Kostnader för rädsla och strålskydd: Washington County, Utah och Fukushima, Japan (en jämförelse av fallhistorier)

Vid radioaktiva föroreningar och olyckor är det viktigt att skydda allmänheten mot strålningsexponering men det är också viktigt att väga in de eventuella skador som kan uppstå vid genomförandet av de skyddsåtgärder som finns reglerade vid sådana händelser.

I en artikel av Bruce W. Church och Antone L. Brooks är syftet att just se på den totala effekten vid nukleära föroreningar och olyckor, då man följt rådande gränsregleringar och åtgärder. För detta ändamål jämförde man två olika händelser. Den första händelsen var att studera de åtgärder som vidtagits till följd av radioaktivt nedfall i Washington County, Utah, 1953 från atombombtestningen i Nevada. Från Utah användes publicerade rapporter, artiklar och historiska dokument där man gick igenom och rapporterade de skyddande åtgärderna. I det andra exemplet från Fukushima, Japan, undersöktes de åtgärder som genomfördes efter utsläpp av radioaktiva material i miljön från tre skadade reaktorer vid kärnkraftverket i samband med den stora tsunamin 2011. Här har man använt nyligen rapporterade uppgifter avseende doser. Utfallet/resultatet av enbart skydd samt skydd och evakuering jämfördes mellan Utah och Fukushima.

Efter båda händelserna genomfördes en omfattande strålningsmonitorering och karaktärisering, varför den årliga effektiva stråldosen och riskerna för befolkningen kan direkt jämföras.  Det var därför möjligt att noggrant regenerera exponeringshastigheter, totala exponeringar och totala årliga effektiva doser.

Riktlinjerna för strålningsexponering i Nevada Test Site (NTS) i början av 1950-talet var 3,9 R/serie, vilket motsvarar cirka 39 mSv/år. Referensguiderna för strålningsexponering som användes i Fukushima sattes till 1–20 mSv/år. Författarna valde att inte inkludera internt deponerade radioaktiva ämnen i dosberäkningarna eftersom de är beroende av många modeller och antaganden. Endast de uppmätta och dokumenterade doserna från extern strålning beaktades i detta manuskript.

Stråldosen från nedfallet i Utah var 2-3 gånger större än i Japan men de reglerade åtgärderna skilde sig mycket. Med undantag för att be befolkningen i St. George, Utah, att ta skydd på plats samt några mindre saneringar av bilar, vidtogs inga andra åtgärder. Man såg inte heller någon påverkan på folkhälsan eller ekonomin. Åtgärderna i Fukushima resulterade i stor negativ påverkan som utlöstes genom den rädsla som genererades och av evakueringen. Detta hade, enligt författarna, negativa konsekvenser för människors hälsa och välbefinnande och en allvarlig påverkan på ekonomin i Fukushimaregionen, men också i hela Japan.

Utsläppet av radioaktivt material i Fukushima orsakades av en enorm jordbävning (9,0 på Richterskalan), som producerade en tsunami vilken tog uppskattningsvis 19 400 liv (japanska brand- och katastrofförvaltningsmyndigheten, 1 mars 2016). Tsunamin skadade också kärnkraftverket i Fukushima som släppte ut radioaktivt material, vilket resulterade i att allmänheten exponerades. Utsläppet i Fukushima skedde under ett antal dagar vilket gjorde beslutet om lokal evakuering mer genomförbart. Att ändra storleken på evakueringszonen med tiden skapade viss förvirring och gjorde att allmänhetens förtroende för regeringens åtgärder minskade. I det här fallet ledde regleringarna till massiva åtgärder som evakuering, utlokalisering på lång tid, ersättning för hälso-och sjukvård och omfattande miljösanering.  Eftersom händelserna i Fukushima var en serie av tragedier (jordbävning, tsunami och kärnkraftsolycka) så kan jämförelsen om besluten som endast avser kärnkraftsolyckan tendera att överskatta konsekvenserna när det gäller besluten i Fukushima. Allt detta och osäkerheten kring framtida utsläpp och okänd situation vad gäller miljön, spelade roll vid beslutsfattning. Dessa förhållanden genererade endast ett fåtal diskussioner i den vetenskapliga litteraturen jämfört med den överväldigande diskussionen om behovet av åtgärder för att minska stråldosen. Författarna hävdar att oron över det frigjorda radioaktiva materialet, som inte var väl karaktäriserat under de tidiga timmarna men ganska väl karaktäriserat inom några dagar, drev tidiga och kanske onödiga beslut.

Den viktigaste delen av detta manuskript är att jämföra effekterna på hälsan och säkerheten som orsakats av regleringsåtgärder i de två historiska händelserna.

Författarna påtalar också att även om det inte är avsikten med detta dokument att granska de omfattande rekommendationerna och observationerna av lärdomar, finns det en uppenbar lärdom som måste nämnas. Man citerar ICRP Task Group 84; ”Denna olycka bekräftade på nytt att psykologiska konsekvenser är en stor följd av strålningsolyckor. Och de ignoreras i princip i strålskyddsrekommendationer och standarder”.

Man kan inte mäta effekten av moderna regleringsmetoder i Utah, men livet fortgår oförändrat trots nedfallet. Rädslan har begränsats till att ha endast liten, om än någon påverkan på hälsan. Med tiden har rädslan för strålning ökat relaterat till möten i samhället och en mängd publikationer om faran man utsatts för. Trots att andra böcker har publicerats, som utvärderar och motbevisar var och en av dessa myter så har rädslan inte minskat, hävdar författarna. De anger att publikationer och politiska åtgärder har resulterat i lagar som gör det möjligt för människor som levde i södra Utah (1951–1958 och sommaren 1962) att få betalt en fast summa på $50 000,00 om de utvecklar ”specificerade kompenserbara cancerformer”, enligt en definition av cancer orsakad av akut exponering som används i Japan.

Kompensationsprogram har initierats som inkluderar kärnkraftsarbetare, atomveteraner och andra utsatta grupper. Hittills har dessa program betalat ut 2,307 miljarder dollar till människor som utvecklar cancer efter låga doser av strålning, med låg dosrat och med få eller inga bevis för att cancerincidenten har ökat i dessa populationer. Effekterna av rädsla är inte noll i södra Utah, men jämfört med Fukushima, där rädslan späddes på och fick näring, är det som en droppe i havet, hävdar författarna.

Vår kommentar:

Författarna till denna artikel har ett enda mål; ”att vi ska lära oss att tillämpa den information som vi har fått för att förhindra att tragedier genereras av rädsla för låga doser av strålning från att inträffa om och om igen”.
I litteraturen återkommer man ofta till att de psykologiska konsekvenserna efter strålningsolyckor i stor utsträckning orsakar människors försämrade hälsa.

Liksom en av referenserna som nämns i artikeln (Waltar et al. 2016) beskriver är rädsla och de biologiska konsekvenserna samt de reglerande åtgärder som utlöses av denna rädsla för låga doser av strålning, fortfarande den största biologiska skadan som orsakas av strålningsexponeringar med låg dos och doshastighet. En optimering bör bidra till att skyddsåtgärderna leder till mer nytta än skada. Det är således viktigt att organisationer/myndigheter som ger rekommendationer om strålskyddsriktlinjer tar lärdom av den betydande erfarenhet som finns efter händelserna i Fukushima och att implementera den i kommande riktlinjer. Artikeln av Church och Brooks är således en viktig input till den översyn av grundläggande rekommendationer ICRP just inlett, och vi uppmanar våra läsare att följa den översynen på icrp.org och lämna kommentarer på kommande rekommendationsutkast.


Hur förberedda är våra akutmottagningar på att ta emot patienter som exponerats för joniserande strålning?

 

Vilka läkemedel bör finnas till hands på akutmottagningen för ett korrekt omhändertagande vid händelse av patient som utsatts för joniserande strålning?

Det finns tyvärr ingen nationell rekommendation gällande läkemedel för dessa situationer. Regeringen har, enligt Strålsäkerhetsmyndighetens förslag, beslutat om nya beredskapszoner för verksamheter med joniserande strålning. Dessa ska vara implementerade i svensk beredskapsplanering senaste den 1 juli 2022. Länsstyrelserna i kärnkraftslänen har pågående projekt som bl.a. innefattar jodtabletter och planeringen för beredskap. Ansvaret för beredskapslagring av jodtabletter är just nu under omprövning.  

När det gäller antidot som kan användas mot specifika radionuklider, så finns inte så många. Det finns ingen enighet om empiriska behandlingar för personer som är förorenade internt med andra radionuklider än radiojod. Kaliumjodid blockerar sköldkörteln mot inbindning av I131. Det framtida ansvaret för beredskapslagring av jodtabletter är ännu inte fastställt. Andra läkemedel som syftar till att minska absorptionen av radionukliden samt att underlätta utsöndringen vid intern kontaminering är chelatbildande substanser som binder radioaktiva nuklider till lösliga komplex. Dessa kan sedan utsöndras via urin/faeces, ex på sådana är Zn-DTPA resp Ca-DTPA vid kontaminering av bl.a plutonium239, Californium252, Americium251. Prussian Blue (=Thallii-Heyl, radiogardase-Cs, Berlinerblått) kan användas vid kontaminering med Cesium137, 134 och Thallium201. Frågan är om någon antidot behöver finnas på plats? Visserligen vill man starta behandling med antidot så snart som möjligt (chelaterare helst inom 24h) men patienter med detta behov är oerhört ovanliga och i de allra flesta fall, då det inte från början är klart att det handlar om strålning och vilken typ av strålning, är det mindre troligt att man hinner starta behandling så snabbt. 

Vi inom KcRN medverkade för drygt 10 år sedan i ett WHO-REMPAN-projekt som handlade om förhandslagring/stockpiling av läkemedel inför en RN-händelse och som mynnade ut i en WHO-publikation. Här finns lite mer bakgrund och exempel på tidigare olyckor där ovan nämnda medel kommit i bruk. Inom WHO-REMPAN pågår en aktuell diskussion om en uppdatering av denna skrift, och därmed av nationell och internationell förhandslagring, men pandemin har fördröjt en sådan process.  

Idag finns i Sverige ett litet lager på Apoteket C.W. Scheele, i Stockholm, med ovan nämnda antidoter. Alla sjukhus kan beställa från C.W. Scheele (öppet hela dygnet) för akuta situationer. Vill man beställa för eget beredskapslager så går det inte att göra via CWS, utan då krävs en beredskapslicens.

I första hand är det viktigast att förstå att det handlar om strålning, vilket kan vara svårt om det inte är känt vad som hänt från början!
Är det en exponering eller kontaminering (extern el intern)?
Är det känt vilken typ av strålning det handlar om, vilken radionukleid, när skedde exponeringen, avstånd till strålkällan osv?  
Livshotande/allvarliga medicinska och kirurgiska tillstånd handläggs först och får inte försenas av dekontaminering. Viktigt att poängtera är att enbart exponerad (ej kontaminerad) patient inte utgör någon risk för personalen.   

Man behöver inga speciella läkemedel på akuten utöver det som redan används vid livshotande/allvarliga medicinska och kirurgiska tillstånd. Däremot viktigt att veta var dessa speciella läkemedel finns om det blir aktuellt, se ovan.  

För att så bra som möjligt göra en uppskattning om vilken stråldos det kan handla om:
notera tid till kräkning, hur snabbt minskar lymfocytantalet. Trombocyter och neutrofiler sjunker senare. Prover tas med 4-8h mellanrum första dygnet (länk till EBMT pocket guide). Fråga också om sjukhusfysikern kan göra en teoretisk dosberäkning utifrån det aktuella scenariot.  Det som då kan bli aktuellt är de läkemedel som man är van att använda på hematologen, såsom G-CSF samt all övrig understödjande behandling vid neutropeni. Ev aktuellt med EPO och TPO (nyligen godkändes romiplostim/Nplate av FDA att användas vid RN-händelse). Man har bedömt att lagring av dessa tillväxtfaktorer knappast är nödvändig då de används ganska frekvent i reguljär sjukvård.

Vid denna typ av ovanlig RN-händelse torde det vara naturligt att kontakta KcRN el RN-Meg för avstämning. 


 

 

 

Mental hälsa och psykosocialt stöd vid strålningskatastrofer

I slutet av november 2020 släppte WHO, för första gången, en integrerad guide med befintlig kunskap om psykisk hälsa och strålskydd som beredskap för och svar på kärnkraftskatastrofer och radiologiska nödsituationer.

Många av de sociala och mentala hälsoeffekterna vid strålningssituationer liknar dem vi ser i andra nödsituationer. Ändå är akut rädsla, psykologiska svar på somatiska sjukdomar och skador och långvarig utveckling av medicinskt oförklarliga symtom särskilt sannolikt vid strålningskatastrofer.

I dessa situationer är det särskilt viktigt att under beredskaps-, respons- och återhämtningsperioder använda tvärgående överväganden som tillsammans med strålskydd bör involvera mental hälsa och psykosocialt stöd. Även om dessa psykologiska aspekter gäller alla, kommer vissa grupper att kräva särskild uppmärksamhet. Uppskattningar visar att minst en av fem personer som drabbats av en katastrof kommer att uppleva påverkan på sin psykiska hälsa. Vissa grupper är särskilt utsatta för risker. I en strålsituation kan de inkludera:

  • Människor som är direkt drabbade
  • Barn från drabbade områden och föräldrar oroade över långsiktiga effekter på barnens hälsa
  • Gravida kvinnor och ammande mödrar från drabbade områden
  • Personer med underliggande hälsoproblem
  • Personer med låg läskunnighet och svårigheter att följa riskkommunikation
  • Räddningsarbetare, saneringsarbetare och andra personer som arbetar under stressiga förhållanden
  • Människor som bor i området och på institutioner
  • Evakuerade och medlemmar av värdsamhället
  • Personer med pågående psykiska och psykosociala hälsoproblem
  • Arbetare vid kärnkraftsanläggningen och deras familjer

Strålningshändelser/katastrofer kan vara kortvariga eller sträcka sig över decennier (så som för atombombsöverlevande i Hiroshima och Nagasaki). Strålningshändelser kan vara allt från storskaliga incidenter med katastrofala följder (t.ex en olycka i ett kärnkraftverk eller detonering av en atombomb) till småskaliga incidenter som inte utgör någon betydande risk för folkhälsan (t.ex. förlust av en förpackning, ett redskap eller en apparat som innehåller en liten mängd radioaktivt material).

Många av de föreslagna psykiska hälso- och psykosociala insatserna kräver inte en hög nivå av specialkunskaper eller dyr utrustning för att genomföras, men de kräver ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt, sektorsövergripande samordning, systematisk kapacitetsuppbyggnad genom utbildning av personal för att effektivt kommunicera till de drabbade. Det krävs också metoder för att sprida information om strålningsrisker som gör det möjligt för allmänheten att ta itu med dem. Beredskapsplanering och samordning är avgörande för att förbereda samhällen och vårdpersonal att reagera tillräckligt på och återhämta sig efter alla nödsituationer. Att tillämpa evidensbaserad mentalvård kommer att bidra till effektiv respons, förbättra återhämtningen och se till att samhällen byggs upp igen och blomstrar.

Vår kommentar:
Detta nyligen publicerade ramverk utgivet av WHO, är en mycket viktig del i planeringen för framtida beredskap vid strålhändelser. Åtgärder för mental hälsa och psykosocialt stöd får aldrig äventyra genomförandet av skyddsåtgärder för att minska människors exponering för strålning. Genom att beskriva de psykiska och psykosociala aspekterna vid krissituationer, särskilt de från radiologiska och kärnkraftsolyckor, vill man med detta ramverk överbrygga klyftan mellan dessa två fält. Historiska händelser har visat att påverkan på den psykiska och psykosociala hälsan i stor utsträckning blir påverkad vid strålningshändelser. Det finns en rad psykosociala aspekter som måste övervägas när man planerar för strålberedskap såsom rädsla och ångest, exponering för stress, offentlig kommunikation, påverkan av skyddsåtgärder samt socialt stigma. Kunskap om att vissa grupper är särskilt utsatta och kräver särskild uppmärksamhet är därför viktigt. Man hoppas att en sådan integration kommer att leda till bättre beredskap, bättre respons och bättre resultat för alla som drabbats av nödsituationer. För att tillämpa ett ramverk som detta behövs praktiska verktyg som t.ex kan inkludera flödesscheman för beslutsfattande, checklistor och exempelprotokoll, som definierar indikatorerna för implementering och tillhörande kommunikationsmaterial såsom frågor och svar, vanliga frågor, listor över vad man bör göra och inte göra, enkla algoritmer (lathundar eller flödesscheman) för sjukvårdens agerande och insatser.  I Sverige samordnar myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) beredskapsplanläggningen vid kärntekniska olyckor. Organisationen består av ett rikstäckande nätverk, där strålsäkerhetsmyndigheten, Socialstyrelsen, kommuner, regioner, expertmyndigheter m.fl. ingår. Den svenska planeringen för krisberedskap vid strålhändelser skulle kunna kompletteras med integrerade praktiska råd för åtgärder avseende mental hälsa och psykosocialt stöd med hjälp av medicinsk expertis. En viktig del i detta stöd är kommunikation och riskkommunikation. Här skulle Socialstyrelsens båda kunskapscentrum för katastrofpsykiatri (KcKP) respektive strålningsmedicin vid katastrofer (KcRN) gemensamt kunna tillfrågas att konkret utarbeta det praktiska verktyget.

Att bo i områden som förorenats av joniserande strålning

ConRad (Conference on Radiation topics) är en i München anordnad och återkommande global konferens om strålning, som omfattar beredskap, respons, skydd och forskning.

I nyligen publicerade proceedings från det senaste mötet 2019 ger experter från olika discipliner uppdaterad state-of-the-art information om bl a ämnet ”att bo i förorenade områden”. Här ges en kort sammanfattning av de olika perspektiv som diskuterades.

Den första delen (A. Nisbet, Storbritannien) beskriver strålskyddsprinciperna för att bo i kontaminerade områden och tillämpningen av doskriterier för att hålla exponeringen så låg som rimligt möjligt (as low as reasonably achievable = ALARA). ICRP-systemet för radiologiskt skydd är en grundläggande ram för att hantera alla exponeringssituationer på ett systematiskt och sammanhängande sätt. ICRP-publikationerna 109 och 111 (ICRP 2009a och ICRP 2009b) bygger främst på erfarenheterna efter olyckan i Tjernobyl 1986. Dessa rapporter har sedan uppdaterats av en arbetsgrupp i ICRP (TG93) mot bakgrund av lärdomarna från olyckan i Fukushima. Resultatet väntas publiceras inom kort.

För att hantera en storskalig kärnkraftsolycka är det lämpligt att skilja mellan nödåtgärder, med de tidiga och mellanliggande faserna, och återhämtningsprocessen som motsvarar den långsiktiga fasen av olyckan. För implementeringen av systemet för radiologiskt skydd ser ICRP nödsituationen som en akut exponeringssituation och återhämtningsprocessen som en pågående exponeringssituation.
De radiologiska skyddsprinciperna för förorenade områden är berättigande av beslut och optimering av skydd. Berättigandet avser beslutet att låta människor stanna kvar i de drabbade områdena samt att förbättra den radiologiska situationen. Optimering avser ALARA-principen, där sannolikheten för exponeringar, antalet exponerade personer och storleken på deras individuella doser bör hållas så låga som det är rimligt möjligt. För att minska risken för ojämlikheter mellan individer avseende begränsningar för individuella exponeringar tillämpas referensnivåer. Optimering är en steg-för-steg-process som syftar till att välja de bästa skyddsåtgärderna med tanke på exponeringssituationen (under rådande omständigheter). Referensnivåer uttrycks i termer av individuell effektiv dos (mSv) och är verktyg för att identifiera exponeringar som kräver mer uppmärksamhet. Referensnivåer är inte juridiska gränsvärden.

Som vi beskrivit i ett tidigare inlägg (Strålexponering vid omhändertagande av kontaminerade individer…) har man i nödlägen en referensnivå på 100 mSv för allmänt räddningsarbete, men i undantagsfall vid livräddande insatser och för att förhindra ytterligare försämring av anläggningen som leder till katastrofala förhållanden, kan en högre nivå vara nödvändig. I Sverige och hela EU är denna högre nivå 500 mSv för livräddande arbete som utförs av utbildade frivilliga. Som skydd för räddningsarbetare bör exponeringsnivån inte överstiga 20 mSv per år och för personer som bor i ett kontaminerat område bör referensnivån vara under eller inom rekommendationen (ICRP 2007) 1-20 mSv per år för pågående exponeringssituationer. Det finns i allmänhet inget behov av att referensnivån överstiger 10 mSv per år. Målet med optimering av skyddet är en gradvis minskning av exponeringen för nivåerna i storleksordningen 1 mSv per år.

Den andra delen (F. Gering, Tyskland) beskriver mätning av strålning i miljön samt individuella stråldoser.
En viktig del av beredskapen är bedömningen av den individuella stråldosen till individer som drabbats av nukleära och radiologiska olyckor. Det möjliggör individuell jämförelse av doser med t ex referensnivå och man kan finna de individer som drabbats av en högre strålexponering och som därmed kan kräva ytterligare medicinsk uppföljning. Man möjliggör också en förbättring av skyddet till allmänheten samt de nödåtgärder och återhämtningsinsatser som behövs. Dessutom kan storskalig individuell dosbedömning ge en grund för epidemiologiska studier. Här redogör man för ett programverktyg för dosrekonstruktion som nyligen utvecklats av det tyska federala kontoret för strålskydd (Folger et al 2018). Den använder tillgängliga miljödata, inkluderande gammados, luftkoncentration och markföroreningar samt för enskilda doser beräknat på tiden och varaktigheten inom förorenat område. Resultatet ger individuella värden för den effektiva dosen och den ekvivalenta dosen till sköldkörtel och till röd benmärg. Verktyget är avsett att användas på akutmottagningar dit potentiellt kontaminerade personer kan förväntas komma efter en akut exponeringssituation. Det har testats vid katastrofövningar sedan 2017 och kan nu användas i framtida exponeringssituationer.

Del tre (V. Averin, Belarus; K. Andersson, Danmark; T. Schneider, Frankrike och C. Mothersill, Kanada) handlar om att bibehålla ett anständigt liv och arbetsvillkor i förorenade områden. Att leva i ett förorenat område kräver såväl ekonomisk som social utveckling. För att uppnå detta och undvika utvandring, men också att uppmuntra andra att komma och bo eller arbeta i dessa områden, kan olika åtgärder behövas. Det kan gälla subventioner för nya bostäder, nya arbetstillfällen med konkurrenskraftiga löner och garantier att jordbruksprodukter är konkurrenskraftiga. Det finns också skyddsåtgärder för att säkerställa en så låg exponering som rimligen kan åstadkommas, för den drabbade befolkningen, vilka inkluderar motåtgärder avseende jordbruksprodukter samt sanering av bebodda områden. V. Averin beskriver vilka åtgärder som vidtagits avseende jordbruken i Belarus efter olyckan i Tjernobyl, där dessa åtgärder genomfördes i stor utsträckning i syfte att minska radionuklidöverföringen till livsmedelsprodukter. Minskningen av radionuklider skedde bl a genom tillsats av kalk och ökad mängd kaliuminnehållande gödsel, foderhantering och teknisk bearbetning av grödor och animaliska produkter (detaljer finns att läsa i artikeln). Genomförda åtgärder inom jordbruket resulterade i en minskning av den kollektiva dosen från intag av förorenad mat med en faktor på 4-5. Den största effekten hade reduktionen av Cs137 i mjölk. I Belarus upplevdes motåtgärder inom jordbruket positivt, med tydliga ekonomiska fördelar (ökad avkastning och djurproduktivitet) samt sociala och psykologiska fördelar. Minskningen av radionuklider i jordbruksprodukter sker även av naturliga processer såsom radioaktivt sönderfall, cesiumfixering av lermineraler i jord, vilket gör att bidraget från övriga motåtgärder minskar med tiden. Under perioden 1992–2010 minskade effektiviteten av motåtgärder inom jordbruket i Belarus till i genomsnitt 50–80%.

Erfarenheter av minskning av extern dos till invånare i kontaminerade områden beskrivs av K. Andersson. Tiden före Tjernobyl ansågs det osannolikt att radioaktiva föroreningar i luften skulle påverka bebodda områden i någon större utsträckning. Det ledde till att de ansträngningar som gjordes för att undersöka motåtgärder nästan helt inriktades på landsbygden och i synnerhet jordbruket. Enligt en nyligen publicerad review (Howard et al, 2017) har det långsiktiga intaget och de externa dosbidragen till invånare i områden förorenade vid Tjernobylolyckan uppskattats vara ungefär lika stora, till skillnad från Fukushima-olyckan där de långsiktiga externa dosbidragen uppskattats till 80-90% och motsvarande intagen dos endast till 10-20%. Det är anmärkningsvärt, eftersom en viktig exponeringsfaktor i Tjernobyl var radiojod-intag från mjölkkonsumtion, som begränsades till en kort tidsperiod på grund av den korta fysiska halveringstiden på I131. Det är därför mycket viktigt för framtida beredskap att kunna genomföra effektiva återhämtningsstrategier för förorenade områden. Nya uppdateringar avseende motåtgärder behövs, där man tar hänsyn också till nya förutsättningar såsom material i moderna hus (t ex glasfasader), nya tekniska och metodologiska framsteg samt lärandet från Fukushima-olyckan.

I efterförloppet till olyckan i Tjernobyl genomfördes projekten ETHOS och CORE i Belarus, mellan åren 1996 och 2008. T. Schneider skriver om dessa i artikeln. Det utvecklades med stöd av Belarusiska myndigheter och genomfördes av ett europeiskt team för att utveckla en hållbar förbättring av lokalbefolkningens levnadsförhållanden. I projektet betonas nyckelrollen för det direkta engagemanget för de invånare som bor i de drabbade områdena för att bryta den onda cirkeln av deras upplevda förlust av kontroll och känsla av utestängning. De är viktigt att skapa plats för dialog och uppmuntra experterna att finnas till hands för lokala invånare. Processen bygger på utvecklingen av en radiologisk skyddskultur, där lokalbefolkningen ska kunna identifiera och hantera förekomst av radioaktivitet i det dagliga livet samt förstå och sätta perspektiv på de mätningar som produceras vid lokal och/eller regional nivå.

I det sista avsnittet i tredje delen diskuterar C. Mothersill det integrerade tillvägagångssättet för strålskydd för både människor och icke-mänskliga biota. Problemet här är att utveckla pålitliga prediktorer för system- eller ekosystemhälsa, snarare än att förlita sig på biomarkörer som ger information om effekter på enskilda celler, organ eller organismer. En mer fokuserad strategi är att bedöma vilken roll så kallade icke-riktade effekter har, t ex genomisk instabilitet och bystander-effekten. Det är absolut nödvändigt att meningsfulla helhetssystem utvecklas för att skydda de levande i förorenade ekosystem.

Fynd kopplade till hälsorisker behandlas i den fjärde delen.
H. Zeeb ger en översikt över nuvarande evidens när det gäller hög naturlig bakgrundsstrålning och hälsa. Naturlig strålning är ett viktigt bidrag till strålexponering för befolkningen i allmänhet.  På grund av den specifika regionala geologin finns det flera områden i världen som kännetecknas av en relativt hög nivå av naturlig joniserande bakgrundsstrålning. Regionerna karaktäriseras enligt en årlig effektiv dos från naturlig bakgrundsstrålning som låg ca 5 mSv, medel 5-20 mSv, hög 20-50 mSv och mycket hög >50mSv. För att förstå riskerna med lågdosexponering för joniserande strålning är de boende i dessa områden av särskilt intresse. I artikeln ges bl a exempel från en nyligen publicerad UNSCEAR-rapport (2017). I Kerala (Indien) har man gjort en storskalig populationsbaserad studie. Kohorten inkluderade 69 958 personer där man genomfört strålmätningar i varje hushåll och följt upp med cancerincidens och dödlighet för kohortmedlemmarna. Den genomsnittliga kumulativa individuella dosen uppskattades till 161 mSv. För total cancerincidens (exklusive leukemi) uppskattades en excess relative risk (ERR) på -0,013 per 100 mGy (95% KI -0,058 till 0,046), och ERR för specifika cancerformer varierade från 0,01 till 0,6 per 100 mGy. Ingen av dessa riskberäkningar uppnådde statistisk signifikans. Huvudresultaten av publicerade analyser indikerar totalt sett inte någon förhöjd cancerdödlighet eller cancerincidens associerad med exponering för hög naturlig bakgrundsstrålning. Det finns dock många begränsningar som måste beaktas vid tolkningen av dessa resultat.

Hur farligt är det att bo i förorenade områden?
Epidemiologiska tankar om risker och vidare studier beskrivs av P. Scholz-Kreisel. Ökad förekomst av sköldkörtelcancer eller leukemi samt förhöjd risk för kardiovaskulära och endokrina sjukdomar anses vara dos-associerade, men data rörande effekten av låga doser, vilket ses i Fukushima, är fortfarande ofullständiga. En kollaps i medicinsk och sanitär infrastruktur främjar sjukdomar och försvårar förebyggande insatser eller tidig upptäckt av cancer. Dessutom är psykologiska och socioekonomiska frågor som rädsla, isolering och fattigdom riskfaktorer för medicinska problem såsom psykiatriska problem eller hjärt-kärlsjukdomar.  Effekter som dessa är inte dosrelaterade och kan också hittas i väl dekontaminerade områden samt i områden dit befolkningen återflyttat. En ytterligare konsekvens av långvarig strålexponering kan vara en långsiktig risk för genetiska förändringar. Kromosomavvikelser eller mikrokärnor finns inte bara hos invånare eller tidigare invånare i kontaminerade områden utan också hos barn till tidigare invånare, som aldrig själva bodde i ett sådant område (Fucic et al. 2016). Vid planering av nya studier är det viktigt att även inkludera psykologiska och livsstilsrelaterade faktorer som kan ha en indirekt effekt.

I den femte och sista delen ger S. Yamashita och C. Pölz-Viol sin syn på riskkommunikation, som är ett viktigt bidrag till långsiktigt psykosocialt stöd för en drabbad befolkning.
Efter olyckan i Fukushima Daiichi fanns en utbredd oro för sköldkörtelcancer i Japan. Man genomförde då, som del av Fukushima Health Management Survey, en storskalig sofistikerad ultraljudsundersökning av sköldkörtlar enligt strikta prognostiska protokoll. De första fem åren sågs en hög detektionsgrad av sköldkörtelcancer hos unga (0-18 år vid tiden för olyckan), 116 respektive 71 fall i en första respektive andra screening (n=300 000). Den postoperativa patologiska diagnosen avslöjade en hög förekomst av typisk papillär sköldkörtelkarcinom. Resultaten väckte oro hos invånare och allmänhet, även om det nu är uppenbart att uppskattade effektiva doser till hela kroppen i allmänheten efter olyckan låg under några få mSv. De genomförda undersökningarna med hög detektionsgrad av sköldkörtelcancer genererar rädsla och ångest hos den drabbade befolkningen. Bland verktygen för riskkommunikation är det därför viktigt att bl a undvika missförstånd eller misstolkningar av naturligt förekommande sköldkörtelcancer i den unga befolkningen i Fukushima. Bland de allvarligaste konsekvenserna av strålningsolyckor är effekter på mental hälsa och socialt liv såsom depression, sömnstörning och ökad risk för självmord. Det finns en bred enighet om att kriskommunikation är en viktig faktor för att stödja drabbad befolkning i hanteringen av konsekvenserna av radiologiska nödsituationer men också för att stärka relevant kunskap, för att förbättra självhjälpsförmågan och för att ge en känsla av kontroll för den drabbade befolkningen.

Behovet av kommunikation med allmänheten slutar inte med den akuta nödsituationen. Pågående riskkommunikation måste upprättas i återhämtningsfasen som en del av långvarig hälsoövervakning för att minska osäkerheten och stödja drabbade befolkningar i att hantera konsekvenserna av radiologiska nödsituationer.

Vår kommentar: Dessa experter gav, som en försmak av den kommande ICRP-rapporten, sina olika perspektiv på en rad ämnen, inklusive strålskyddsprinciper och doskriterier, miljömätningar och dosuppskattningar, upprätthållande av anständiga levnads- och arbetsförhållanden, bevis för hälsorisker och social påverkan samt riskkommunikation. Publikationen är läsvärd med många viktiga synpunkter kring fortsatt hantering av komplexa situationer i samband med större strålhändelser.

Referenser
Folger K, Gering F, Schantz S, Huber E, Yevdin Y. Individual dose reconstruction after nuclear accidents based on environmental monitoring data. 4th NERIS Workshop “Adapting nuclear and radiological emergency preparedness, response and recovery to a changing world,” 25–27 April 2018, Dublin; 2018.

Howard BJ, Fesenko S, Balonov MI, Pröhl G, Nakayama S. A comparison of remediation after the Chernobyl and Fukushima Daiichi accidents. Radiat Protect Dosim 173:170–176; 2017.

Fucic A, Aghajanyan A, Druzhinin V, Minina V, Neronova E. Follow-up studies on genome damage in children after Chernobyl nuclear power plant accident. Archives Toxicol 90: 2147–2159; 2016. Available at https://doi.org/10.1007/s00204-016-1766-z. Accessed 15 January 2020.


Strålexponering vid omhändertagande av kontaminerade individer, hur utsatta är räddningsarbetare och volontärer?

Vid en nukleär detonation riskerar många människor att drabbas av förhöjda nivåer av yttre joniserande strålning från nedfall som deponerats på marken och på andra ytor och de kan själva bli kontaminerade (förorenade) med radioaktivt nedfall. Det kan ske under evakuering, antingen direkt efter detonationen eller vid en kort tids skyddsvistelse. Dessa personer kan i sin tur utgöra en potentiell hälsorisk även för individer utanför det drabbade området, t ex de personer som arbetar med att hjälpa skadade/exponerade personer efter en nukleär detonation. För att förbereda inför ett sådant scenario har flera övningar på nationell nivå i USA hållits i samarbete med flera amerikanska myndigheter, statliga och lokala myndigheter och icke-statliga organisationer som Röda korset och Frälsningsarmén. Skyddsombud och ansvariga beredskapsorgan måste arbeta med säkerheten och hälsan hos de anställda och volontärer som tillhandahåller första hjälpen, sanering och personal som arbetar i offentliga skyddsrum och community reception centers (CRCs).

I ett projekt av Jeri L Anderson et al var syftet att hitta en modell för den potentiella strålningsexponeringen för personal och volontärer i dessa anläggningar. Bättre karaktärisering av strålningsmiljön i offentliga skyddsrum och CRCs och en mer exakt uppskattning av dos till personal och volontärer hjälper till att informera beslutsfattande och utveckla rekommendationer för att säkerställa dessa personers säkerhet och hälsa. Man använde sig av ett state-of-the-art computer-aided design- (CAD)program samt en mjukvara för modellering av strålningstransport.

Stråldos uppskattades för personal i tre olika scenarier som tros ha den största exponeringspotentialen.
1) personal som undersöker kontaminering nära en förorenad individ
2) personal som ger första-hjälpen nära en förorenad individ i ett skyddsrum eller en CRC
3) personal som utför triage-uppgifter på potentiellt förorenade individer vid ingången till en CRC eller ett skyddsrum.

Den högsta exponeringen som beräknats efter antagen kontamineringsnivå uppgick till 0,017 mSv h -1 för personal (vuxna män) som undersökte kontaminering nära en förorenad individ, vilket också placerade den anställde i närhet till en strålningskälla. Man uppskattade också dosen efter 8h (0,13 mSv) samt efter 40h (0,66 mSv) exponering. Alla doshastigheter var icke-triviala, men uppskattade kumulativa doser till arbetare och frivilliga i CRC efter en nukleär detonation låg långt under den arbetsdosgräns för normal verksamhet med strålning som fastställts av Occupational Safety and Health Administration (OSHA, den amerikanska motsvarigheten till Arbetsmiljöverket) till 12,5 mSv per kvartal, motsvarande 50 mSv på ett år (en dos som för normal verksamhet i Sverige numera endast är tillåtlig ett enstaka år efter särskild ansökan).

Vår kommentar: Beräkningar av doser från tredimensionella modeller är användbara och nödvändiga i många situationer, men viktigt att tänka på är att dessa standardiserade storlekar på individer, placeringar i förhållande till beräknad strålkälla och den uniforma distributionen av kontaminering skulle variera under verkliga förhållanden. Vi kan ändå konstatera att i beräkningarna från detta projekt föreligger en lägre exponeringsdos för de som arbetar i skyddsrum och CRCs än den dosgräns som finns för yrkesarbetande enl OSHA.

I Sverige och hela EU gäller för normal verksamhet en gräns för årlig effektiv stråldos till arbetstagare på 20 mSv. I nödlägen kan man inte tillämpa formella dosgränser, men doser till personal bör i görligaste mån hållas under 20 mSv-nivån. Där så inte är möjligt gäller en referensnivå på 100 mSv för allmänt räddningsarbete, och 500 mSv för livräddande arbete som utförs av utbildade frivilliga.

Men utgör det arbete som studerats av Anderson m fl ett nödläge, och handlar det om livräddning? M a o, gäller den vanliga dosgränsen på 20 mSv, eller rekommendationen om 20 mSv om möjligt och i övrigt en referensnivå på 100 mSv, eller rentav referensnivån 500 mSv? Det är en bedömningsfråga som inte alltid är lätt att besvara. En ”vanlig” olycka med en eller några få skadade skulle knappast betraktas som ett nödläge för personalen (årlig dosgräns 20 mSv tillämplig). Artikelns scenario med kärndetonation vore uppenbarligen ett nödläge, men referensnivån 500 mSv för livräddande insatser är avsedd för dramatiska akuta åtgärder och skulle sannolikt inte anses tillämplig för de arbetsuppgifter som beskrivs ovan. Å andra sidan tyder ju resultaten i artikeln på att doserna för den personal och de åtgärder som analyserats ändå kan hållas väl under 20-nivån.

Ungdomars mentala hälsa efter kärnkraftsolyckan i Fukushima Daiichi, har den förändrats?

I en studie av Hayashi et al användes data från Fukushima Health Management Survey som genomfördes i Japan efter den stora jordbävningen, som följdes av en tsunami samt haveriet i kärnkraftverket Fukushima Daiichi. Syftet var att identifiera katastrofrelaterade faktorer som påverkade ungdomars mentala hälsotillstånd efter katastrofen och att finna grundläggande data som behövs för att tillhandahålla en god psykiatrisk hälsovård. I studien analyserades data från 2775 individer, 15-19 år gamla. Symtom som evaluerades var självbedömd hälsostatus, sömn, erfarenhet av jordbävning/tsunami/kärnkraftsolycka (hört explosion), upplevelse av att förlora en närstående pga katastrofen, förändring avseende anställning, förändring avseende bostad samt medvetenhet om strålningens påverkan på hälsan.

Resultatet visade att 247 (8,9%) av de 2775 individerna var psykiskt lidande. Där framkom att psykiskt lidande var signifikant vanligare hos kvinnor (p<0,001). Gruppen med psykiskt lidande visade jämfört med den andra gruppen också signifikant sämre hälsostatus (p<0,001), mer sömnproblem p<0,001), mer erfarenhet av kärnkraftsolycka (explosion, p<0,004), mer erfarenhet av att förlora en närstående (p<0,001) samt oftare förändring av anställning (p<0,001). Man noterar också att individer med extrem oro beträffande strålningens akuta hälsopåverkan, långtidseffekt på hälsan samt strålningens påverkan på nästa generations hälsa samtliga är statistiskt signifikant vanligare i gruppen med psykiskt lidande (p<0,001). Däremot såg man ingen skillnad i grupperna avseende ålder, upplevelse av jordbävning eller tsunami eller för de som bott i tillfälliga hus/skydd.

Vår kommentar: Intressant är att man noterar en signifikant skillnad hos de ungdomar som upplevt kärnkraftsolyckan men inte i samma utsträckning hos de som upplevde jordbävningen och tsunamin. Liksom tidigare framkommit är det psykologiska omhändertagandet viktigt och bör sättas in i tidigt skede. Det blir därför extra viktigt att påminna om detta så att den personal som kommer i kontakt med personer efter katastrofer noterar och uppmärksammar eventuella symtom.

Public Health England; uppdaterad handbok vid CBRN-händelser

Public Health England har givit ut en ny upplaga av handbok vid CBRN-händelser
för kliniskt omhändertagande/förvaltning vid CBRN-händelser.

Detta är en översyn av de råd som ursprungligen publicerades 2006 av Health Protection Agency, en föregångare för Public Health England, under titeln ”CBRN incidents: clinical management and health protection”.

Avsnittet som behandlar strålningsincidenter har skrivits om för att integrera den väletablerade, kliniskt mycket användbara “pocket-guiden” som uppdaterats 2017 av europeiska samfundet för blod- och benmärgstransplantation (EBMT) via sin Nuclear Accident Committee (NAC) och i samarbete med franska IRSN och Ulms universitet i Tyskland. Detta utvärderingsverktyg med vårdvägar härrör från WHO:s globala konsensusriktlinjer för strålskada. Vi har tidigare rapporterat om denna pocket-guide som nu finns i en nedladdningsbar version.

Målgruppen för handboken är blåljuspersonal, akutavdelningar samt hälso-och sjukvårdspersonal.

Avsnittet om strålning börjar med en översikt där man på ett kort och lättförståeligt sätt beskriver joniserande strålning, exponering och kontaminering, att mäta radioaktivitet och strålning samt doser och dosgränser.
Liksom vid alla ovanliga händelser så är det viktigt att påminna sig om när man bör  tänka att det kan handla om strålexponering. Skada orsakad av exponering för joniserande strålning kan uppstå från antingen effekter som dödar celler och orsakar skador på vävnader och organ i kroppen (deterministisk skada) eller skada på genetiskt material som ökar de långsiktiga riskerna för att utveckla cancer och ärftliga effekter (stokastisk risk).

Deterministisk skada ska misstänkas vid:

  • nydiagnostiserad akut benmärgsdepression (leukopeni: infektion; trombocytopeni: blödande tandkött, näsblödning, blåmärken).
  • “brännskador”, erytem eller blåsor utan känd exponering för värme eller kemiska ämnen.
  • plötslig, snabb hårförlust, ffa om det finns en historia som innefattar oförklarligt illamående och kräkningar +/- diarré, två till fyra veckor före start.
  • incident som involverar en bomb eller annan avsiktligt placerad explosiv enhet.

En akut strålskada innebär exponering för en effektiv dos >1 Sv. Stokastiska effekter förekommer inte akut, men ger en ökad livstidsrisk att utveckla cancer och man anger ca 5% per Sv effektiv dos över den normala ständigt närvarande risken.

De flesta akuta strålskador består av partiella kroppsskador (tidiga erytem följt av blåsor och, om allvarligare tillstånd, ulceration och nekros) och är inte associerade med akut strålsjuka, ARS (acute radiation syndrome).
Symtom på akut strålskada, precis som för akut strålsjuka genomgår fyra faser: Prodromal fas -> Latent fas -> Manifest sjukdom -> Återhämtning/Död. De olika fasernas längd varierar beroende på skadans allvarlighetsgrad.

De initiala symtomen på akut strålskada är ospecifika och sällan direkt livshotande, därför har andra skador prioritet.
Om inga symptom uppkommit inom 6 timmar efter misstänkt exponering (dvs illamående, kräkningar), är allvarlig strålskada osannolik. Man poängterar också att personer med akut strålskada bör tas om hand i ett multidiciplinärt team innefattande olika specialister såsom specialist i strålningsmedicin, sjukhusfysik, hematologi, gastroenterologi, plastikkirurgi osv.
För att uppnå bästa möjliga resultat krävs behandling med cytokiner och en omfattande stödjande behandling.
Säkerhet för personalen och hur patienter bör prioriteras beskrivs i ett av avsnitten.

Vår kommentar: Sidorna som behandlar strålning är, liksom EBMT:s pocket guide, mycket användarvänliga. Den nu beskrivna handboken har förutom sidorna med korta grundläggande förklaringar och scoringtabell (se EBMT pocket-guide) även ett flödes-schema för triagering som kan vara värt att titta på.

Wismutstudien och radon-dos-koefficienten

I tidskriften Strahlenschutzpraxis publicerades nyligen en sammanfattning från den tyska Wismutstudien – en kohort med nästan 60 000 tyska gruvarbetare med lång uppföljning (genomsnittligt 40 år) och 3942 noterade dödsfall i lungcancer. Den kumulativa expositionen av 222Rn och radondöttrar var i medeltal 280 working level months (WLM) (range 0-3224 WLM); vilket speglar det stora spannet mellan grupper av individer som erhållit höga respektive extremt låga doser. WLM är en äldre enhet för kumulativ exponering; 1 WLM motsvarar 6,37*105 Bq h/m3 radon vid ekvilibriumkoncentration, dvs en radonkoncentration på arbetsplatsen av 1 Bq/m3 ger under ett år en exponering av 1,26*10-3 WLM. (Samma radonkoncentration i hemmet ger en 3,5 gånger större WLM eftersom man vistas mer i hemmet än på arbetsplatsen).

I resultat från studien kan man se att även låga doser, <50 WLM, medför ökad risk för lungcancer. 50 WLM motsvaras av att bo i en bostad i 40 år med 300 Bq/m3, givet de standardförutsättningar om uppehållstid samt jämviktsfaktor som den internationella strålskyddskommissionen ICRP satt. I kohorten ses en exponentiell ökning av den relativa risken för lungcancer med den kumulativa radonexpositionen, men man noterar även att risken modifieras beroende på vid vilken ålder expositionen sker (risken ökar vid exposition i unga år samt avtar ju längre tid som förflutit sedan expositionen). I likhet med tidigare studier kunde man även i denna se en samverkanseffekt av exposition för radon och rökning.

I artikeln kommenterar man även ICRP:s fastställda radon-dos-koefficient vilken används för att översätta aktivitet(skoncentration), t ex WLM, till stråldos, dvs mSv. Koefficienten har hittills varit epidemiologiskt baserad, alltså ”antal skador per WLM” har iakttagits direkt och detta har sedan räknats om ”baklänges” till stråldos i mSv med ledning av ICRP:s nominella detriment. Artikeln förklarar varför denna koefficient i stort sett fördubblades av ICRP år 2010. Man påpekar en ytterligare komplikation, att ICRP nu byter till en dosimetriskt baserad koefficient (dvs mSv/Bq tabuleras och utifrån det kan skademängd prognosticeras), men framhåller att detta inte väntas leda till någon stor ytterligare omvärdering av risken med radon.

Skada definieras här som ”lifetime excess absolute risk” (LEAR) för död i lungcancer. Wismut-kohorten har inte beaktats av ICRP vid valet av radon-dos-koefficient, men artikeln jämför den uppskattade risken inom studien med risk som noterats vid tidigare studier där ICRP:s radon-dos-koefficient använts. I Wismutstudien skattas risken för LEAR för död i lungcancer påtagligt lägre (dock ingen statistisk skillnad) jämfört med kohorter där ICRP:s dos-koefficient använts. Författarna påpekar dock själva att ovan beskrivna riskmodell bygger på flera antaganden och variabler och att riskmodellerna därmed är känsliga för ändringar i någon av dess förutsättningar.

Vår kommentar: denna artikel ger en bra, basal översikt över resultat från Wismutstudien och ICRP:s radon-dos-koefficient och beräkning av denna.

Beredskap är mer än en plan……..

I en artikel av John F. Koerner, 2018, beskrivs och diskuteras amerikanska regeringens befintliga planer för medicinsk beredskap vid en allvarlig radiologisk händelse (t ex sprängning av en ”hemmagjord” kärnladdning), tillvägagångssätt, metoder att bedöma operativa förmågor samt förslag på vägar fram till genomförande.
Författaren konstaterar att planerna inte räcker till. Beredskap kräver bevisbaserade överläggningar, vetenskapliga publikationer, övningar, integration av erfarenheter och än viktigare, genomförande. Mycket av den nya kunskapen som har utvecklats kan gå förlorad om den inte fångas i rigorösa vetenskapliga peer-review processer.

I artikeln konstateras att det finns fyra primära faktorer för att uppnå
beredskap för komplexa masskade-incidenter såsom en radionukleär händelse.
1) De måste vara genomförbara för insatser som ska genomföras av räddningspersonal och utsatta personer, vilket innebär att de är skalbara, flexibla, hållbara, bärbara och kostnadseffektiva.
2) Alla åtgärder måste vara baserade på bevis, kunskap och erfarenhet av att använda bästa tillgängliga kliniska, vetenskapliga och operativ information.
3) I en miljö med begränsad finansiering och konkurrerande krav, måste interventioner baseras på smartare sätt att använda befintliga möjligheter och bör helst förbättra dessa möjligheter.
4) Framgångar kräver partnerskap för att kunna utvecklas och implementeras.

I texten identifieras vissa kritiska funktioner som kan påverka hur bra vi hanterar utmaningar i samband med en nukleär händelse. Här beskrivs bla vikten av samordnad kommunikation, både intern och extern, för att påskynda spridning av folkhälsa och annan skyddande kommunikation. I en miljö av knappa resurser finns det beslutspunkter och medicinska beslut som är nödvändiga för att säkerställa tillgängligheten av den bästa vården för största möjliga antalet personer. Detta kommer att leda till det bästa hälsoutfallet för den totala befolkningen.

Det är viktigt att förstå att det finns en betydande beteendehälsopåverkan vid en katastrof som innebär strålning och masskadeförstörelse, att inte bagatellisera de psykiska hälsoeffekterna hos befolkningen och deras förmåga att följa vägledning.
Efter en nukleär detonation finns ingen sådan sak som ”worried well”. Varje enskild överlevande måste behandlas som ett potentiellt olycksoffer för trauma, strålskada,
och/eller psykiska hälsoeffekter, vilka kan förändras eller försvagas på kort eller lång sikt.
Författaren pekar på viktiga fakta som möjliggör eller omöjliggör medicinska motåtgärder. När man försöker att mäta den faktiska beredskapen finns det fortfarande en viss osäkerhet och det behövs en hel del arbete för att säkerställa att det finns korrekta mått på beredskap. När det gäller exempelvis den medicinska responsen på en nukleär händelse finns det flera påverkande faktorer som inte är folkhälsa eller strikt medicinska tex är terrängen och tiden lika viktiga som den medicinska vetenskapen. Det kan handla om koordinering av transporter, typ av kommunikation och effekten av denna samt graden av infrastrukturskador. När man väl beaktar alla dessa relevanta faktorer är det fortfarande nödvändigt att fatta medicinska beslut och ge omsorg i en medicinskt relevant tidsram.

Med erfarenhet av incidenter såsom olyckan i Fukushima Daiichi har framarbetats ett förslag på Integrerat kliniskt diagnostiksystem (Coleman and Koerner 2016, Fig 3), se bifogad länk. Systemet är tänkt att integrera tillgängliga förmågor och framtida förmågor för att genomföra hematologi, för att maximera potentialen för cytogenetik, och använda ny molekylär diagnostik. Man beskriver det som ett laboratorieövervakningsnätverk som ska använda befintliga funktioner och integrera nya möjligheter.

Vår kommentar: Artikeln diskuterar den amerikanska regeringens planer för medicinsk beredskap vid en nukleär händelse, men diskussionerna kring dessa kan anses allmängiltiga och viktiga även för andra länder. Återigen beskrivs kommunikation på alla nivåer som mycket viktigt. Man tar också upp vikten av att integrera fakta från olika områden för en säker medicinsk handläggning. Denna integration är tidsberoende, t ex när det gäller biodosimetri där provtagning vid en masskadehändelse troligen kommer igång så sent att vissa metoder inte fungerar. Det är här värt att poängtera vikten av klinisk dosimetri kopplad främst till kinetiken runt minskat antal lymfocyter och trombocyter. Integrationen kräver också en förståelse för att brist på resurser kommer att utvecklas och att det kommer att bli ett dynamiskt tillstånd beroende på geografi och tid efter detonationen.

Risk för sekundär malignitet efter behandling av tyreoideacancer med radioaktivt jod – en systematisk genomgång

Gästinlägg av Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancer.
Medlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

Under de kommande fem åren beräknas mer än en miljon människor världen över diagnostiseras med tyreoideacancer. Radioaktivt jod används i många fall som efterbehandling efter kirurgi, för att minska risken för återfall. Behandling med radioaktivt jod kan senare utlösa sekundära maligniteter, vilket med tanke på det stora antalet patienter är ett viktigt orosmoment. Yu et al har i december 2018 publicerat en systematisk genomgång av litteraturen för att bedöma risken för sekundära maligniteter efter radiojodbehandling vid tyreoideacancer.

Syftet med studien var att jämföra risken att få en sekundär cancer efter kirurgisk behandling av tyreoideacancer beroende på om patienterna fått radioaktivt jod eller inte som efterbehandling. Endast studier med mer än 50 inkluderade patienter togs med i analysen.

Totalt identifierades 17 artiklar av tillräckligt hög kvalitet, varav tre var systematiska genomgångar och 14 originalartiklar. I de 17 artiklarna var utfallsmåtten någon typ av cancer (10 studier), bröstcancer (7 studier) och leukemi (4 studier).

I två av de tre systematiska genomgångarna bedömdes att radiojodbehandling gav en ökad risk för någon cancersjukdom medan i den tredje bedömdes att risken för bröstcancer var lägre hos patienter som erhållit radiojod behandling. I de tio studier som studerade risken för att utveckla någon typ av sekundär malignitet efter behandling av tyreoideacancer var den relativa risken att utveckla en sekundär malignitet i radiojodgruppen 0,98 jämfört med gruppen som inte fått radiojod, alltså ingen skillnad jämfört med patienter som inte fått radiojod. De sju studier som rapporterade risken att utveckla en bröstcancer, som utgör den vanligaste sekundära maligniteten efter behandling av tyreoideacancer, visade på en relativ risk på 0,80 (CI 0,53-1,21) i gruppen som fått radioaktivt jod, alltså en minskning av risken, men ej statistisk säkerställd minskning. I poolade data från fyra studier som rapporterade insjuknande i benmärgsmaligniteter sågs en ökad risk för leukemi hos den radiojodbehandlade gruppen (relativ risk på 1,60; CI 1,30-1,96), medan data från tre av studierna indikerade ett minskat insjuknande i myelom, med relativ risk 0,6 (CI 0,42-0,86).

Denna nya genomgång av litteraturen visar något annorlunda resultat jämfört med tidigare systematiska genomgångar, som talat för minskad risk för bröstcancer men ökad risk för andra solida tumörer cancer. Denna litteraturgenomgång visar att solida tumörer inte ökar men däremot en tydligare inidkation för den ökade risken för leukemi. Dock noteras flera faktorer som gör de aktuella resultaten svåra att tolka. Den genomsnittliga uppföljningstiden var relativt kort, 5- 15 år, vilket begränsar möjligheten att detektera sekundära maligniteter. Mot bakgrund av stor variation i radiojod-doser är det inte möjligt att på ett tillförlitligt sätt jämföra risken att utveckla en sekundär cancer beroende på dosens storlek. Den ökade risken för leukemier skall bedömas försiktigt, då den totala kumulerade incidensen endast var 0,08% i gruppen som erhållit radiojod jämfört med 0,05% i gruppen som ej fått radiojod. Den stora styrkan med rapporten är dock att i alla studier har risken för sekundära maligniteter jämförts mellan patienter med tyreoideacancer som antingen fått eller inte fått radiojodbehandling, och inte som i många andra studier, med en grupp ur en normalpopulation.

Kommentar: Det fortsätter således fortfarande vara något oklart i vilken mån risken för sekundära maligniteter ökar efter radiojodbehandling vid tyreoideacancer. Noterade utfall i denna rapport är relativt måttliga. Det är ändå viktigt att också i fortsättningen noggrant bedöma vilka patienter som gagnas av radiojodbehandling och att alltid erbjuda lägsta möjliga dos radiojod, för att minimera risken för andra maligniteter i framtiden.