Hur stor är risken, och vad är egentligen ”detriment”?

När man planerar skydd mot strålning brukar man använda Internationella strålskyddskommissionens, ICRP:s, tumregel att en effektiv kollektivdos på 1 Sv (=1000 mSv) vid låg dosrat och låga persondoser beräknas ge ett ”detriment” på 5%. Vi får ofta frågor om vad det betyder, hur det har räknats fram och hur det förhåller sig till risker för specifika cancerformer (som i epidemiologiska undersökningar ofta presenteras som ”excess relative risk, ERR”).

Grovt förenklat (mycket grovt!) innebär tumregeln att 1 Sv ger en dödssannolikhet (excess absolute risk, EAR) på 5%, alltså att 20 Sv leder till i genomsnitt ett extra dödsfall i en grupp som fått denna effektiva kollektivdos. Flera förenklingar är inblandade. Detrimentet är ett genomsnitt för samtliga cancerformer samt genetiska skador, och innefattar inte bara faktiska dödsfall, utan också cancer och genetiska skador som man överlevt, fast med lägre vikt än ett dödsfall. Och detrimentet gäller för en person från ett genomsnittligt land, med genomsnittlig ålder och genomsnittligt kön…

Begreppet detriment beskrevs 1977 av ICRP som väntevärdet för strålskada med hänsyn både till skadans sannolikhet och dess svårighetsgrad. Det är sedan 1990 formellt definierat som (dödsfallsfrekvens + överlevandefrekvens*lidandefaktor) * relativ livslängdsförlust.

ICRP:s nuvarande beräkning av detriment, i ICRP P103, utgår från livstidsrisken för strålningsinducerad cancer (incidens) eller, i gonader, genetisk skada. Man beaktar 14 olika vävnads- och organgrupper, baserat främst på data för japanska atombombsöverlevare men även många andra studier.

  • Utgångspunkt: Incidensdata. För varje vävnad/organ tar man fram riskuppskattningar per Sv som ett genomsnitt för båda könen och för olika åldrar vid exponering, utifrån både absoluta och relativa dosresponsmodeller. Mer, och nyare, grunddata tillkommer förstås kontinuerligt.
  • Låg dosrat och låga persondoser. Eftersom epidemiologiska studier brukar avse ganska höga doser tillämpar man DDREF, en bedömd ”Dose and Dose-Rate Effectiveness Factor”, genom att halvera riskuppskattningarna (utom för leukemi där man förutsätter en linjärkvadratisk dosrespons vilket redan beaktar DDREF). Valet av DDREF är särskilt omdiskuterat; ICRP P103 påpekar att dess DDREF för strålskydd ”is a broad judgement which embodies elements of both subjectivity and probabilistic uncertainty”.
  • Olika befolkningsgrupper. Den spontana incidensen av cancer i olika organ varierar mellan populationer (t ex magcancer är vanligare i Asien). Därför konstruerar man en genomsnittlig populationsrisk, byggd på 7 olika asiatiska och västerländska befolkningar för vilka det finns tillförlitlig cancerstatistik. Där har man tillämpat olika dosresponsmodeller för olika vävnader: EAR för bröst och benmärg/leukemi, ERR för sköldkörtel och hud, vägda medelvärden med 70% EAR och 30% ERR för lunga och 50:50% för övriga vävnader/organ. Metoden och valda värden är inte självklara och ändrade värden kan få stor effekt på den slutligt beräknade risken.
  • Nominella genomsnittliga incidenser. Man får då fram en uppsättning nominella riskkoefficienter (t ex 1,14% för lungcancer och 0,2% för observerbar genetisk skada i följande två generationer). Summerat över alla vävnader/organ blir den nominella genomsnittliga riskkoefficienten 17,15% – d v s, i en population med 10 000 personer av genomsnittlig härkomst, kön och ålder väntas en effektiv kollektivdos om 1 Sv, med låg dosrat och låga persondoser, orsaka 1715 extra fall av insjuknande i cancer eller genetisk skada.
  • Från incidens till mortalitet. Frekvensen faktiska dödsfall erhålls genom att ICRP multiplicerar de nominella riskkoefficienterna med letalitetsfraktioner enligt statistik från cancerregister (t ex 0,89 för lungcancer och 0,07 för sköldkörtelcancer). Letalitetsfraktionerna sjunker dock allteftersom behandlingsmetoder blir både bättre och mer allmänt tillgängliga.
  • Viktning av lidandet för överlevande. Cancer, eller genetisk sjukdom, innebär ett lidande även för den som överlever. ICRP ansätter här först en subjektivt vald minsta koefficient för lidande: att överleva antas motsvara minst 0,1 dödsfall (utom för hud, där joniserande strålning enbart orsakar lätt botad basalcellscancer och miniminivån satts till 0, och för sköldkörtel, där miniminivån av ospecificerad orsak satts till 0,2). Till denna minsta koefficient adderar ICRP letalitetsfraktionen gånger överlevnadsfrekvensen, eftersom cancer med hög dödlighet torde upplevas som mer skrämmande. Summan (t ex för lunga 0,901, för sköldkörtel 0,253) multipliceras med frekvensen överlevande för aktuell vävnad/organ (t ex för lunga 0,901 * 1,14% nominell incidens * (1 – letalitetsfraktionen 0,89) = 0,113%. Med andra ord, en person som överlevt lungcancer anses motsvara 0,9 dödsfall, medan den som överlevt sköldkörtelcancer bara anses motsvara 0,25 dödsfall. Som ICRP framhåller är detta en subjektiv bedömning.
  • Dödsfall plus viktade överlevarfall. Därpå summeras frekvensen faktiska dödsfall (t ex för lunga 1,14% nominell incidens * letalitetsfraktionen 0,89 = 1,015%) och den vägda frekvensen överlevande omräknat till motsvarande antal ”dödsfall” (t ex för lunga 0,113% enligt ovan). Summan anger frekvensen nominella ”dödsfall” (t ex för lunga 1,128%).
  • Förlorade levnadsår. Olika cancerformer drabbar i genomsnitt vid olika åldrar och sjukdomsförloppet fram till dödsfall tar olika lång tid. Den summerade frekvensen nominella ”dödsfall” multipliceras därför med en koefficient som anger det relativa medelantalet förlorade levnadsår (medelantalet förlorade år för skada i aktuell vävnad/organ dividerat med medelantalet år för alla vävnader/organ, t ex för lunga 0,80). Detta ger ett justerat detriment för organet ifråga (t ex för lunga enligt ovan 1,128% nominella ”dödsfall” * relativ förlust av levnadsår 0,8 = 0,902% slutligt vägda nominella ”dödsfall”). Även denna vägning innebär en subjektiv bedömning.
  • Totalt detriment. Till sist summeras detrimenten för de 14 bedömda vävnaderna/organen. Summan blir 5,74% vilket i ICRP:s sammanfattande tabell anges som 5,7% vid 1 Sv för hela befolkningen (och 4,2% för vuxna i arbetsför ålder). ICRP poängterar att decimalerna används i beräkningar men att resultatet inte har den precisionen, utan i praktiskt prospektivt strålskyddsarbete kan 5% användas som en tumregel.

Vår kommentar: Som framgått är beräkningarna varken enkla eller värderingsfria, och en del av ingångsdata ändrar sig med tiden och medicinska framsteg. Det har också visat sig svårt att exakt reproducera en del av beräkningarna utifrån givna data. En arbetsgrupp inom ICRP ser för närvarande över hela konceptet för att göra det begripligare, ta hänsyn till nya rön, samt öka spårbarhet och transparens. Vi planerar att återkomma här när arbetsgruppens förslag går ut på remiss.

Lågdos joniserande strålning i barndomen ökar sannolikheten för senare utveckling av akut leukemi – dags att ompröva våra riskbedömningar?

Benmärgen tillhör kroppens mest strålkänsliga organ. Det är sedan tidigare väl känt att moderata till höga doser av joniserande strålning ökar risken hos främst barn att insjukna i leukemi, och att leukemi då uppstår tidigare än andra strålningsrelaterade maligniteter. Mindre är känt beträffande effekter av lägre doser. Det har bl a framförts att 100 mSv kan utgöra en ”tröskeldos”, under vilken någon ökad risk för leukemi ej uppstår. I en viktig ny publikation i Lancet Haematology har en multinationell grupp av forskare i en omfattande epidemiologisk kartläggning studerat huruvida lågdos strålning kan medföra en ökad leukemirisk (Little et al, länk).

Gruppen undersökte 9 stora kohorter från Kanada, Frankrike, Japan, Sverige, Storbritannien och USA med totalt 262.573 individer som exponerats för maximalt 100 mSv, under tidsperioden 1915 till 2004. Man begränsade analysen till individer som var yngre än 21 år vid första dosexponeringen. Individuell uppföljningstid var cirka 20 år, total genomsnittlig kumulativ dos till den aktiva benmärgen beräknades till 20 mSv. Total noterades 221 leukemier, varav 79 akut myeloisk leukemi (AML) och 40 akut lymfatisk leukemi (ALL). Den relativa risken vid 100 mSv för AML beräknades till 3·09 (95% CI 1·41–5·92; ptrend=0·008), för ALL till 5·66 (1·35–19·71; ptrend=0·023). Exponering 2-5 år före diagnos eller död verkade särskilt påverka den ökade risken. Man fann därutöver att ”excess absolute risks” vid 100 mSv var cirka 0,1 – 0,4 sjukdomsfall eller dödsfall per 10.000 personår.

Vår kommentar: Studien ger nya och viktiga belägg för att även lägre doser av joniserande strålning till barn – ungdomar kan öka risken för insjuknande i akut leukemi. Denna riskökning ter sig inte överväldigande, men statistiskt signifikant och relevant. Författarna kommenterar att mot bakgrund av de aktuella fynden synes nuvarande system för strålskydd vara ”prudent” och ”not overly protective”. Möjligen skulle tolkningen kunna göras något tydligare, mer oroväckande. De nämner även att dessa data stöder pågående ansträngningar, t ex Image Gently-kampanjen (länk), att söka minimera onödig användning av radiologisk diagnostik, främst för barn, inom sjukvården – en ståndpunkt vi helhjärtat instämmer i.

Jämförelse av uppfattning av risker och tolkning av information – en uppföljning av Fukushima

Murakami och medarbetare har i en serie studier analyserat olika aspekter av Fukushima-olyckan och dess följder. I en sådan uppföljningsartikel är bakgrunden behovet att förstå hur befolkningen uppfattar och tolkar information om jämförelse mellan olika risker. Spridning och tolkning av information är idag mycket väsentliga vid katastrofer. Givet det snabba flöde som sker via sociala medier är det av yttersta vikt att ta reda på hur man bäst kommunicerar evidensbaserade data om risker med befolkningen och hur sådan information uppfattas och tolkas av mottagarna.

I denna studie mätte man hur invånare i Fukushima, Tokyo och Osaka tolkade risker med intag av radionuklider via födan, uppdelat i ”dread risk” (risk som uppfattas som hotfull, okontrollerbar osv så att man är angelägen att risken reduceras) samt ”unknown risk” (en tidigare okänd fara där det inte finns någon vetenskaplig uppskattning av riskens storlek). N= 9249 personer mellan 20-69 år deltog via webformulär i studien). Sociala och geografiska karaktäristika bokfördes och kunde sedan användas vid utvärdering av hur man uppfattat information och jämförelse av risker (förståelse, uppfattad riskstorlek, uppfattad exakthet av given information mm). Uppfattningen av ”dread risk” var högre hos dem som evakuerats (frivilligt eller obligatoriskt) och de primära faktorerna som påverkade detta var avstånd från kärnkraftverket, evakuering, förtroende för information från de centralt styrande.

Vår kommentar: Denna artikel har undersökt ett komplext ämne och är något svårläst. Den har dock viktiga poänger; bl a att författarna fann att förtroende för information som kommer från centrala myndigheter är en viktig faktor för att kunna göra en adekvat tolkning av risk. Detta belyser vikten av att ha goda kommunikationsvägar och tydliga budskap från centrala myndigheter vid en katastrof, framför allt om den involverar joniserande strålning vilket ofta är ett okänt och stigmatiserat ämne.

 

Risker efter Fukushimakatastrofen – den extra risken för diabetes överstiger den för strålinducerad cancer

Katastrofen 2011 i Fukushima ledde till såväl ökade risker för sjukdomar såsom oro för ökad förekomst av sjukdomar. Murakami et al rapporterar hur den ökade risken för diabetes efter Fukushimakatastrofen överstiger risken för strålinducerad cancer till följd av strålexposition. Författarna har använt måttet ”loss of life expectancy” (LLE) för att jämföra risken mellan diabetes och strålexposition ledande till cancer.

LLE för diabetes var 4,1 (95% CI:1,4-6,8) x 102 för hela population jämfört med 0,69 (2,5-97,5% percentilen) x 102 för cancer orsakad av exponering för strålning (livstidsdos). Vid subanalyser av åldersgruppen 40-70-åringar var skillnaden ännu större (8,0×102 år jämfört med 0,24×102 år).

Man genomförde även en kostnadseffektivitetsanalys av vidtagna åtgärder mot exponering för strålning (matrestriktioner, dekontaminering, helkroppsmätning mm) med åtgärder för diabetes (hälsokontroller och metforminbehandling). Kostnad för varje räddat levnadsår (cost per life-year saved=CPLYS) var mellan >1 till >4 storleksordningar större för åtgärder vidtagna för att minska strålexpositionen jämfört med standardmässiga hälsoundersökningar och standardbehandling för diabetes.

Vår kommentar: denna artikel lyfter en viktig fråga angående hälsoeffekter till följd av en katastrof med multifaktoriell påverkan på befolkningen (psykisk och fysisk stress, strålning, trauma mm) och vilka möjliga långtidskonsekvenser som  kan uppkomma. Vidare lyfts även den intressanta aspekten om hur de ekonomiska resurserna bör användas på bästa sätt för att minska negativa hälsoeffekter på lång sikt.

Fukushima-arbetare död i lungcancer – familjen får kompensation

Olika svenska och internationella nyhetsmedia har nyligen haft notiser med rubriker som ”Fukushima-strålning ledde till dödsfall” (se t ex Aftonbladet 2018-09-05). I artiklarna, som i Sverige oftast refererat till TT-text, har uppgivits att ” Japan har för första gången officiellt medgett att en anställd på det förstörda kärnkraftverket Fukushima avlidit efter att ha utsatts för strålning.” Under rubrikerna har dock ofta framkommit en något mer nyanserad bild, nämligen att en person som varit anställd vid Fukushima Daiichi-kraftverket, och pga det har utsatts för en (effektiv?) stråldos på 195 mSv, har avlidit i lungcancer och att familjen erhållit ekonomisk kompensation.

Vår bedömning: Cancer är en vanlig och naturligt förekommande sjukdom. I stort sett var tredje person i västländerna insjuknar och ungefär var fjärde dör av cancer. Diverse olika miljöfaktorer, bland annat joniserande strålning, kan medföra en måttligt ökad sannolikhet att få cancer. Vad gäller Fukushimaolyckan har FN:s vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR bedömt att man inte kan vänta sig någon statistiskt påvisbar ökning av cancer bland vuxna efter de utsläpp av radioaktivitet som inträffade i anslutning till kärnkraftshaveriet (se vår tidigare SREMC-notis). Den internationella strålskyddskommissionens, ICRP, tumregel är att en stråldos på 1000 mSv väntas, förenklat uttryckt, öka risken för cancerdöd med 5% (egentligen avses detriment, dvs ett sammanvägt värde för dödsfall och icke dödligt insjuknande). En dos på 195 mSv väntas alltså ge knappt 1% ökad risk att dö i någon cancerform. I det aktuella fallet är latenstiden från exponering till konstaterad sjukdom betydligt kortare än de 10-15 år eller mer man skulle vänta sig för en strålningsinducerad lungcancer.

Kompensation för sjukdom som kan ha orsakats av strålning finns i många länder. Reglerna varierar beroende på lokal lagstiftning och förhållanden på arbetsmarknaden. Eftersom det inte går att vetenskapligt bevisa att ett visst enskilt cancerfall betingats av strålning (eller av någon annan faktor som miljö, arv, infektion, etc) brukar reglerna bygga på en bedömning av ”probability of causation”, den Bayesiska sannolikheten att fallet orsakats av strålning. Arbetsmarknadsmyndigheten i USA, NIOSH, bedömer enligt webbdiagram att en stråldos på ca 420 mSv motsvarar en ”probability of causation” på 50% vid upp till 20 års latenstid.

I nationella rättssystem har ofta en sannolikhet på 50% ansetts berättiga till kompensation (alltså långt under de 95% som en forskare normalt skulle betrakta som ”signifikant” stöd för en hypotes). Nationella överenskommelser mellan arbetsmarknadens parter kan vara ännu mer ”generösa”, alltså bevilja ersättning även vid lägre sannolikheter än 50%, vilket t ex är fallet i Storbritannien.

Sammanfattningsvis framstår det alltså som mycket osannolikt (men inte helt omöjligt) att det aktuella dödsfallet i lungcancer hos kärnkraftsarbetaren i Fukushima skulle ha orsakats av den extra stråldos han erhöll i samband med kärnkraftshaveriet. Det hindrar dock inte att beslutet om kompensation sannolikt har följt den japanska arbetsmarknadens regler.

Organspecifik cancermortalitet – uppdaterade resultat från INWORKS

Vi har tidigare rapporterat om resultat från INWORKS-studien – en internationell kohortstudie av 308 297 kärnkraftsarbetare i Frankrike, USA och Storbritannien. Tidigare rapporter från studien har fokuserat på studiens uppbyggnad, död i icke-cancersjukdom samt cancermortalitet i kohorten. I den sistnämnda rapporten (Richardson et al 2015) noterade man en excess relative rate (ERR) på 47% per Gy (90% CI: 18-79%) för död i solid cancer. I en uppdaterad rapport från början av 2018 (länk) har man nu tittat på mortalitet från olika cancertyper. I kohorten noterades 17 957 dödsfall till följd av cancersjukdom (solida tumörer, data från dödsattester) och de vanligaste formerna utgjordes av lungcancer (5802 fall), tjocktarmscancer (1570 fall) och prostatacancer (1685 fall). Kumulativa doser till utvalda, relevanta organ uppskattades; exv för män fick lunga i medel 22,8 mGy, tjocktarm 22,8 mGy och blåsa (representerar dos till prostata) 23,4 mGy.

I den nu genomförda analysen har man använt sig av två olika statistiska metoder för att uppskatta risken för död i olika cancersjukdomar. Den första metoden var en maximum-likelihood-modell, där man alltså utan några a-prioriantaganden angett de parametervärden (dödsrisker, ERR) som maximerade sannolikheten att få de observerade värdena. Den andra metoden var en hierarkisk Poisson-regressionsmodell, alltså en Bayesiansk ansats som utgick från ett a-priori-antagande om en normalfördelning. Den senare modellen syftade enligt författarna till att ”stabilisera värdena” och fick framför allt betydelse för ovanliga cancerformer.

Vid de vanligaste förekommande cancertyperna gav de två modellerna relativt likvärdiga uppskattningar av cancerdödsrisken. I den första modellen noterades ett positivt samband mellan ERR per Gy av kumulativ dos för död i ett flertal cancrar (bla munhåle, matstrups-, magsäcks-, tjocktarms-, ändtarms-, bukspottkörtel-, lung- och sköldkörtelcancer). Det skattade ERR-värdet var dock negativt för cancer i lever och gallvägar, prostatcancer, blåscancer, njurcancer och hjärntumör. I den andra modellen noterades inga negativa värden och antalet extremvärden tenderade att minska.

ERR per Gy för de vanligaste cancrarna i INWORKS-kohorten var 0,56 för lungcancer, 0,25 för prostatacancer och 0,42 för tjocktarmscancer. Detta är något lägre jämfört med resultaten från Life Span Study av de japanska atombombsöverlevarna där ERR per Gy vid motsvarande sjukdomar beräknats till 0,67; 0,33 samt 0,49.

Vår kommentar: Risker vid exponering för lågdos strålning över lång tid är en intressant fråga. Artikeln är läsvärd och intressant och speglar även problematiken med eventuella okända övriga faktorer som kan påverka risk för cancer. Stråldoserna som rapporteras är generellt sett låga, det är ett begränsat antal fall med de olika sjukdomarna och de vanligaste noterade cancersjukdomarna i kohorten tillhör stora vanliga cancergrupper i samhället. Detta speglar svårigheten med att säkert tolka effekten från dessa mycket låga doser strålning, även i en mycket stor kohort. Svårigheten reflekteras även i författarnas omfattande arbete med förfinade och inte alldeles lättolkade statistiska metoder.

Barnleukemi i området kring Krümmel kärnkraftverk i Tyskland, en uppdatering

Debatten om hälsoeffekter pga användningen av kärnkraft i civila syften har pågått sedan detta användningsområde introducerades. Det blev särskilt uppmärksammat då man noterade tre leukemi-kluster i närheten av de nukleära anläggningarna Sellafield och Dounreay, UK samt Krümmel, Tyskland.

Avseende Sellafield och Dounreay finns ett stort antal publikationer där konklusionen är att det är osannolikt att strålexponering orsakade den observerade ökningen av leukemi hos barn. Detta finns bla beskrivet av Wakeford 2003 samt även beskrivet i den uppdaterade rapporten från COMARE (Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment) som vi tidigare refererat till.

I den nu aktuella artikeln, avseende noterade leukemikluster i Krümmel (B Grosche et al), presenterar man en översikt av de många riskfaktorer som undersöktes som möjlig orsak till klusterbildningen och man fokuserar på strålning men också på andra riskfaktorer för leukemiutveckling hos barn. Även resultat från epidemiologiska och cytogenetiska studier beskrivs. Ett antal expertgrupper inrättades av den tyska regeringen för att utreda orsakerna till denna ansamling av leukemifall. Artikeln bygger huvudsakligen på en slutrapport som skrivits av ordförandena i två av de vetenskapliga expertutskott som studerat detta, Wichmann och Greiser 2004, men analyser som gjorts utanför arbetet i dessa grupper beaktas också.
Krümmel kärnkraftverk startade 1984 och är en kokvattenreaktor som stängdes ner igen 2011, elproduktionen avbröts dock i juni 2007.

Man diagnostiserade 15 fall av leukemi (här har man även räknat in ett fall av aplastisk anemi) mellan åren 1989-2003. Barnen var <15 år (en ung vuxen, 21 år) och bodde inom en radie av 5 km från Krümmel kärnkraftverk.

I artikeln delar man in möjliga riskfaktorer i tre delar; undersökningar relaterade till strålning (mer detaljerat) och andra riskfaktorer för leukemiutveckling hos barn (mer kortfattat) och slutligen epidemiologiska studier.
I undersökningar relaterade till strålning redogör man för ett antal olika studier där en av de första studierna, publicerad i The Lancet (Schmitz-Feuerhake et al 1993), indikerade en ökad strålexponering hos vuxna boende i området efter analys av biologiska prover. I denna icke-blinda analys visade invånarna i Elbmarsch en statistiskt signifikant ökning av dicentriska kromosomer i perifera lymfocyter jämfört med kontrollerna. Detta föranledde en uppföljande större blindad studie med 30 barn från området Elbmarsch samt en kontrollgrupp. Här fann man ingen indikation för ökat antal dicentriska kromosomer hos barnen från Elbmarsch. Radioaktiva utsläpp från Krümmel kärnkraftverk och det närliggande kärnforskningscentret behandlades i detalj och utsläppen från båda dessa var långt under de tyska normerna. Inte heller analyser av jord i området indikerade ökad radioaktiv aktivitet. Radiokemiska analyser av träd som klipptes i Elbmarsch nära flodbankerna visade något förhöjda nivåer av tritium- och kol-14. Som jämförelse togs skivor från träd i ett område som ligger långt ifrån någon kärnanläggning (Celle i Niedersachsen, ca 9 mil söder om Krümmel och Elbmarsch). Nedfallet från atmosfäriska bombprovningar och från Tjernobyl – dock relativt låg i norra Tyskland och lägre än den från bombprovningen – sågs tydligt, men det fanns ingen indikation på ytterligare strålning efter att Krümmel kärnkraftverk startat och det var inte heller någon skillnad mellan områdena Elbmarsch och Celle. Man har också undersökt nivåer av strontium (Sr-90) och cesium (Cs-134 and Cs-137) i skelettet på kor, där nivån var lägre hos kor i närområdet jmf med kontrollgruppen samt innehållet av cesium i mjölk, vilket låg nära detektionsgränsen. Mätning av radon i 5 hus, visade att i alla, utom ett, var den årliga koncentrationen under 100 Bq m-3.

Andra riskfaktorer såsom kemikalier, ffa bensen, kontrollerades. Ett barn hade behandlats med cytostatika innan insjuknandet i leukemi, de övriga hade ingen medicinering eller behandling som kunnat kopplas till insjuknandet.

I den epidemiologiska genomgången har man bl a tittat på uppgifter från det tyska barncancerregistret (GCCR) samt den tidigare tyska demokratiska republikens cancerregister. Här hade inte noterats något ökat antal fall av barnleukemi uppströms längs floden Elbe. Åldersstandardiserad dödlighet åren 1982-1992 påvisade ingen ökning. Fall-kontrollstudier har genomförts i det aktuella området men även studier omfattande närområdet till alla Tysklands kärnkraftverk. Data från den senare nämnda studien har använts för en dikotom analys (boende inom 5 km resp utanför 5 km radie från kärnkraftverk) och avslöjade statistiskt signifikant oddsförhållande på 2,19 för alla kärnkraftverk. Studien inkluderade alla kända fall av barnleukemi hos barn under 5 år, mellan åren 1980 och 2003. Då man uteslöt de 30 fallen i Krümmel sågs endast en mindre förändring, odds ratio 1,96, fortfarande statistiskt signifikant.

Sedan 2007, då Krümmel slutade producera el, har endast två nya barnleukemifall observerats, vilket innebär att klustret inte har växt. Detta är tankeväckande men svårt att värdera eftersom det inte finns någon cancerstatistik för åren innan Krümmel startade.

Referenser till de olika studierna finns att finna i artikeln (B Grosche et al)

Vår bedömning: Artikeln ger en bra sammanfattning av de olika studier och undersökningar som gjorts avseende riskökning för barnleukemi i området kring Krümmel kärnkraftverk. Liksom författarna i artikeln skriver så instämmer vi i att orsaken till det tidigare leukemiklustret i området kring Krümmel kärnkraftverk får anses vara okänt. Inga tydliga bevis har hittills kunnat påvisas. Incidensen för barnleukemi i området kring Krümmel är nu jämförbar med genomsnittet i Tyskland.

Det lönar sig inte att piska en död häst

Den förhärskande åsikten rörande kärnkraftolyckan i Three Mile Island-verket (Harrisburg, Pennsylvania) 1979 är att denna inte orsakade några hälsoeffekter i befolkningen runt anläggningen. Detta berodde, enligt expertisen, på att utsläppen från TMI-2 begränsade sig till ädelgaser samt en liten andel jod, och resulterande stråldoser blott rörde sig om i genomsnitt mindre än 0,1 mSv och maximalt 1 mSv. Olyckan var kärntekniskt signifikant eftersom det blev en härdsmälta, men ur ren strålskyddssynpunkt begränsade den sig alltså till en arbetsplatsolycka (och även där med låga stråldoser och inga påvisade hälsoeffekter). Som ofta i sådana här sammanhang har det ändå förts fram misstankar om strålningseffekter i befolkningen, dels anknutet till anekdotiska observationer av olika sjukdomar, dels i epidemiologiska studier där man ansett sig ha funnit kluster av cancer. Dock har inga av dessa studier kunnat relateras till några observerade stråldoser.

Norman Aamodt (en pensionerad privatforskare och f d farmare) har i tidskriften Medical Hypotheses hävdat att det i olyckans inledande skede även förekom avsevärda utsläpp av Sr-89 i form av metallpartiklar, och att intag av sådana partiklar kunnat orsaka kroniska stråldoser i storleksordningen 500 mSv. Han menar att detta lett till en allmän överdödlighet på 170 000 fall i nordöstra USA till följd av radiogen immunosuppression samt en överincidens av cancer (”50% mer än väntat”) i Pennsylvania.

Artikeln genererade snabbt ett svar av Alfred Körblein, känd dels som inbiten kärnkraftsmotståndare och dels som omutligt saklig forskare. Han konstaterar att det inte är någon nämnvärt förhöjd cancermortalitet i Pennsylvania jämfört med USA i stort, och avfärdar därför Aamodts hela resonemang.

Vår kommentar: Detta meningsutbyte väcker en del tankar om granskning av nya och uppseendeväckande resultat. När sådana publiceras i ”fel” tidskrift (som i detta fall, där en strålningsvetenskaplig tidskrift hade varit det naturliga valet) bör man dra öronen åt sig. Det kan finnas legitima skäl, t ex tidskriften i fråga kan ligga närmare författarens huvudkompetens – eller, det måste erkännas, det kan vara svårt att få gehör för revolutionerande resultat i ”rätt” facktidskrift. Men det kan också vara så att en artikel refuserats i de ”rätta” fora för att den faktiskt inte håller måttet. En författare kan t o m avsiktligt välja ”fel” tidskrift för att kringgå saklig granskning. I vilket fall bör man vara extra vaksam eftersom redaktionen på ”fel” tidskrift sannolikt har svårare att välja passande reviewers för manusgranskning.

Den första fråga man ställer sig är kanske, ter sig resultaten rimliga? I Aamodts fall verkar det osannolikt att en så stor effekt som 170 000 extra dödsfall skulle ha passerat obemärkt i de dussintals stora epidemiologiska studier som genomförts efter TMI. För cancerincidens för Aamodt ett invecklat resonemang om fluktuerande frekvenser och menar att förekommande ”för låga” frekvenser måste bero på att radiogen immunosuppression lett till förtida död i andra sjukdomar bland personer som annars skulle dött i cancer; Occams rakkniv talar väl snarare för att omväxlande låga och höga frekvenser utgör slumpvariationer. Den påstådda orsaken, betastrålande partiklar, förefaller osannolik (det fanns partikelfilter) men inte totalt omöjlig (det gjordes ofiltrerade utsläpp och betamätningar saknas respektive är opublicerade).

Man kanske också frågar sig om författaren har någon intressekonflikt. Aamodt har inte själv kommenterat den frågan men minnesgoda läsare vet att hans hustru och han redan på 1980-talet bedrivit s k barfotaepidemiologi i syfte att visa på ett påstått canceröverskott efter TMI, och att detta avfärdats av andra forskare och myndigheter.

Till sist: Som ett experiment öppnar vi denna gång också för kommentarer från våra läsare. Vi mottar gärna synpunkter både på möjligheten att kommentera rent generellt, och på notisen ovan!

Förlust av förväntningar på ett långt och lyckligt liv – ett nytt verktyg som använts för att värdera effekter av psykologisk stress efter Fukushimakatastrofen

Joniserande strålning är en riskfaktor dels för akuta strålskador, dels för att utveckla och därmed avlida i cancer. Trots att Fukushimaolyckan innebar en av de största kärntekniska olyckor som förekommit, fick ingen person akuta strålskador och de faktiska stråldoserna som allmänheten erhöll var låga. En av de största lärdomarna efter olyckan har varit de psykologiska konsekvenserna i form av nedstämdhet, depression mm. Frågan är dock hur man på bästa sätt skall skatta denna psykologiska påverkan och hur man skall jämföra den med somatiska risker såsom död i cancer?

Murakami et al publicerade förra året en artikel där man definierat och mätt ”loss of happy life expectancy” (LHpLE) relaterat till Fukushimaolyckan och jämfört detta med den ökade risken att dö i cancer till följd av exponering för strålning (i samband med olyckan). Begreppet ”happy life expectancy” innebär den livslängd som männinskor lever med en subjektiv känsla av välbefinnande (under förutsättningen att ett mål med livet är maximering av lycklig livstid). Således kan begreppet påverkas av både livslängd och lycka. Studien har utförts på 4990 japaner mellan 20 och 69 år som svarat på ett webbaserat formulär som innehöll frågor och skalor om allmän känsla av tillfredsställelse i livet, känslomässigt välbefinnande, subjektiv upplevelse av hälsotillstånd och frågor om psykologisk stress (1080 svar sorterades bort pga otillförlitlighet). Tillika fanns frågor om objektivt hälsotillstånd och socioekonomisk status. Frågeformuläret fylldes i i september 2015, dvs lite mer än 4 år efter olyckan. För att skatta utökad risk för död i cancer användes två olika modeller; en för solida tumörer och en för leukemi och en minimilatensperiod på 5 respektive 2 år användes. Excess relative risk (ERR) för död i cancer beräknades. Två dosscenarier användes; S1 ”det faktiska stråldosscenariot” enligt UNSCEARs bedömning 2014 (total 70-årsdos 30,3 mSv) samt S2 ”referensscenariot” (20 mSv/år det första året och därefter enligt förväntad halveringstid för radioaktivt Cs; total 70-årsdos 242 mSv). Båda scenarierna beaktar såväl extern som intern bestrålning. Doserna i referensscenariot är dock enligt författarna överskattade, bl a eftersom man förutsatt att invånarna återvänt hem efter 2 år och att ingen dekontaminering skett. LHpLE beräknades både för psykologisk stress och för excess risk i cancermortalitet.

Både män och kvinnor visade en signifikant nedgång i känslomässig lycka pga psykologisk stress. LHpLE sågs i samtliga åldersgrupper vid psykologisk stress och var högre i högre åldersgrupper. Vid jämförelse av upplevd LHpLE pga psykologisk stress och faktisk LHpLE pga den verkliga exponeringen för strålning (S1), var den förstnämnda ungefär en storleksordning större för 20-40 åringar och mer än två storleksordningar större för 65-åringar.

Vår kommentar: Artikeln presenterar ett nytt och intressant sätt att värdera effekten av psykologisk stress och framhåller vikten av att ta detta problem på allvar. Den presenterar även ett verktyg som kan vara till hjälp för att objektivt beskriva påverkan av psykologisk stress och jämföra detta mot t e x risk för somatisk sjukdom.

Kyshtym-olyckan – 60 år har gått

År 1957 på hösten skedde två stora olyckor vid radionukleära anläggningar; en i Kyshtym i forna Sovjet och en i Windscale i Storbritannien. Omfattande kontaminering av den omgivande miljön följde. Bägge olyckorna inträffade således för snart 61 år sedan och i Journal of Radiological Protection publicerades nyligen dels en uppdaterad analys av konsekvenserna av Kyshtym-olyckan (Akleyev et al.), dels en kommentar/reflektion från chefredaktören (Wakeford) över bägge olyckorna.

Olyckan i Kyshtym skedde i Mayak nuclear complex i Södra Uralbergen i Ryssland den 29:e september 1957 genom överhettning av en tank för radioaktivt avfall. Detta ledde till en kemisk explosion med spridning av radioaktivt avfall (ca 74 PBq) och kontaminering med radioaktiva ämnen nordöst om anläggningen över ett 300 km långt och 50 km brett område (benämns ofta East Urals Radioactive Trace (EURT) för vilken den officiella gränsen utgörs av kontaminering med minst 2 Ci/km2, d v s 74 GBq/km2). Olyckan har klassats som en INES 6. Tjugotvå bosättningar låg inom EURT och sammanlagt mer än 10 000 personer fick evakueras under de första 2 åren efter olyckan; 2280 personer inom de första 250 dagarna efter olyckan pga deposition av >4 Ci/km2 av 90Sr och höga nivåer av kontaminerad föda.

Initialt utgjordes risken framför allt av markstrålning från i huvudsak 144Ce + 144Pr och 95Zr + 95Nb (1154 personer som evakuerades inom 2v från tre närbelägna byar; husen destruerades) och därefter följde risk för intag av 90Sr via födan. Dosgräns för 90St sattes till 52 kBq/person men kvalitetskontrollen var svår och intaget via födan av radionukliden kom därför att överstiga tillåtna gränser för invånare i vissa bosättningar. För invånarna i de icke-evakuerade områdena vidtogs åtgärder såsom dekontaminering av jorden genom plogning, införande av stora gårdar, begränsning av mjölkproduktionen och förbud mot grönsaks- och spannmålsodling för att minska intag av radionuklider.

I artikeln beskrivs även dosrekonstruktion av såväl interna som externa doser för 21 427 enskilda individer. Dosackumulering beräknades endast för de första två åren efter olyckan. För att beräkna absorberad dos till organ och vävnader utifrån mängd av intag av andra nukleider än strontium användes biokinetiska modeller från ICRP Publication 67 och för motsvarande beräkning för 90Sr användes en speciell ålders- och könsanpassad biokinetisk modell. Dos till magsäck användes för analys av solida cancrar som grupp. Dos till benmärg dominerades av 90Sr (bensökande, >97%) medan dos till övriga organ var betydligt lägre och dominerades av 144Ce (60-70%). Medeldoserna för kohorten var låg (28 mGy för magsäck, 78 mGy för benmärg) och noterade maxdoser för magsäck uppgick till 0,6 Gy och till 1,9 Gy för benmärg.

Hälsoundersökningar med klinisk undersökning, EKG och blodprover för individer i de närmast belägna bosättningarna utfördes inom de första veckorna efter explosionen. Inga fall med akut strålsjuka noterades, men på gruppnivå noterades en nedgång i leukocyter, neutrofiler och trombocyter hos de exponerade jämfört med de icke-exponerade. Uppföljande undersökningar av individer i samma bosättningar utfördes 1-2 år efter olyckan. Man kunde då man inte notera någon kvarstående skillnad vad gäller blodstatus (medelvärden för exponerade resp oexponerade), men det ökade antalet personer med höga leukocyt- och trombocyttal i den exponerade gruppen vittnade om en ”hematologisk återhämtningsfas” för dessa individer. Efter 28 års uppföljning efter olyckan kunde man inte notera någon hälsopåverkan på individer i bosättningar som utsatts för de högsta doserna. Man gjorde även subanalyser på barn (952 individer under 14 år; de flesta mellan 5 och 9 år) och noterade ökad förekomst av infektionssjukdomar hos de med högst exponering.

I en sådan här kohort är naturligtvis analys av cancerrisk av högt intresse. Vid den första analysen av cancermortalitet som undersökte de första 30 åren efter olyckan, kunde man inte notera en statistiskt säkerställd dosberoende risk för död i solida cancrar eller notera någon ökad risk för död i leukemi. Ytterligare en analys, utförd 50 år efter olyckan, när 37% av medlemmarna i kohorten hade avlidit (för 89% av dessa fanns dödscertifikat), klargjorde att de vanligaste dödsorsakerna utgjordes av kardiovaskulära sjukdomar (51%) och cancer (16%) (ffa lungcancer och gastrointestinal cancer). År 2011-12 utfördes individuella dosberäkningar och dos-riskberäkningar. Excess relative risk (ERR) för död i solida cancrar beräknades då till 0,057/100 mGy respektive 0,067/100 mGy för en 5- respektive 10-års latensperiod. Över denna 50-åriga uppföljningsperiod uppskattades att 26 fall av död i cancer (2,5%) kunde associeras med strålexponering. (Man har även tittat på cancerincidens i relation till dos i kohorten).

I den andra artikeln (Wakeford) beskrivs även Windscaleolyckan som skedde samma år i Storbritannien och vid vilken bl a 210Po och 131I släpptes ut. Olyckan klassades som nivå 5 på INES-skalan och vi har tidigare vid två tillfällen rapporterat om COMARE-rapporten som bland annat rör denna olycka.

Vår kommentar:

Dessa två artiklar är båda mycket läsvärda. Akleyev et al ger en gedigen och grundlig bild av de medicinska konsekvenserna av Kyshtym-olyckan. Dosestimeringen som utförts på individnivå visar också på att de absorberade doserna (tack vare vidtagna åtgärder?) varit låga, endast 6% av kohorten fick doser >100mSv. Man kan dock se att det finns osäkerheter i exv diagnostisering av cancersjukdom samt dosestimeringen Författarna påpekar också själva att det finns osäkerheter i estimeringen av individuella doser, till exempel osäkerhet av sammansättningen av radionuklider, variation av deposition i olika byar samt individuella skillnader i intag, biokinetik etc. Kvaliteten på kontrollkohorter är alltid ett problem, inte minst i dåvarande Sovjetunionen med osäker och ofullständig hälsostatistik, men man torde åtminstone kunna vara säker på att Akleyev och medarbetare haft tillgång till den bästa statistik som stått till buds.

Wakeford påpekar sist i sin artikel att trots dessa olyckor som skedde i en tidig era av kärnindustrin har vi inte kunnat förhindra olyckor såsom Tjernobyl och Fukushima, och att det är av största vikt att lära av dessa sällanhändelser för att medvetandegöra vikten av säkerhet.