Användning av ”kliniskt beslutsunderstöd” vid ett masskadescenario med intern kontaminering

Förra året publicerade Radiation Protection Dosimetry en review över intern kontaminering.  Reviewen ger en mycket god översikt över fissionsprodukter och dess medicinska konsekvenser samt diskuterar även handläggning, behandling och utmaningar vid ett masskadeevent med intern kontaminering.

Beroende av typ av händelse kommer olika fissionsprodukter att vara aktuella, t ex 90Sr, 131I, 137Cs samt (vid kärnkraftolyckor) 134Cs, för att nämna några ämnen som kan utgöra en särskild risk för allmänheten. Fördelningen av de olika fissionsprodukterna är bland annat beroende av vilket anrikat material som förekommer i det aktuella kärnbränslet eller kärnladdningen (vanligen 235U, 239Pu eller en blandning). Vid en kärnkraftsolycka sprids inte alla uppkommande fissionsprodukter momentant, utan utsläpp av radioaktivt jod sker ofta tidigt i förloppet, medan de mindre lättflyktiga ämnena cesium och i synnerhet strontium kommer senare i förloppet (eller inte alls släpps ut, om olycksförloppet kan stoppas i tid).

Författaren går även i detalj igenom 131I, strontium och uran avseende medicinska effekter och antidoter.  Vidare resonerar han, utifrån ett masskadeperspektiv, om komplexiteten vid behandling när individer har drabbats av en ”cocktail” av olika radioaktiva ämnen där olika antidoter påverkar t ex pH-värdet i kroppen och därmed eventuellt effekten av övriga antidoter. Man ställer sig även frågan hur stora de diagnostiska möjligheterna av intern kontaminering i en masskadesituation är – hur stor kapacitet finns på nationell nivå för analysering av radioaktiva ämnen i avföring och urin eftersom dessa analyser endast utförs ett fåtal ackrediterade laboratorier, och vilken tillgång till helkroppsmätningar finns?

Slutligen beskriver författaren hur man i en masskadesituation med intern kontaminering skulle kunna använda sig av CDG (clinical decision guidance, ungefär kliniskt beslutsunderstöd), ett dokument som publicerats i NCRP-161. Vid en masskadehändelse skulle många patienter söka vård på sitt lokala sjukhus där man generellt sett har begränsade erfarenheter och kunskap om radionukleära händelser och deras medicinska konsekvenser. CDG skulle därmed kunna bli mycket användbart för att hjälpa den lokala vårdgivaren vid ”radionukleär triagering” för att uppskatta magnituden och risken av en viss dos av en radionuklid för den enskilda individen. CDG bygger i korta drag på att utvärdera den stokastiska risken (över 50 år för vuxna, 70 år för barn) av en ”en-gång-i-livet engångsdos” av en given radionuklid. Författaren ger konkreta exempel på hur en sådan triagering skulle kunna gå till.

Vår bedömning: detta är en mycket intressant och givande artikel som ger en god översikt över intern kontaminering, antidoter samt utmaningar vid handläggning av internt kontaminerade patienter vid en masskadesituation. Förutom detta finns i artikeln en mycket bra översikt (tabell 1) över antidoter för olika fissionsprodukter. Detta kan vara mycket användbart om enstaka personer har råkat ut för stora intag av fissionsprodukter. Däremot är det inte självklart att det skulle vara adekvat, eller ens rent praktiskt möjligt, att behandla stora antal exponerade personer med relativt måttliga intag där endast en viss risk för stokastiska skador är aktuell.

Att beräkna absorberad stråldos vid R-händelse med hjälp av blodstatus

Ett kliniskt problem i samband med akuta strålhändelser är att korrekt kunna estimera absorberad stråldos, och därmed den medicinska skada strålningen kan komma att orsaka. Inte sällan är exponeringen inhomogen med oklarheter kring exponeringstid och avstånd till strålkällan. För individer som befaras kunna utveckla akut strålskada (acute radiation syndrome, ARS) rekommenderas i praktiken ofta att följa utvecklingen av patientens blodvärden (främst granulocyt-, lymfocyt- och trombocyttal) via kontroller flera gånger per dygn – se bl a EBMTs ”pocket guide” (Gorin et al). Djupet av nedgången av dessa cellantal, satt i relation till tid efter exponering, kan ge vägledning om strålskadans medicinska allvarlighetsgrad, och därmed vägleda terapival (inklusive eventuell stamcellstransplantation). Teodor Fliedner använde i sitt välciterade indelningssystem av ARS, ”Metrepol”ref, fyra svårighetsgrader för hematologisk toxicitet, H1 – H4, som utgick från dessa blodvärden. I detta arbete från Houston försöker Hu och medarbetare ref att utvidga denna metod något. De utför relativt komplicerade matematiska modelleringar av tidskurvor för peniutveckling efter strålexponering. De hävdar att denna modelleringsmetod kan ge kompletterande information om antalet kvarvarande hematopoetiska stamceller, en faktor av stor betydelse hos ARS-patienter för vilka allogen stamcellstransplantation övervägs.

Vår kommentar:  Arbete av visst intresse, men sannolikt av begränsat kliniskt värde. Författarna kommenterar inte den betydande inter-individuella spridning av peni-utveckling i relation till faktiskt, långsiktigt kliniskt utfall som är vanlig vid ARS-tillstånd (liksom vid klinisk användning av benmärgshämmande medel). En begränsning med Metrepol och dess klassindelning H1-H4, som också används i det aktuella arbetet, är att det inte överensstämmer tillfredsställande med den idag i kliniken dominerande toxicitetsskalan CTC-AE. Detta försvårar den här föreslagna metodens genomslag. Den grundläggande problemställningen – att bättre förutsäga individuell ARS-prognos/utveckling – är dock fortsatt mycket angelägen.