Kategoriarkiv: Nytt om mätfrågor

Medicinska konsekvenser av en ”smutsig bomb” – hur kan sjukvården upptäcka radioaktiva fragment och handlägga patienten?

Publicerad den av
Svara

I en artikel från Storbritannien beskriver Jones och medarbetare en rad försök som ger svar på hur sjukvården kan hantera skador från en smutsig bomb (eng. ”dirty bomb”, radiological dispersion device). En sådan bomb består av ett konventionellt sprängmedel blandat med radioaktiva material och syftar till att sprida radioaktivt material i ett område. Huvudsakligen orsakar en sådan bomb viss lokal skada, förmodad panik och oro samt omfattande behov av dekontaminering. Dock kan kraftigt radioaktiva fragment också fastna i kroppen hos bomboffren. Det senare scenariet, vilket är relevant om en sådan bomb skulle detoneras i välbefolkade områden, är artikelns fokus.

Artikeln berör två saker:

1. Hur sjukvården kan upptäcka radioaktiva fragment med röntgenutrustning. Detta kan vara aktuellt om man inte misstänkt att skadade är radioaktiva genom andra mätningar i det akuta omhändertagandet. Scenariot är mest troligt för patienter utan omfattande skador som tagit sig själva in till sjukhus, då blåljuspersonal förmodligen tidigt misstänker och upptäcker höga strålnivåer från skadade direkt på bombplatsen eller i akutintaget.

2. Hur sjukvården ska hantera patienter med kraftigt radioaktiva objekt i kroppen – särskilt hur och när kirurgiska ingrepp ska utföras och hur personal ska skyddas.

För att svara på fråga 1 testases ett mobilt röntgensystem. Författarna kunde upptäcka tydliga effekter på bilderna från en mycket stark källa av gammastrålning (i storleksordningen 100 GBq av Ir-192 och Co-60). Dock är det utifrån artikeln oklart hur låga aktiviteter som ger märkbar signal. Artikelförfattarna rapporterar också att automatisk bildbehandling i röntgensystemen kan ge effekter som inte är uppenbart kopplade till det radioaktiva objektet.

I samband med en detonation av en smutsig bomb är det därför avgörande att personal med samlad kunskap om både röntgensystemen, bildbearbetning och radioaktivitet finns på plats i det akuta skedet.

För att besvara fråga 2 gjordes beräkningar av tänkbara medicinska konsekvenser av olika stråldosnivåer. Beräkningarna visar att om mycket starka strålkällor fastnat, kan det vara direkt livshotande för personal att operera på nära håll. Detta gäller om det krävs många timmars operationstid nära objektet, eller att många patienter med liknande situation behöver opereras. För att orsaka livshotande stråldoser, såsom 1-10 Gy, för andra än patienten själv krävs att en mycket stark källa (i storleksordningen 1 TBq Ir-192 eller Co-60, som i princip endast används inom viss industri och strålbehandling) ska fastna i kroppen.

Figur 8 från Jones et al. doi:10.1088/1361-6498/abb14c

Det scenariot är inte helt osannolikt, men mer troligt är istället att flera mindre radioaktiva fragment fastnar. En snabb avläsning med strålskyddsinstrument skulle upptäcka mycket höga strålningsnivåer när patienten når sjukhuset. Detta belyser igen behovet av mätkunnig personal i samband med scenarier med smutsiga bomber.

I fall med radioaktiva objekt i kroppen är sannolikt det viktigaste att förhindra omfattande strålinducerad nekros – då stråldosen lokalt blir hundratals gånger högre än till hela kroppen. Författarna betonar att en skyndsam men initierad kirurgisk och strålskydds-mässig bedömning bör göras för varje ingrepp. Man belyser också vikten av att genomföra tidig operation (om sådan anses absolut indicerad) innan eventuell benmärgspåverkan hotar att försämra patientens allmäntillstånd och återhämtning efter kirurgin.

Vår kommentar:

Studien ger en praktisk och genomarbetad överblick över strålningsrelaterade medicinska scenarier som vården ställs inför efter en detonation av en smutsig bomb. En sådan detonation kommer ställa stora krav på dekontaminering och vård av lindrigt skadade – men denna artikel ger vägledning i hur den mer avancerade vården kan påverkas.

Artikeln belyser också vikten av nära och effektivt samarbete mellan medicinsk akutsjukvård, trauma- och ortopedisk kirurgi samt strålningskunnig personal vid en detonation. Detta krävs för att kunna göra kloka avvägningar mellan minimering och triagering av strålskador hos patient, och strålskydd för medicinsk personal.

Referenser:

Assessment of the potential impact of embedded radioactive fragments following the use of a crude radiological dispersal device (‘dirty bomb’)

En modell för att uppskatta total stråldos till sköldkörteln (tyreoidea) efter Tjernobyl

Publicerad den av
1

En nyligen publicerad svensk studie av Rääf et al belyser hur tyreoidea kan påverkas av strålning från flera olika radionuklider efter kärnkraftsolyckor. Resultaten i studien baseras på data efter Tjernobyl-olyckan. För att bedöma vilken stråldos tyreoidea erhållit har man vanligtvis baserat detta på 131I exponeringen. De data man tidigare utgått från efter Tjernobyl-olyckan är prover baserade på 131I i luften och i mjölk, för att ta i beaktande både inhalerad dos och intag via föda, utan att ta i beaktande andra radionuklider som kunde påverka den absorberade dosen till tyreoidea.

En nyutvecklad metod för att bedöma den totala absorberade dosen till tyreoidea (Dth,tot) tar just i beaktande inte bara 131I, utan också andra radionuklider, både de med kort halveringstid (132I och 132Te) och de med längre halveringstid (134Cs och 137Cs).

Resultaten visar att det relativa bidraget från 131I till den totala absorberade dosen till tyreoidea kan variera stort. Den totala absorberade dosen till tyreoidea under de första fem åren efter Tjernobyl-olyckan varierande mellan 0,5-4,1 mGy för barn och 0,3-3,3 mGy för vuxna. Bidraget från 131I, som uppkom genom inhalation eller konsumtion av mjölk, varierade stort mellan olika regioner och bedömdes vara 9-79 % hos barn och 4-58 % hos vuxna. Extern 137Cs strålning från marken och exponering från intag av mat innehållande 134Cs och 137Cs bedömdes stå för den resterande dosen. Bidraget från andra radionuklider kan således utgöra upp till 96 % hos vuxna.

De stora variationerna i absorberad dos kan förklaras av regionala skillnader i lokalt nedfall, restriktioner när det gäller djurhållning och skillnader i intag av 134Cs och 137Cs via mat beroende på lokalt nedfall.

Således visar studien att det huvudsakliga bidraget till den totala absorberade dosen i tyreoidea (Dth,tot ) kom i vissa områden från extern exponering från marken och intern kontaminering av 134Cs och 137Cs, och inte från 131I. Denna metod kan i kommande epidemiologiska studier användas för att ta i beaktande bidraget från framför allt 134C och 137C vid beräkningar av den totala absorberade dosen till tyreoidea efter kärnkraftsolyckor.

Vår bedömning: Denna studie visar på vikten av att ta i beaktande olika bidragande orsaker till absorberad dos i tyreoidea efter kärnkraftsolyckor. Om den absorberade dosen till tyreoidea i vissa regioner främst kan bero på andra nuklider än 131I, kan detta komma att tas i beaktande i framtida utformning av både rekommendationer för intag av stabilt jod och hur lokala restriktioner vad gäller jordbruk skall utformas.

Individuell, retrospektiv dosimetri – möjligheter och begränsningar

Publicerad den av
Svara

Gästinlägg av Andrzej Wojcik
Professor vid Stockholms universitets institution för molekylär biovetenskap

Vid en okontrollerad strålexposition är det ofta inte möjligt att beräkna individuella absorberade doser baserat bara på kunskap on expositionsscenarion. Bra exempel är sprängning av en ”hemmagjord” kärnladdning som kan leda till flera tusentals expositioner. Alla som befann sig i närheten och överlevde vill veta vilka hälsoeffekter de kan förvänta sig. Effekterna kan beräknas och åtgärder vidtas, men bara om man känner till den absorberade dosen. Här kan individuell, retrospektiv dosimetri hjälpa till.

Tekniken bygger på mätning av strålinducerade skador i kroppen: deras nivå ökar proportionellt med dosen. Med hjälp av en relevant kalibreringskurva går det att uppskatta den absorberade dosen. Tekniken, som även kallas för biologisk dosimetri, används sedan över 50 år. Den ursprungliga metoden bygger på analys av kromosomskador i blodlymfocyter och anses som den biologiska dosimetrins ”guldstandard” för att den tillåter en uppskattning av dosen i dosområden av ca 0,1 till flera Gy upp till några månader efter expositionen. Metoden har använts vid många tillfällen, som Goiania-olyckan 1987 och olyckan vid Boliden Mineral AB 2010.

Problemet är att metoden är tidskrävande. Det tar flera dagar innan dosen till en person kan uppskattas. Vid en stor, radiologisk händelse med kanske flera tusentals drabbade behövs snabbare, så kallade ”high throughput” metoder. På grund av den politiska och sociala utvecklingen finns nu ett reellt hot om en stor radiologisk händelse och följaktligen arbetar många grupper på utveckling av sådana snabba biologiska dosimetrimetoder. Här ligger fokus inte på dosuppskattningens precision utan på hastigheten. Det är viktigt att kunna på ett snabbt sätt sortera ut de drabbade som inte behöver omedelbar medicinisk hjälp och identifiera dem som måste behandlas. Det har visat sig att inte bara kromosomskador i lymfocyter duger som biologisk dosimeter utan även andra mätmetoder kan användas, till exempel analyser av genexpression. Samtidigt tillåter moderna bildanalysmetoder automatisk analys av kromosomskador, så att analysen inte längre är så tidskrävande som vid manuell analys.

Olika grupper i världen har valt olika strategier för att uppfylla ”high throughput” kravet. I USA satsar man på utveckling av helautomatiserade test som kan användas av vilket diagnostiskt laboratorium som helst, utan grundläggande kunskap i strålningsbiologi. Europa, Kanada och Japan går den andra vägen. Här har man bestämt sig för att skapa nätverk av specialiserade laboratorier som vid en stor händelse kommer att dela prover från drabbade personer och analysera dem parallellt. Det europeiska nätverket heter RENEB och information kan hittas under http://www.reneb.net/.

Ett problem är att de flesta europeiska länderna på grund av ekonomiska begräsningar inte finansierar och upprätthåller specialiserade laboratorier för biologisk dosimetri. RENEB:s filosofi är att testa och öva olika mätmetoder som används i laboratorier för att lösa olika forskningsfrågor med biologisk dosimetri (Wojcik et al. 2018 och Kulka et al. 2018). RNEB organiserar regelbundna övningar där bestrålade blodprover skickas ut till nätverket laboratorier för att testa precision dosuppskattningars precision. Just nu kör RENEB en övning med neutroner för att förberedda sig för en nukleär händelse. Planerad är också en gemensam övning med den europeiska dosimetrigruppen EURADOS (http://www.eurados.org/).

Vår kommentar: Kommittén för nukleära olyckor inom det europeiska transplantationsnätverket, EBMT/NAC, poängterar i sin checklista för klinisk handläggning av strålskadade patienter vikten av analys av blodvärden efter exponering (dvs differentialräkning av koncentrationen av blodceller, och särskilt lymfocyter) – åtgärder som i olyckssituationen lämpligen kombineras med någon eller några av det flertal möjligheter som tas upp ovan.

Bayesisk analys av cytogenetisk biodosimetri

Publicerad den av

Med klassisk sannolikhetsanalys kan man besvara frågan: Givet en viss hypotes, hur sannolikt är ett visst utfall? Ofta används resultatet för att bedöma hypotesen; om det erhållna utfallet är mycket osannolikt förkastar man sin ”nollhypotes” och söker en annan hypotes som bättre förklarar utfallet. En Bayesisk analys ställer i stället frågan: Givet ett visst utfall, hur sannolik är en viss hypotes, med hänsyn taget till dess sannolikhet a priori?

Biologisk dosimetri med cytogenetiska metoder (t ex att räkna dicentriska kromosomer eller mikrokärnor) brukar analyseras med klassiska metoder som kan leda fram till ett konfidensintervall (”sannolikheten är 95% att intervallet från x till y täcker den sanna frekvensen kromosomskador”). Det finns vedertagna procedurer, en IAEA-manual och t o m en ISO-standard för analysen. Men alltfler analytiker föreslår numera i stället en Bayesisk analys (”kromosomskador är sannolikhetsfördelade och 95% av fördelningen ligger mellan x och y”). Med vissa enkla idealiserade förutsättningar blir beräkningsresultaten desamma, men den Bayesiska analysen utgår från den biologiskt rimligare ansatsen att kromosomskador uppkommer stokastiskt. Den Bayesiska analysen tar också redan från början hänsyn till osäkerheter, och tidigare erfarenheter beaktas i form av a priori-sannolikheten. I en review-artikel nyligen, Radiat. Prot. Dosim. 162(2014)185-196, presenterades de två statistiska angreppssätten utförligt, inklusive ett genomräknat exempel, och läsarna erbjöds tillgång till att pröva ett nytt dataprogram för ändamålet. En tidigare invändning mot Bayesisk analys i biodosimetri efter misstänkta bestrålningsolyckor, att de ofta omfattande beräkningarna skulle bli alltför tidsödande, är alltså kanske inte längre relevant.

Intag av radioaktiva ämnen via sår

Publicerad den av

Man har rätt god kännedom om och förståelse av intag av radioaktiva ämnen via inandning eller i födan. En tredje intagsväg, via hud och i synnerhet genom sår, är trots flera tusen noterade fall mindre väl känd men kan också utgöra ett allvarligt hot mot hälsan. Ett nyupptäckt vävnadsprov från en person som fick plutonium i kroppen via ett sår under 1970-talet har nu resulterat i en uppmärksammad rapport om hur radioaktiva ämnen transporteras från sår och in i kroppen.

Uppdatering av stråldoser från atombomberna i Japan

Publicerad den av

Den viktigaste enskilda källan till information om strålningsrisker är de överlevande från atombomberna i Hiroshima och Nagasaki. Ett oerhört detektiv- och arkivarbete ligger bakom de detaljerade uppgifterna om dos till var och en av dessa personer. Fortfarande finns utrymme för att utvidga informationen, framförallt genom att beräkna doser till ytterligare organ (beräkningarna hittills har bara omfattat 15 organ uppdelat på tre åldersgrupper). Ett specialnummer av Radiation Protection Dosimetry handlar om hur organdosberäkningarna kan kompletteras.

Nya doskonversionskoefficienter för externstrålning från ICRP

Publicerad den av

Den internationella strålskyddskommissionen ICRP har just utkommit med sin Publication 116 som innehåller konversionskoefficienter från energiflöde till effektiv dos och till absorberade organdoser för olika slags yttre bestrålning, beräknade med hjälp av ICRPs referensfantom. Rapporten består av en utförlig förklarande text samt en CD med det mycket omfattande tabellmaterialet i elektronisk form. Den ersätter och utvidgar betydligt de data som 1996 presenterades i ICRP Publication 74 och ICRU Report 57. Koefficienterna används för att beräkna huruvida stråldoser ligger under gränsvärden.

Har risken för ögonlinsskada överdrivits?

Publicerad den av

Vi har tidigare rapporterat att nya data tyder på att katarakt (linsgrumling) kan uppkomma vid lägre doser än man tidigare antagit, och den internationella strålskyddskommissionen rekommenderade därför i april 2011 en särskild dosgräns för ögats lins på 20 mSv per år som medelvärde under 5 år (se http://www.icrp.org/page.asp?id=123). Den nya gränsen är redan på väg att tas med i juridiskt bindande regler från de internationella organisationerna, men den har också väckt undran och ifrågasättande från medicinskt håll (se t ex Martin, Brit. J. Radiol, 84, 2011: 961-962 eller Martin, J. Radiol. Prot. 31, 2011: 385-387). Medicinalpersonal som sysslar med interventionell radiologi hör till de grupper som har störst risk att få högre ögondoser. Frågan debatterades på ett möte i februari på Royal Institution i London, så vi får kanske anledning att återkomma.