Ny uppdaterad rapport från UNSCEAR kring tyreoideacancer i regioner som påverkades av Tjernobylolyckan

Gästinlägg av:
Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancerMedlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

FN:s vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR har tidigare publicerat flera analyser angående risken att utveckla tyreoideacancer i områden som påverkades av Tjernobyl-olyckan. Den senaste rapporten, en s.k. ”white paper” från 2018, uppdaterade informationen kring hur risken för tyreoideacancer fortsätter att påverkas många år efter olyckan. Syftet med rapporten var att beskriva antal människor drabbade av tyreoideacancer bland dem som var barn eller ungdomar vid tiden för Tjernobyl-olyckan och hur stor del av dessa cancerfall som kan anses bero på strålning från olyckan.

De områden som påverkades mest av olyckan var Ukraina, Vitryssland och fyra delstater i nuvarande Ryssland. Olyckan gav upphov till en signifikant mängd radioaktivt material som påverkade omkringliggande populationer, främst p.g.a. gamma- och betastrålning. Många barn och ungdomar fick högre dos 131I under de första veckorna efter olyckan då barnens mjölkintag var större än vuxnas och för att deras sköldkörtel är mindre till storleken. Därtill är sköldkörteln hos barn känsligare för strålningsrelaterade skador.

Efter Tjernobyl-olyckan sågs en dramatisk ökning av tyreoideacancer hos dem som var barn och ungdomar vid olyckan. Ökningen beror på flera faktorer, som ökad incidens p.g.a. stigande ålder, ökad medvetenhet om risken för tyreoideacancer, förbättrade diagnostiska metoder för att upptäcka tumörer och cancer relaterad till strålning. Stigande ålder hos de som var barn och ungdomar under tiden för olyckan leder till ökad incidens då tyreoideacancer ökar med åldern. Därtill kan dessa områden höra till de delar av världen där diagnostiken fortfarande förbättrats de senaste åren, vilket också kan påverka incidensökningen. Huvudsakligen sågs en ökning av papillär tyreoideacancer. Prognosen för de som fått en tyreoideacancer efter Tjernobyl-olyckan är mycket god, med endast ett fåtal dödsfall registrerade. Bland dem som var vuxna vid tidpunkten för olyckan sågs ingen ökning av tyreoideacancer.

För att studera effekten av olyckan på risken att utveckla tyreoideacancer användess s.k. excess relative rate (ERR), som beskriver den andel av tyreoideacancer som anses bero på stålning från olyckan. Risken för tumörer har visats öka med ökad dos strålning som erhölls vid olyckan och ökningen anses relativt linjär.

I gruppen barn upp till 18 års ålder vid olyckan 1986, och boende i områden närmast och mest påverkade av kärnkraftsolyckan, har både det totala antalet fall (prevalensen) och det årliga insjuknandet i tyreoideacancer (incidensen) fortsatt att öka. Under perioden 1991-2015 registrerades över 19 000 fall, vilket är 2,8 gånger högre än antalet registrerade fall under tidsperioden 1991-2005. Hos de barn/ungdomar som inte evakuerades bedömdes ERR vara 0,25 och bland dem som evakuerades bedömdes ERR vara 0,6. Då det inte är möjligt att med säkerhet avgöra vilka tumörer som berodde på olyckan är det relativt stora osäkerhetsmarginaler i beräkningarna. För tillfället finns inga säkra biomarkörer som kan särskilja strålningsinducerad tyreoideacancer från annan cancer, och således är det fortfarande inte möjligt att med säkerhet avgöra vilka tumörer som berodde på olyckan.

Vår slutsats: Tjernobyl-olyckan har haft en stor påverkan på antalet patienter med tyreoideacancer i områden runt olyckan. En fortsatt ökning av cancerfall visar att risken finns kvar många år efter att populationen blivit utsatt för strålning. Fortsatt forskning kan eventuellt hitta biomarkörer som kan särskilja tumörer förorsakade av strålning från andra tumörer, vilket tydligare kommer att kunna påvisa vilken effekt Tjernobyl-olyckan haft på cancerincidensen.

Ökande incidens av tyreoideacancer – men också ökad dödlighet

Gästinlägg av:
Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancer
Medlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

Incidensen av tyreoideacancer har ökat dramatiskt i hela världen de senaste decennierna, och ökningen består framför allt av fler fall av papillär tyreoideacancer, den minst aggressiva varianten av sköldkörtelcancer. En förklaring till ökande incidensen är den ökande överdiagnostiken av små, icke symtomgivande tumörer, men det är oklart om det kan förklara hela ökningen. I mars 2017 publicerade Lim et al en studie i JAMA med frågeställningen: är den ökande incidensen en effekt av överdiagnostik eller finns det en verklig ökning av tyreoideacancer? Om ökningen är en verklig ökning av tyreoideacancer borde även dödligheten öka. På senare år har studier publicerats, som tyder på att det även skett en ökning av mer avancerade tyreoideacancrar, vilket tyder på en verklig ökning av incidensen.

I denna artikel har författarna använt data ur Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) cancerregistrerings program i USA, där den åldersjusterade incidensen av tyreoideacancer 1974-2013 har studerats. Ungefär 10 % av USAs befolkning ingår i detta program. Data angående patientdemografi, tumörhistologi och -stadium samt dödsorsak har studerats.

Totalt inkluderades data från 77276 patienter med tyreoideacancer. Kvinnor utgjorde 75 % av patienterna och medelåldern var 46 år. Papillär tyreoideacancer utgjorde 84 %, medan 11 % bestod av follikulär tyreoideacancer. Under uppföljningstiden skedde en årlig incidensökning på 3,6 % per år (från 4,4/100 000 till 14.4 /100 000). Största delen av ökningen består av en ökning av papillär tyreoideacancer, och bland dessa tumörer ökade incidensen av alla sjukdomsstadier, såväl små som mer avancerade tumörer.

Dödligheten studerades under åren 1994-2014. Under denna tid avled totalt 2371 personer. Dödligheten i tyreoideacancer ökade under denna tid med 1,1 % per år och hela ökningen berodde på en ökad dödlighet hos patienter med papillär tyreoideacancer. När det gäller patienter med avancerad papillär tyreoideacancer ökade dödligheten med 2,9 % per år.

Författarna noterar att den amerikanska befolkningen visserligen utsatts för en ökande exponering för joniserande strålning genom medicinsk diagnostik, men att observerade genetiska signaturer i papillära tyreoideatumörer talar för att ökningen inte orsakats av strålning (se vår tidigare notis om tolkning av gensignaturer). De menar att ökande fetma och minskande rökning under studieperioden båda kan ha bidragit till ökande sköldkörtelcancer.

Vår bedömning: Vi har tidigare rapporterat om den ökade incidensen av tyreoideacancer på flera håll i världen (Vaccarella et al, 2016). De författarna bedömde att incidensökningen till största delen beror på överdiagnostik, främst för att ökningen bestod huvudsakligen av små papillära tyreoideacancrar och man kunde inte påvisa någon ökad mortalitet. Den nu rapporterade studien av Lim et al, har använt data från ett cancerregister i USA. Här har man också redovisat en ökning av mortaliteten i papillär tyreoideacancer, ffa mer avancerade tumörer. Vi delar uppfattningen att dessa resultat tyder på att den snabba ökningen av tyreoideacancer inte enbart beror på överdiagnostik. Ökningen av mer avancerade tumörer och den ökade dödligheten bland dessa patienter bedöms bero på en verklig ökning av tyreoideacancer. Därtill förekommer antagligen också en betydande överdiagnostik som också bidrar till den ökande incidensen.

VÄRLDSOMFATTANDE EPIDEMI AV TYREOIDEACANCER? EN EFFEKT AV ÖVERDIAGNOSTIK

Gästinlägg av:
Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancer
Medlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

I augusti 2016 publicerades en artikel av Vaccarella et al – angående den snabbt ökande incidensen av tyreoideacancer. Flera studier har visat en dramatisk ökning av tyreoideacancer de senaste årtiondena, huvudsakligen en ökning av små papillära tyreoideacancrar. Trots detta ligger mortaliteten oförändrad. Den snabbaste ökningen har skett i Korea, där tyreoideacancer är den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor. Incidensen har ökat från 12.2 till 59.9 per 100 000 personer mellan perioderna 1993-1997 och 2003-2007. Introduktionen av nya undersökningsmodaliteteter, som ultraljud, datortomografi magnetresonanstomografi, leder till ökad diagnostik av små indolenta tumörer.

Syftet med denna studie var att uppskatta överdiagnostik av tyreoideacancer de senaste årtiondena, alltså diagnostik av tumörer som inte skulle ge symtom eller leda till döden om de förblev oupptäckta. Detta gjordes med hjälp av cancerregister, där dagens incidenskurvor jämfördes med incidens på 1960-70 talet, dvs innan ultraljudsdiagnostik infördes. Historiska incidenssiffror användes för att uppskatta tumörer som skulle ha upptäckts endast genom palpation. Incidensen av tyreoideacancer har ökat framför allt hos medelålders personer, så att incidenskurvan har fått en inverterad U-form istället för en exponentiell form.

Ifall ingen överdiagnostik skulle ha skett skulle incidensen bland kvinnor ha varit 228000 lägre i USA, 65000 i Italien och 46000 i Frankrike under åren 1998 -2007. I de nordiska länderna skulle 6000 färre kvinnor ha diagnosticerats med tyreoideacancer. Under åren 2003-2007, bedöms 90% av alla fall av tyreoideacancer hos kvinnor i USA bero på överdiagnostik. Motsvarande siffror i Sydkorea är 70-80% och i de nordiska länderna 50%. Hos män bedöms överdiagnostiken inte vara lika uttalad och incidenspiken kommer vid en högre ålder. Överdiagnostiken bedöms ha ökat tom 2007, och tros fortsätta öka, trots att nyare siffror inte är tillgängliga.

Det finns ingen evidens som talar för att nya riskfaktorer eller kända riskfaktorer har ökat, således bedöms ökningen till största delen bero på överdiagnostik. De flesta patienterna med tyreoideacancer genomgår därtill potentiellt skadlig behandling, som total tyreoidektomi, lymfkörtelutrymning och radiojodbehandling, trots att många av de små nyupptäckta tumörerna inte skulle leda till döden. Som en följd av detta har nya riktlinjer utarbetats, som rekommenderar en mer försiktig förhållning till behandling. Därtill rekommenderas att screening för tyreoideacancer inte skall genomföras och att utredning av små oklara tumörer, < 1 cm, inte skall genomföras.

Vår bedömning: Med tanke på den ökande incidensen av tyreoideacancer även i Sverige är det rimligt att undvika onödig utredning av små tumörer och screening rekommenderas ej (Nationellt vårdprogram sköldkörtelcancer).

Fukushima – liten risk för sköldkörtelcancer enligt UNSCEAR

FN:s vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR publicerade 2 april sin senaste rapport: Levels and effects of radiation exposure due to the nuclear accident after the 2011 great east-Japan earthquake and tsunami. Enligt rapporten väntas stråldoserna efter Fukushima-olyckan inte leda till några påvisbara förändringar i framtida frekvenser av cancer, ärftliga sjukdomar eller medfödda missbildningar. En viktig orsak till detta är, enligt rapporten, de strålskyddsåtgärder som snabbt vidtogs av de japanska myndigheterna efter olyckan. Rapporten noterar dock att det finns en teoretisk möjlighet att risken för tyroideacancer skulle kunna öka bland de mest exponerade barnen, och drar slutsatsen att situationen måste bevakas noga och bedömas igen längre fram. Vi räknar med att om några veckor återkomma med en något utförligare kommentar till UNSCEARs rapport.