflyttning) vid en kärnkraftsolycka. Den breda litteratursökningen där författarna tagit med studier från Tjernobyl, Three Mile Island och Fukushima, samt studier av evakueringar vid orkaner i USA, ökar generaliserbarheten.  Fyndet att mortalitetsrisken hos äldre och sköra personer vid förflyttning var likvärdig efter Fukushima-olyckan och vid evakueringar till följd av orkaner i USA ökar trovärdigheten i uppgifterna gällande denna sköra grupp.

Budskapet att evakuering vid stråldoser under 100mSv inte kan anses medicinskt motiverat är tydligt. De absoluta riskerna som redovisas gestaltar dock ett etiskt dilemma som är viktigt att ta hänsyn till vid val av riktvärde: En lägre satt gräns för evakuering är fördelaktigt för den yngre befolkningen som har en högre risk att senare drabbas av strålningsinducerad malignitet, men lägre hälsorisk vid förflyttningar. Förhållandet för den äldre befolkningen är det motsatta. Samtidigt torde det vara svårt att evakuera enbart unga människor då den äldre och sjukare befolkningen är beroende av ett fungerande samhälle.

En viktig slutsats är att väl förberedda scenarier med handlingsplaner som innefattar tillgång till medicinsk hjälp och adekvata förnödenheter under eventuell förflyttning och evakuering från en kärnkraftsolycka kan rädda många liv och undvika onödigt omfattande åtgärder, särskilt hos den sköra delen av befolkningen.

Referenser

1.                   Health risk assessment from the nuclear accident after the 2011 Great East Japan earthquake and tsunami, based on a preliminary dose estimation. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241505130.

2.                   UNSCEAR 2020/2021 Report Volume II. United Nations : Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation //www.unscear.org/unscear/en/publications/2020_2021_2.html.

Ny fyllig uppdatering från UNSCEAR om biologiska mekanismer och bedömningsgrunder för cancerrisk från lågdosstrålning

Publicerad den av
Svara

FNs vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation) har  utkommit med sista delen av ”1920/21 års rapport”, Volume III Annex C, Biological mechanisms relevant for the inference of cancer risks from low-dose and low-dose-rate radiation, tryckt i New York i slutet av 2021. Annexet sammanfattar enligt UNSCEARs sekretariat aktuell kunskap om de biologiska mekanismerna bakom strålverkningar vid låga doser och dosrater, och bedömer implikationerna för förståelsen av cancerutvecklingsprocesser efter exponering för joniserande strålning och för dos-responssamband för strålningsorsakad cancer. Med andra ord, UNSCEAR återkommer till de frågor man sedan decennier bevakat, vilket också framgår av ett långt inledande avsnitt om vad UNSCEAR tidigare observerat.

Rapporten är som vanligt en massiv historia på 244 sidor och 724 referenser till olika vetenskapliga arbeten. Man anger vilka biologiska mekanismer man anser vara av betydelse för dos-responsförhållanden, nämligen: DNA-skador; DNA-skadesignalering, kromatinomformning och epigenetik; effekter på andra signalförmedlingsvägar; gen- och proteinexpression; DNA-reparation och effekter på somatiska celler; genomisk instabilitet, bystander-effekter, skador på icke-nukleära cellkomponenter, adaptiv respons och hyperkänslighet för strålning; stamceller och målcellpopulationer för strålningscarcinogenes; samt effekter observerade på hela organismen (vilket till stor del innebär epidemiologiska data); allt pedagogiskt sammanfattat i överskådliga tabeller.

Ett följande kapitel avhandlar integrering av data på olika organisationsnivåer och modellering av cancermekanismer. Kapitlet sägs i sin första mening presentera matematiska modeller som utvecklats för att beskriva olika organisationsnivåer och analysera carcinogenesens mekanismer, men den som hoppas få kända formler illustrerade och förklarade blir besviken – kapitlet innehåller inte en enda ekvation utan den som vill bilda sig får gå till de originalarbeten som citeras i de återigen överskådliga sammanfattande tabellerna.

Nästa kapitel sammanfattar implikationerna härledning av cancerrisker och ger starkt stöd åt det nuvarande LNT-paradigmet, alltså att stråldoser på alla nivåer kan orsaka cancer i proportion till dosens storlek och att inget talar för något tröskelvärde under vilket strålningen skulle vara ”ofarlig” eller rentav ”nyttig”, och att varken ”non-targeted effects” (som genomisk instabilitet och bystander-effekter) eller modulerande mekanismer som adaptiv respons förefaller kunna förändra den bedömningen.

Rapporten lämnar också anvisningar för kommande forskning, och preciserar ett antal områden där man anser att det behövs mer kvantitativa data, större reproducerbarhet och bättre jämförbarhet.

Sammanfattningsvis går rapporten sedan igenom mekanismer och vägar som kan påverka cancerfrekvensen efter bestrålning (DNA-skador och kromosomaberrationer), skillnader i dessa mellan låga och moderata doser (nja, knappast), dos-responsförhållandets form (linjärt åtminstone ner till 10 mGy låg-LET-strålning), eventuella tröskeleffekter (osannolika), kopplingar mellan mekanismer och epidemiologiska data (rapporten föreslår användning av biomarkörer samt utnyttjande av mekanistisk kunskap för modellering av cancerrisk), vävnadsspecifika skillnader i cancermekanism (ja, leukemier kontra solida tumörer, stamceller kontra differentierade celler), samt skillnader mellan hög- och låg-LET-strålning (mer komplexa skador vid hög LET men inget som talar för att nuvarande strålskyddsregler behöver ändras).

Rapporten har också ett värdefullt appendix om “Principles and criteria for ensuring the quality of the committee’s reviews of experimental studies of radiation exposure”, en fyllig ordlista samt en förteckning över relevanta gener och proteiner.

Andrzej Wojcik vid Stockholms universitets Centre for Radiation Protection Research har skriviet en utmärkt kortfattad resumé av innehållet i UNSCEAR-rapporten. Hans analytiska och bitvis direkt underhållande sammanfattning lyfter fram de väsentliga iakttagelserna och uttrycker förvåning över de grupper (främst i USA) som fortfarande, trots den överväldigande bevisningen, ifrågasätter LNT-paradigmet och rentav tror att en ”säker tröskel” skulle kunna hindra obefogad rädsla för strålning. Samtidigt pekar han på brister även i UNSCEARs slutsatser, t ex den vikt som läggs vid biomarkörer fastän inga relevanta dylika ännu finns, och framför allt, att rapporten ger sken av att mekanistiska studier i sig skulle kunna användas för riskbedömning – han vidhåller att riskers storlek endast kan skattas genom observationer, dvs epidemiologiska data.

Vår bedömning: Som alla UNSCEAR-rapporter är detta en mycket värdefull sammanställning av ”state of the art” och bör finnas på varje strålningsforskares bokhylla (eller hårddisk/moln, dit rapporten kan laddas ned kostnadsfritt). Vi rekommenderar också alla läsare att ta del av prof Wojciks sammanfattning (som även den kan laddas ned kostnadsfritt) både som en lättläst introduktion och vägvisare genom den trots allt ganska tunglästa UNSCEAR-rapporten, och som ett memento om att även solen kan ha fläckar som bör observeras och beaktas.

Östrogenets roll vid katarakt orsakad av strålning med hög LET (linear energy transfer)

Publicerad den av
Svara

Epidemiologiska studier har antytt att kvinnor löper ökad risk jämfört med män  att drabbas av strålinducerad katarakt vilket vi tidigare rapporterat, men den fysiologiska förklaringen och östrogenets eventuella roll till detta är ännu inte klarlagd. I djurstudier har man visat att tidpunkten då östradiolbehandlingen sattes in, i relation till strålexponeringen har betydelse för hur östradiol inverkar på risken för att utveckla gråstarr vid låg-LET strålning; vid östrogenadministrering som påbörjats före strålexposition ökade progressionen och incidensen av gråstarr hos råtta.

Ett mer oväntat resultat var att östrogen som sattes in efter strålexposition (låg-LET) dock verkade skyddande för utveckling av gråstarr. I en nyare artikel presenterar nu samma forskargrupp en studie vid vilken man specifikt har tittat på östrogenets (östradiols) roll vid gråstarr som uppkommer efter hög-LET-strålning. En ökad förståelse för denna specifika form av strålning och risken för kataraktutveckling är relevant för till exempel astronauter som utsätts för kosmisk strålning. Den kosmiska strålningen utgörs till ca 1% av högenergetiska laddade partiklar såsom 56Fe-joner, vilka genom sin höga relativa biologiska effektivitet står för en signifikant del av strålningen och ger upphov till  ökad risk för utveckling gråstarr för denna grupp individer.

I studien som presenteras av Garrett et al ville man undersöka hur tidpunkten för östrogentillförsel påverkade utvecklingen av strålinducerad katarakt hos råtthonor efter exponering för hög-LET-strålning. Råttorna indelades i fyra grupper som alla förseddes med inopererade implantat 1 vecka före strålexponering. På en grupp opererades ett permanent implantat med östradiol in, i den andra gruppen opererade man in en tom kapsel, i den tredje gruppen opererade man in ett implantat med östradiol vilket sedermera avlägsnades direkt efter strålexponering och i den fjärde gruppen opererade man in en kapsel med östradiol direkt efter strålexponeringen. Strålexponeringen bestod av 2 Gy givet med 600 MeV med 56Fe-joner till höger lins. Råttorna utvärderades (start 48-103 dagar efter strålexponering) var 2-4:e vecka och linsgrumlingarna klassificerades. Alla råttor utom en, utvecklade katarakt enligt förbestämda kriterier för linsgrumling.

Till skillnad från observationerna av östrogenets effekter vid strålning med låg-LET såg man i den aktuella studien att östradiol ökade incidensen av katarakt under hela observationsperioden samt påskyndade utvecklingen av gråstarr (i jämförelse med möss där äggstockarna opererats bort och som ej fick någon inopererad kapsel innehållande östradiol). Författarna till artikeln påpekar i sin diskussion att östradiols påverkan på risk för strålinducerad kataraktutveckling därmed kan vara olika beroende på om exponeringen gäller  låg- eller hög-LET strålning. Möjligtvis skulle en förklaring kunna vara att dessa olika typer av strålning kommer att skada DNA på olika sätt, till exempel att hög-LET orsakar fler direkta skador på DNA. En möjlig förklaring skulle därmed kunna vara att den skyddande effekt som man sett av östrogenbehandling efter exponering för låg-LETstrålning, baseras på att östrogenet kan reparera DNA-skador som medieras via fria radikaler, ”reactive oxygen species” (ROS). Författarna påpekar vidare begränsningen i tolkningen av resultaten givet att studien undersökt exponering med hög dosrat och att östrogenets potentiella reparationsmekanismer kan fungera annorlunda vid låg dosrat (fastän man enligt den internationella strålskyddskommissionen, ICRP, hittills inte kunnat påvisa någon dosrateffekt för själva strålinduktionen av katarakt).

Vår kommentar: detta är en intressant studie som indikerar att östrogen kan påverka risken för att utveckla katarakt på flera olika sätt samt att även typ av strålning i kombination med östrogen är viktigt att beakta. Det är dock svårt att dra några säkra slutsatser till risken för kataraktutveckling hos människa, men artikeln är välskriven och ger en bra inblick i det invecklade samspelet mellan olika slags strålning och könsskillnader i risk för att utveckla strålinducerad katarakt.

Kostnader för rädsla och strålskydd: Washington County, Utah och Fukushima, Japan (en jämförelse av fallhistorier)

Publicerad den av
Svara

Vid radioaktiva föroreningar och olyckor är det viktigt att skydda allmänheten mot strålningsexponering men det är också viktigt att väga in de eventuella skador som kan uppstå vid genomförandet av de skyddsåtgärder som finns reglerade vid sådana händelser.

I en artikel av Bruce W. Church och Antone L. Brooks är syftet att just se på den totala effekten vid nukleära föroreningar och olyckor, då man följt rådande gränsregleringar och åtgärder. För detta ändamål jämförde man två olika händelser. Den första händelsen var att studera de åtgärder som vidtagits till följd av radioaktivt nedfall i Washington County, Utah, 1953 från atombombtestningen i Nevada. Från Utah användes publicerade rapporter, artiklar och historiska dokument där man gick igenom och rapporterade de skyddande åtgärderna. I det andra exemplet från Fukushima, Japan, undersöktes de åtgärder som genomfördes efter utsläpp av radioaktiva material i miljön från tre skadade reaktorer vid kärnkraftverket i samband med den stora tsunamin 2011. Här har man använt nyligen rapporterade uppgifter avseende doser. Utfallet/resultatet av enbart skydd samt skydd och evakuering jämfördes mellan Utah och Fukushima.

Efter båda händelserna genomfördes en omfattande strålningsmonitorering och karaktärisering, varför den årliga effektiva stråldosen och riskerna för befolkningen kan direkt jämföras.  Det var därför möjligt att noggrant regenerera exponeringshastigheter, totala exponeringar och totala årliga effektiva doser.

Riktlinjerna för strålningsexponering i Nevada Test Site (NTS) i början av 1950-talet var 3,9 R/serie, vilket motsvarar cirka 39 mSv/år. Referensguiderna för strålningsexponering som användes i Fukushima sattes till 1–20 mSv/år. Författarna valde att inte inkludera internt deponerade radioaktiva ämnen i dosberäkningarna eftersom de är beroende av många modeller och antaganden. Endast de uppmätta och dokumenterade doserna från extern strålning beaktades i detta manuskript.

Stråldosen från nedfallet i Utah var 2-3 gånger större än i Japan men de reglerade åtgärderna skilde sig mycket. Med undantag för att be befolkningen i St. George, Utah, att ta skydd på plats samt några mindre saneringar av bilar, vidtogs inga andra åtgärder. Man såg inte heller någon påverkan på folkhälsan eller ekonomin. Åtgärderna i Fukushima resulterade i stor negativ påverkan som utlöstes genom den rädsla som genererades och av evakueringen. Detta hade, enligt författarna, negativa konsekvenser för människors hälsa och välbefinnande och en allvarlig påverkan på ekonomin i Fukushimaregionen, men också i hela Japan.

Utsläppet av radioaktivt material i Fukushima orsakades av en enorm jordbävning (9,0 på Richterskalan), som producerade en tsunami vilken tog uppskattningsvis 19 400 liv (japanska brand- och katastrofförvaltningsmyndigheten, 1 mars 2016). Tsunamin skadade också kärnkraftverket i Fukushima som släppte ut radioaktivt material, vilket resulterade i att allmänheten exponerades. Utsläppet i Fukushima skedde under ett antal dagar vilket gjorde beslutet om lokal evakuering mer genomförbart. Att ändra storleken på evakueringszonen med tiden skapade viss förvirring och gjorde att allmänhetens förtroende för regeringens åtgärder minskade. I det här fallet ledde regleringarna till massiva åtgärder som evakuering, utlokalisering på lång tid, ersättning för hälso-och sjukvård och omfattande miljösanering.  Eftersom händelserna i Fukushima var en serie av tragedier (jordbävning, tsunami och kärnkraftsolycka) så kan jämförelsen om besluten som endast avser kärnkraftsolyckan tendera att överskatta konsekvenserna när det gäller besluten i Fukushima. Allt detta och osäkerheten kring framtida utsläpp och okänd situation vad gäller miljön, spelade roll vid beslutsfattning. Dessa förhållanden genererade endast ett fåtal diskussioner i den vetenskapliga litteraturen jämfört med den överväldigande diskussionen om behovet av åtgärder för att minska stråldosen. Författarna hävdar att oron över det frigjorda radioaktiva materialet, som inte var väl karaktäriserat under de tidiga timmarna men ganska väl karaktäriserat inom några dagar, drev tidiga och kanske onödiga beslut.

Den viktigaste delen av detta manuskript är att jämföra effekterna på hälsan och säkerheten som orsakats av regleringsåtgärder i de två historiska händelserna.

Författarna påtalar också att även om det inte är avsikten med detta dokument att granska de omfattande rekommendationerna och observationerna av lärdomar, finns det en uppenbar lärdom som måste nämnas. Man citerar ICRP Task Group 84; ”Denna olycka bekräftade på nytt att psykologiska konsekvenser är en stor följd av strålningsolyckor. Och de ignoreras i princip i strålskyddsrekommendationer och standarder”.

Man kan inte mäta effekten av moderna regleringsmetoder i Utah, men livet fortgår oförändrat trots nedfallet. Rädslan har begränsats till att ha endast liten, om än någon påverkan på hälsan. Med tiden har rädslan för strålning ökat relaterat till möten i samhället och en mängd publikationer om faran man utsatts för. Trots att andra böcker har publicerats, som utvärderar och motbevisar var och en av dessa myter så har rädslan inte minskat, hävdar författarna. De anger att publikationer och politiska åtgärder har resulterat i lagar som gör det möjligt för människor som levde i södra Utah (1951–1958 och sommaren 1962) att få betalt en fast summa på $50 000,00 om de utvecklar ”specificerade kompenserbara cancerformer”, enligt en definition av cancer orsakad av akut exponering som används i Japan.

Kompensationsprogram har initierats som inkluderar kärnkraftsarbetare, atomveteraner och andra utsatta grupper. Hittills har dessa program betalat ut 2,307 miljarder dollar till människor som utvecklar cancer efter låga doser av strålning, med låg dosrat och med få eller inga bevis för att cancerincidenten har ökat i dessa populationer. Effekterna av rädsla är inte noll i södra Utah, men jämfört med Fukushima, där rädslan späddes på och fick näring, är det som en droppe i havet, hävdar författarna.

Vår kommentar:

Författarna till denna artikel har ett enda mål; ”att vi ska lära oss att tillämpa den information som vi har fått för att förhindra att tragedier genereras av rädsla för låga doser av strålning från att inträffa om och om igen”.
I litteraturen återkommer man ofta till att de psykologiska konsekvenserna efter strålningsolyckor i stor utsträckning orsakar människors försämrade hälsa.

Liksom en av referenserna som nämns i artikeln (Waltar et al. 2016) beskriver är rädsla och de biologiska konsekvenserna samt de reglerande åtgärder som utlöses av denna rädsla för låga doser av strålning, fortfarande den största biologiska skadan som orsakas av strålningsexponeringar med låg dos och doshastighet. En optimering bör bidra till att skyddsåtgärderna leder till mer nytta än skada. Det är således viktigt att organisationer/myndigheter som ger rekommendationer om strålskyddsriktlinjer tar lärdom av den betydande erfarenhet som finns efter händelserna i Fukushima och att implementera den i kommande riktlinjer. Artikeln av Church och Brooks är således en viktig input till den översyn av grundläggande rekommendationer ICRP just inlett, och vi uppmanar våra läsare att följa den översynen på icrp.org och lämna kommentarer på kommande rekommendationsutkast.

Ökad incidens av tyreoideacancer – beror det på mobilanvändning?

Publicerad den av
Svara

Joniserande strålning utgör en av riskfaktorerna för tyreoideacancer och röntgenundersökningar, extern strålbehandling och radioaktivt nedfall har i tidigare studier visats öka risken. Incidensen, dvs frekvensen insjuknande i tyreoideacancer är högre hos kvinnor än hos män, vilket delvis har kunnat kopplas till hormonella faktorer. Under de senaste decennierna har ett flertal rapporter beskrivit en tydlig ökning av incidensen av tyreoideacancer. Ökningen har föreslagits vara kopplat till en mer frekvent användning av röntgenundersökningar, men det är sannolikt inte hela förklaringen. Delar av incidensökningen har också tillskrivits en utvidgad screeningverksamhet, men eftersom även större tumörer ökat i antal torde inte heller den förklaringen vara heltäckande. Under denna tidsperiod har användningen av mobiltelefoner också ökat markant.  När tyreoidea exponeras för radiofrekvent strålning i samband med mobilanvändning skulle detta, enligt en hypotes av författarna till den rapport vi refererar till nedan, kunna öka risken för tyreoideacancer. En stor andel av alla publikationer om tyreoideacancer och radiofrekvent strålning kommer från denna forskargrupp, vars tidigare studier av andra cancerformer och radiofrekvent strålning dock varit ifrågasatta – var god se bl.a. en aktuell review över området publicerad av FDA (https://www.fda.gov/media/135043/download ). Tidigare studier från andra författare har föreslagit att en ökad risk för tyreoideacancer vid mobilanvändning åtminstone delvis kunde förklaras av försämrade DNA-reparationsmekanismer [1, 2]. Detta är av intresse, eftersom en kritik mot hypotesen att radiofrekvent strålning skulle vara carcinogen har varit att ingen tydlig förklarande biologisk mekanism har kunnat påvisas. Organisationen The International Agency on Research of Cancer (IARC) bedömde redan 2011 att radiofrekvent strålning kan tänkas vara karcinogen, återigen väsentligen baserat på resultat från den här aktuella forskargruppen. IARC:s bedömning möttes då av en hel del ifrågasättande inlägg I vetenskapliga tidskrifter.

I en nyligen publicerad studie har nu Carlberg et al rapporterat om en ökande incidens av tyreoideacancer i de nordiska länderna (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33297463/ ). Författarna använde data från det svenska Cancerregistret och NORDCAN, en nordisk databas för cancerstatistik, för att studera incidensen i Sverige, Finland, Norge, Danmark och Island under åren 1970-2017. Resultaten analyserades vad gäller trender i åldersstandardiserad incidens. Den årliga procentuella förändringen (APC) beräknades och därtill studerades genomsnittlig årlig procentuell förändring för hela studieperioden (AAPC) för hela studien. I det svenska cancerregistret noterades en ökad APC för kvinnor under hela studieperioden 1970-2017 med en genomsnittlig ökning, AAPC, av +2,13% årligen. Den kraftigaste ökningen sågs för tidsperioden 2010-2017, med APC på +9,65% årligen. För män sågs en mindre dramatisk ökning med AAPC +1,49% under hela studieperioden, medan den kraftigaste ökningen sågs i åldersgruppen 20-39 år under tidsperioden 2001-2017 med APC +7,80%. En ökning sågs i alla åldersgrupper, utom hos personer >80 år. Resultaten från NORDCAN visade AAPC för kvinnor +2,18% under hela studieperioden 1970-2016, med den kraftigaste ökningen under åren 2006-2016 då APC ökade +5.83% årligen. Ökningen var lägre för män, men signifikant stigande med AAPC 1.55%- under hela perioden och den kraftigaste ökningen sågs 2005-2016 med APC +5.48% årligen.

Vår bedömning:

Den aktuella studien visar således att incidensen av tyreoideacancer har stigit i de nordiska länderna de senaste årtiondena, med en mer markant ökning de senaste åren. Eftersom resultaten är registerbaserade bör ökningen, och förmodanden om dess orsaker, tolkas med försiktighet, men de tydliga resultaten indikerar att det kan finnas en exogen cancerorsakande faktor, som ökar över tid. Radiofrekvent strålning från mobiltelefoner skulle kunna utgöra en sådan faktor. I dagens mobiltelefoner är antennen oftast placerad så att både tyreoidea och hjärnan kan påverkas. Mobiltelefon-hypotesen stöds också av att latensperioden att utveckla tyreoideacancer har rapporterats vara relativt kort [3], dvs en kraftig ökning av mobiltelefonanvändning skulle då kunna utgöra en (del-)förklaring till de senaste årens klara incidensökning av denna cancerform. Analys och tolkning av denna typ av studier kompliceras dock ofta av svårigheterna att fastställa ett orsakssamband och att kunna justera för störfaktorer.

Överdiagnostik kan vara en orsak till den ökande incidensen, men i de nordiska länderna genomförs ingen regelrätt screening av tyreoideacancer och detta kan således inte förklara hela incidensökningen. Därtill har incidensen av både små och större tumörer ökat, vilket också talar emot överdiagnostik. En mer frekvent användning av röntgenundersökningar skulle kunna förklara delar av, men sannolikt inte hela incidensökningen.

Det kan noteras att långtidsprognos i tyreoideacancer generellt förbättrats under den aktuella perioden. Prognosen är fortsatt mycket god med en 5-årsöverlevnad på över 95%, resultat som till del kan förklaras av gradvis förbättrade behandlingsmöjligheter. Dock kvarstår ofta en kronisk sköldkörtelunderfunktion hos många patienter efter kirurgisk och annan behandling, vilket kan bidra till viss ökad sjuklighet och sänkt livskvalitet.  Fortsatta studier krävs för att närmare kunna kartlägga vilken roll, och via vilka biologiska mekanismer, radiofrekvent strålning kan spela vid tyreoideacancer.

1.           Luo J, Li H, Deziel NC, Huang H, Zhao N, Ma S, Ni X, Udelsman R, Zhang Y: Genetic susceptibility may modify the association between cell phone use and thyroid cancer: A population-based case-control study in Connecticut. Environ Res 2020, 182:109013.

2.           Santos LS, Gomes BC, Bastos HN, Gil OM, Azevedo AP, Ferreira TC, Limbert E, Silva SN, Rueff J: Thyroid Cancer: The Quest for Genetic Susceptibility Involving DNA Repair Genes. Genes (Basel) 2019, 10(8).

3.           Iglesias ML, Schmidt A, Ghuzlan AA, Lacroix L, Vathaire F, Chevillard S, Schlumberger M: Radiation exposure and thyroid cancer: a review. Arch Endocrinol Metab 2017, 61(2):180-187.

Två studier av genetiska förändringar efter olyckan i Tjernobyl

Publicerad den av
Svara

Två intressanta artiklar som avser medicinska effekter till följd av kärnkraftsolyckan i Tjernobyl 1986 publicerades våren 2021 i Science. Dessa studier har specifikt ämnat undersöka om det finns genetiska förändringar i (förmodad) strålinducerad papillär tyroideacancer (Morton et al) respektive huruvida frekvens och typ av de novo mutationer (DNM) hos barn till ”uppröjningsarbetare” eller evakuerade efter Tjernobylolyckan (Yeager et al) skiljer sig från vad som normalt kan förväntas.

evakuerade efter Tjernobylolyckan (Yeager et al) skiljer sig från vad som normalt kan förväntas. I den första studien av Morton et al undersöktes 440 prover från lika många individer från Ukraina, alla med papillär sköldkörtelcancer (PTC). Av dessa fall hade 359 blivit exponerade för 131I i fosterlivet eller senast vid 18 års ålder medan 81 var födda efter mars 1987 och ej hade utsatts för exponering som barn. Man analyserade även matchad vävnad från normal sköldkörtelvävnad och/eller blod hos individerna. Syftet var att undersöka hur omgivande strålning bidragit till den genetiska profilen i tumörerna och få en djupare förståelse för strålinducerad carcinogenes vid PTC. Hos exponerade individer (för 131I) uppskattades medelekvivalentdosen till sköldkörteln till 250 mGy (11-8800 mGy). Studien indikerade att vid strålinducerad PTC är skador i form av dubbelsträngsbrott på DNA en tidig genetisk förändring i carcinogenesen, men man kunde inte identifiera biomarkörer för att särskilja strålinducerad PTC från sporadiskt uppkommen PTC. I studien undersöktes även vilka genetiska förändringar som var drivande (sk ”driving mutations”). Här kunde man notera att de vanligaste genetiska förändringar som drev cancern påverkade den sk MAPK-signalvägen (401 av 433 identifierbara fall).

I den andra studien undersökte Yeager och medförfattare blod från individer som var barn till uppröjningsarbetare efter Tjernobylkatastrofen eller hade blivit evakuerade från staden Pripyat eller annan bosättning inom 70 km från kärnkraftverket. Personerna (=avkomman) som undersöktes (n=130) var födda mellan 1987-2002 och barn till 105 mor-far-par. Blod från dessa 130 individer samt från deras respektive föräldrar analyserades med syftet att undersöka förekomsten av de novo mutationer (DNM) i germinalcellslinjer genom hel-genom sekvensering. Fynden korrelerades till kumulativ stråldos till gonader hos mödrarna – medeldos 19 mGy (0-550 mGy) – och fäderna – medeldos 365mGy (0-4080 mGy) – före befruktning. Man kunde i studien inte påvisa någon association mellan stråldosen och antal, distribution eller typ av DNM och författarna konkluderade att för doser inom dosspannet som undersökts i studien kunde man inte säkerställa bevis på någon signifikant påverkan på DNM i nedärvt DNA hos människa.

Vår kommentar: Båda dessa studier är intressanta och bidrar med ökad insikt i strålningens medicinska konsekvenser. Resultatet från studien av Yeager et al, där framförallt fäder hade utsatts för höga stråldoser upp till ca 4 Gy och mer än 17 individer erhållit doser över 1 Gy, är intressant och i ljuset av olyckan i Fukushima och Gardners iakttagelse 1990 av leukemi hos barn till kärnkraftanställda i Sellafield är resultaten lugnande. På mödernet hade dock inga individer erhållit doser mer än 1 Gy och endast två individer hade doser över 0.5 Gy, vilket medför en begränsning i tolkningen.

Triage vid RN-händelser: Värdefullt att räkna både antalet neutrofiler och lymfocyter

Publicerad den av
Svara

Vid händelser där människor exponerats för högre doser av joniserande strålning utgör analys av antalet celler i blodet ett sätt att tidigt kunna förutse risk för, och grad av, akut strålsjuka (acute radiation syndrome; ARS). Inom de första dygnen efter exponeringen kan främst graden av minskning av antalet lymfocyter ge direkt indikation om senare generell hälsopåverkan och ARS-utveckling. Detta förhållande används ofta i rekommendationer kring triage-hantering av drabbade individer vid RN-händelser, bl a i EBMTs Pocket Guide om ”Medical management of mass radiation exposure” (https://www.ebmt.org/sites/default/files/2018-03/EBMT%20Nuclear%20Accident%20Committee%20Pocket%20Guide%202017.pdf). Det är också väl känt att antalet neutrofila granulocyter i blodet påverkas dygnen efter en påtaglig strålexposition. Vanligen ses gradvis minskande värden, men efter högre doser kan ibland en paradoxal men snabbt övergående initital ökningobserveras. Kvoten mellan antalet neutrofiler och lymfocyter (NL ratio; NLR) i blodet har länge använts inom klinisk medicin oberoende av strålning, bl a som en markör vid inflammatorisk systemsjukdom, hjärt-kärlpåverkan och cancer, samt nyligen även med koppling till allvarlig lungpåverkan i anslutning till covid-19-infektion. 

I en aktuell artikel i Health Physics (https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2021/04000/The_Neutrophil_to_Lymphocyte_Ratio_as_a_Triage.5.aspx) har Goans och Iddins från REAC/TS Tennesse givit NLR-konceptet förnyad aktualitet som ett användbart triage-instrument vid RN-händelser. De har studerat individuella blodstatusdata från totalt 33 strålexponerade patienter från 12 kritikalitetsolyckor eller ”kärnvapenhändelser” (inkl Japan 1945), samt från 120 kontrollindivider. Data har inhämtats både från REAC/TS egna register och från flera tidigare publikationer kring  kritikalitetsolyckor allt sedan 1945. Författarna noterar att NLR i många fall stigit över referensvärden från mindre än 4 timmar till över 20 dagar efter den akuta bestrålningen. Genom att beräkna den s k Youden J-parametern för att maximera sensitivitet och specificitet räknar de fram ett NLR-värde som de anser kan användas i en skadesituation. De föreslår följaktligen att om en exponerad persons NLR-värde överstiger 3,3 vid en kritikalitets- eller kärnvapenhändelse så bör personen bli föremål för utvidgad medicinsk uppföljning och handläggning (med varningen att man måste beakta att NLR-värdet även kan vara förhöjt pga sjukdom, enligt ovan).

Vår kommentar: Även om artikeln baseras på ett begränsat antal exponerade individer ter sig dess huvudbudskap rimligt och användbart. Eftersom en differentialräkning (”diff”) av vita blodkroppar hos bestrålade individer ändå rekommenderas vid RN-händelser, med huvudsyftet att studera kinetik kring förmodad lymfocytnedgång, erhålls ”automatiskt” även värden på neutrofilantalet – och därmed möjligheten att räkna ut NLR. Sannolikt kan denna ytterligare åtgärd bidra till att förbättra det medicinska beslutsunderlaget.