Nyligen har det publicerats ett specialnummer i tidskriften Journal of radiological protection, en state-of-the-art översikt av medicinsk hantering efter exponering för joniserande strålning. I detta specialnummer har Maher et.al. beskrivit hantering och förebyggande behandling av infektioner efter strålningsexponering. Joniserande strålning påverkar många organsystem som alla innefattar en nivå av immunitet mot infektionssjukdomar. Benmärgstoxicitet efter strålning resulterar i en predisposition för leukopeni och efterföljande mottaglighet för olika typer av infektioner. Under de senaste tre decennierna har stora framsteg gjorts i effektivt antimikrobiellt profylax, vilket resulterat i minskade infektionskomplikationer och förbättrad överlevnad.
Det finns få kliniska data om medicinsk behandling av strålskador. Effekten av skadorna liknar i många avseenden de vi kan se hos behandlade hematologiska, onkologiska och transplanterade patienter och det är därför rimligt att använda data från dessa områden när man hanterar infektioner och infektionsprofylax vid strålskador.
Risken för bakteriell infektion är direkt korrelerad med svårighetsgraden och varaktigheten av neutropenin. Joniserande strålning ger också barriärskador, dvs ytterligare skador på kroppens försvar, tex på hud och slemhinnor. Dessa patienten är särskilt känsliga för både endogena och exogena infektioner.
För patienter som förväntas ha en djupgående och långvarig neutropeni, definierat som absolut antal neutrofila granulocyter ≤ 1 x109/L under mer än sju på varandra följande dagar, rekommenderar Infectious Disease Society of America (IDSA) antibakteriellt profylax med fluorokinolon. Tyvärr ökar resistens mot fluorokinolon globalt, men för närvarande rekommenderas inte något ytterligare medel för antibakteriellt profylax vid neutropeni. Kommensala bakterier minskar i antal av joniserande strålning, vilket i sin tur tillåter en ökning av patogena bakterier. Hos patienter med barriärskada i slemhinnor, kan dessa bakterier snabbt leda till svåra infektioner och död. Generellt är antibakteriell täckning med brett spektrum motiverat.
Exponering för humana herpesvirus är vanliga under barndomen. Herpes simplex virus 1 and 2 (HSV-1 and HSV-2), varicella zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV), Epstein–Barr virus (EBV), and humant herpesvirus (HHV-6,HHV-7, HHV-8) är vanliga hos människor och orsakar latenta infektioner. Acyclovir är ett väletablerat medel för att förhindra infektioner från reaktivering av latent HSV-1 och HSV-2 hos immunsupprimerade patienter. Disseminerade infektioner med HSV-1 och HSV-2 kan förekomma hos immunsupprimerade patienter och behandlas med högdos acyklovir, valacyklovir, famciklovir eller penciklovir. Acyclovir används även som profylax för reaktivering av VZV och det är viktigt att oral acyklovir fortsätter i minst ett år efter benmärgsbestrålning och tills CD4-talet överstiger 0,2×109/ L, för att förhindra sen VZV-reaktivering.
Den potentiella risken för infektion från latent CMV hos immunsupprimerade patienter är betydande. Förebyggande behandling av CMV-infektion är ett alternativ till profylax och innefattar frekvent serologisk övervakning av CMV-viremi eller antigenemi. Om CMV-reaktivering upptäcks, inleds terapi innan sjukdomsmanifestationer inträffar.
Luftvägsvirus är den vanligaste orsaken till infektioner hos immunkompetenta personer. De mest effektiva metoderna för att minska överföringen av virus till immunsupprimerade patienter är isolering och handhygien. För många mänskliga luftvägsvirus finns ingen effektiv terapi.
De patienter som blir långtidsöverlevande efter strålskada, framför allt de som genomgått hematopoetisk stamcellstransplantation, bör genomgå en serie vaccinationer för att förhindra framtida virusinfektioner. Vaccineringen bör tidigast starta 3-6 månader efter myeloablativ strålning för att möjliggöra tillräcklig immunrekonstitution och känslighet för vaccinet.
Mögel-och jästsvampar är viktiga orsaker till svampinfektioner hos immunsupprimerade patienter. Initialt är det vanligast med Candida spp och senare Aspergillus spp. Med tiden ökar Aspergillus och Pneumocystis jiroveci i frekvens. Även svampinfektioner är direkt relaterade till graden och varaktigheten av neutropeni och här är nedbrytningen av slemhinnebarriärer och brister i cellulär-och humoral immunitet ett viktigt samspel. Dödligheten i candidemi är ca 30-60%. Fluconazol är effektivt som profylax och behandling men resistenta stammar finns. IDSA och American Society of Clinical Oncology (ASCO) rekommenderar en oral triazol, såsom flukonazol, isavukonazol, vorikonazol eller posakonazol alternativt en parenteral echinocandin som profylax för patienter med långvarig neutropeni. Att välja rätt medel avseende dess aktivitet och resistensmönster är avgörande vid behandling av infektioner med mögel-och jästsvampar hos immunsupprimerade patienter. Pneumocystis Jiroveci (PJP) är en viktig opportunistisk pathogen som drabbar 5-15% immunsupprimerade patienter utan profylax. Trimetoprim-sulfametoxazol är förstahandsvalet som profylax och har minskat risken för PJP med 85%. Dessvärre är trimetoprim-sulfametoxazol myelosuppressivt och kan leda till en potentiellt förlängd hematologisk återhämtning hos bestrålade patienter. Som alternativ kan pentamidin (iv eller inhalation), dapson (avregistrerat i Sverige) eller atovaquone användas.
Det hematopoetiska systemet är troligen det mest känsliga organet vid skador från joniserande strålning. Förutom aplasi eller hypoplasi av myeloida cellinjen är lymfopeni en konsekvens av strålningsexponering och resulterar i både antikropps- och cellulär immunbrist. I den praktiska hanteringen av neutropen feber vid strålningsexponering bör den initiala strategin inkludera lämpligt profylax och snabb empirisk eller definitiv behandling av infektionskomplikationer. Dessutom är återimmunisering av patienter efter återhämtning från strålskada avgörande för att förhindra ytterligare infektioner.
Våra kommentarer: Detta är ett sällsynt tillstånd där en större händelse som involverar många individer, såväl som enskilda individer, kan ge en mycket hög risk för infektion på grund av strålningsexponering. Man kan också konstatera att detta är ett område som alltid är aktuellt i tid, då vikten för denna typ av evenemang ligger i att vara förberedd. Detta gör denna artikel till en viktig del i att sammanfatta och sprida aktuell kunskap om dessa svåra förhållanden. Den är också användbar för de som arbetar med onkologi, hematologi och transplantation.
[ML1]https://iopscience.iop.org/article/10.1088/1361-6498/ac14d3/meta
[ML2]https://www.idsociety.org/practice-guideline/practice-guidelines/#/+/0/date_na_dt/desc/
[ML3]https://old-prod.asco.org/practice-patients/guidelines/supportive-care-and-treatment-related-issues