Beredskap är mer än en plan……..

I en artikel av John F. Koerner, 2018, beskrivs och diskuteras amerikanska regeringens befintliga planer för medicinsk beredskap vid en allvarlig radiologisk händelse (t ex sprängning av en ”hemmagjord” kärnladdning), tillvägagångssätt, metoder att bedöma operativa förmågor samt förslag på vägar fram till genomförande.
Författaren konstaterar att planerna inte räcker till. Beredskap kräver bevisbaserade överläggningar, vetenskapliga publikationer, övningar, integration av erfarenheter och än viktigare, genomförande. Mycket av den nya kunskapen som har utvecklats kan gå förlorad om den inte fångas i rigorösa vetenskapliga peer-review processer.

I artikeln konstateras att det finns fyra primära faktorer för att uppnå
beredskap för komplexa masskade-incidenter såsom en radionukleär händelse.
1) De måste vara genomförbara för insatser som ska genomföras av räddningspersonal och utsatta personer, vilket innebär att de är skalbara, flexibla, hållbara, bärbara och kostnadseffektiva.
2) Alla åtgärder måste vara baserade på bevis, kunskap och erfarenhet av att använda bästa tillgängliga kliniska, vetenskapliga och operativ information.
3) I en miljö med begränsad finansiering och konkurrerande krav, måste interventioner baseras på smartare sätt att använda befintliga möjligheter och bör helst förbättra dessa möjligheter.
4) Framgångar kräver partnerskap för att kunna utvecklas och implementeras.

I texten identifieras vissa kritiska funktioner som kan påverka hur bra vi hanterar utmaningar i samband med en nukleär händelse. Här beskrivs bla vikten av samordnad kommunikation, både intern och extern, för att påskynda spridning av folkhälsa och annan skyddande kommunikation. I en miljö av knappa resurser finns det beslutspunkter och medicinska beslut som är nödvändiga för att säkerställa tillgängligheten av den bästa vården för största möjliga antalet personer. Detta kommer att leda till det bästa hälsoutfallet för den totala befolkningen.

Det är viktigt att förstå att det finns en betydande beteendehälsopåverkan vid en katastrof som innebär strålning och masskadeförstörelse, att inte bagatellisera de psykiska hälsoeffekterna hos befolkningen och deras förmåga att följa vägledning.
Efter en nukleär detonation finns ingen sådan sak som ”worried well”. Varje enskild överlevande måste behandlas som ett potentiellt olycksoffer för trauma, strålskada,
och/eller psykiska hälsoeffekter, vilka kan förändras eller försvagas på kort eller lång sikt.
Författaren pekar på viktiga fakta som möjliggör eller omöjliggör medicinska motåtgärder. När man försöker att mäta den faktiska beredskapen finns det fortfarande en viss osäkerhet och det behövs en hel del arbete för att säkerställa att det finns korrekta mått på beredskap. När det gäller exempelvis den medicinska responsen på en nukleär händelse finns det flera påverkande faktorer som inte är folkhälsa eller strikt medicinska tex är terrängen och tiden lika viktiga som den medicinska vetenskapen. Det kan handla om koordinering av transporter, typ av kommunikation och effekten av denna samt graden av infrastrukturskador. När man väl beaktar alla dessa relevanta faktorer är det fortfarande nödvändigt att fatta medicinska beslut och ge omsorg i en medicinskt relevant tidsram.

Med erfarenhet av incidenter såsom olyckan i Fukushima Daiichi har framarbetats ett förslag på Integrerat kliniskt diagnostiksystem (Coleman and Koerner 2016, Fig 3), se bifogad länk. Systemet är tänkt att integrera tillgängliga förmågor och framtida förmågor för att genomföra hematologi, för att maximera potentialen för cytogenetik, och använda ny molekylär diagnostik. Man beskriver det som ett laboratorieövervakningsnätverk som ska använda befintliga funktioner och integrera nya möjligheter.

Vår kommentar: Artikeln diskuterar den amerikanska regeringens planer för medicinsk beredskap vid en nukleär händelse, men diskussionerna kring dessa kan anses allmängiltiga och viktiga även för andra länder. Återigen beskrivs kommunikation på alla nivåer som mycket viktigt. Man tar också upp vikten av att integrera fakta från olika områden för en säker medicinsk handläggning. Denna integration är tidsberoende, t ex när det gäller biodosimetri där provtagning vid en masskadehändelse troligen kommer igång så sent att vissa metoder inte fungerar. Det är här värt att poängtera vikten av klinisk dosimetri kopplad främst till kinetiken runt minskat antal lymfocyter och trombocyter. Integrationen kräver också en förståelse för att brist på resurser kommer att utvecklas och att det kommer att bli ett dynamiskt tillstånd beroende på geografi och tid efter detonationen.

Risk för sekundär malignitet efter behandling av tyreoideacancer med radioaktivt jod – en systematisk genomgång

Gästinlägg av Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancer.
Medlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

Under de kommande fem åren beräknas mer än en miljon människor världen över diagnostiseras med tyreoideacancer. Radioaktivt jod används i många fall som efterbehandling efter kirurgi, för att minska risken för återfall. Behandling med radioaktivt jod kan senare utlösa sekundära maligniteter, vilket med tanke på det stora antalet patienter är ett viktigt orosmoment. Yu et al har i december 2018 publicerat en systematisk genomgång av litteraturen för att bedöma risken för sekundära maligniteter efter radiojodbehandling vid tyreoideacancer.

Syftet med studien var att jämföra risken att få en sekundär cancer efter kirurgisk behandling av tyreoideacancer beroende på om patienterna fått radioaktivt jod eller inte som efterbehandling. Endast studier med mer än 50 inkluderade patienter togs med i analysen.

Totalt identifierades 17 artiklar av tillräckligt hög kvalitet, varav tre var systematiska genomgångar och 14 originalartiklar. I de 17 artiklarna var utfallsmåtten någon typ av cancer (10 studier), bröstcancer (7 studier) och leukemi (4 studier).

I två av de tre systematiska genomgångarna bedömdes att radiojodbehandling gav en ökad risk för någon cancersjukdom medan i den tredje bedömdes att risken för bröstcancer var lägre hos patienter som erhållit radiojod behandling. I de tio studier som studerade risken för att utveckla någon typ av sekundär malignitet efter behandling av tyreoideacancer var den relativa risken att utveckla en sekundär malignitet i radiojodgruppen 0,98 jämfört med gruppen som inte fått radiojod, alltså ingen skillnad jämfört med patienter som inte fått radiojod. De sju studier som rapporterade risken att utveckla en bröstcancer, som utgör den vanligaste sekundära maligniteten efter behandling av tyreoideacancer, visade på en relativ risk på 0,80 (CI 0,53-1,21) i gruppen som fått radioaktivt jod, alltså en minskning av risken, men ej statistisk säkerställd minskning. I poolade data från fyra studier som rapporterade insjuknande i benmärgsmaligniteter sågs en ökad risk för leukemi hos den radiojodbehandlade gruppen (relativ risk på 1,60; CI 1,30-1,96), medan data från tre av studierna indikerade ett minskat insjuknande i myelom, med relativ risk 0,6 (CI 0,42-0,86).

Denna nya genomgång av litteraturen visar något annorlunda resultat jämfört med tidigare systematiska genomgångar, som talat för minskad risk för bröstcancer men ökad risk för andra solida tumörer cancer. Denna litteraturgenomgång visar att solida tumörer inte ökar men däremot en tydligare inidkation för den ökade risken för leukemi. Dock noteras flera faktorer som gör de aktuella resultaten svåra att tolka. Den genomsnittliga uppföljningstiden var relativt kort, 5- 15 år, vilket begränsar möjligheten att detektera sekundära maligniteter. Mot bakgrund av stor variation i radiojod-doser är det inte möjligt att på ett tillförlitligt sätt jämföra risken att utveckla en sekundär cancer beroende på dosens storlek. Den ökade risken för leukemier skall bedömas försiktigt, då den totala kumulerade incidensen endast var 0,08% i gruppen som erhållit radiojod jämfört med 0,05% i gruppen som ej fått radiojod. Den stora styrkan med rapporten är dock att i alla studier har risken för sekundära maligniteter jämförts mellan patienter med tyreoideacancer som antingen fått eller inte fått radiojodbehandling, och inte som i många andra studier, med en grupp ur en normalpopulation.

Kommentar: Det fortsätter således fortfarande vara något oklart i vilken mån risken för sekundära maligniteter ökar efter radiojodbehandling vid tyreoideacancer. Noterade utfall i denna rapport är relativt måttliga. Det är ändå viktigt att också i fortsättningen noggrant bedöma vilka patienter som gagnas av radiojodbehandling och att alltid erbjuda lägsta möjliga dos radiojod, för att minimera risken för andra maligniteter i framtiden.

Sex år efter Fukushima-olyckan är värdena för extern dos i ett område som kontaminerats jämförbara med värdena i områden med hög naturlig bakgrundsstrålning

Oron för långsiktiga hälsorisker vid strålexponering är stor hos allmänheten i Fukushima, ffa för barnen som riskerar fortsatt kumulativ exponering.
För att begränsa den kumulativa strålexponeringen efter en stor olycka med utsläpp av radioaktiva ämnen, är det av stor vikt att minska den kroniska exponeringen som står för majoriteten av den totala dosen. Kronisk exponering kan vara intern eller extern. När det gäller individuella nivåer av intern förorening är livsmedelsreglering och identifiering av högriskindivider med stor konsumtion av förorenade lokala livsmedelsprodukter av betydelse. Intern exponering i förorenade områden efter olyckan i Fukushima tycks ha varit marginell, tack vare snabba och strikta åtgärder från lokala myndigheter och japanska staten.
Den externa exponeringen är beroende av externdosrater i bostadsområden, bostadstyp, markbeläggning, yrkeskategori och de platser där människor spenderar långa perioder dagligen. Externdosen minskar gradvis varje år tack vare det fysikaliska sönderfallet av radioaktiva ämnen, miljöförändringar och av motåtgärder såsom dekontaminering. Adekvat information om när och var invånarna exponerats för majoriteten av stråldosen och dosen extern strålning på den plats där människorna vistas under lång tid finns inte tillgänglig.

Minamisoma ligger 10-40 km norr om Fukushima Daiichi kärnkraftverk. En evakueringsorder utfärdades omedelbart efter olyckan till den del av staden som ligger inom 20 km radie från kärnkraftverket. När den luftburna externa stråldosen i staden minskade avslutades evakueringsordern (ca 5 år efter olyckan) och befolkningen började återvända.

Tsubokura et al redogör i sin artikel för ett utvärderingsprojekt i samarbete med tjänstemän från Minamisoma city och tre andra städer i Japan (Fukuyama, Nanto och Tajimi, belägna utanför Fukushimaprefekturen). Där jämför man dosen från den externa exponeringen i Minamisoma city med de andra tre städerna, där den naturliga markbundna bakgrundsstrålningen är relativt hög.
Man har också utvärderat förhållandet mellan dosen från extern exponering och beteendemönstret hos boende i Minamisoma city.
Under två veckor mättes externa stråldoser med en s.k. D-shuttle (en individuell elektronisk dosimeter) hos totalt 100 individer, samtliga anställda inom stadsförvaltningen i respektive stad. Mätningen genomfördes från 29 maj till 11 juni 2017. De platser deltagarna vistades på registrerades varje timme för att jämföra och utvärdera den externa dosen samt för att klargöra om individens beteende leder till skillnader i stråldos.
Den genomsnittliga externa exponeringen var jämförbar i de fyra kommunerna, med ett medelvärde av 0,784 mSv/år (i Minamisoma uppmättes 0,820 mSv/år), vilket var under den nivå där det är nödvändigt att inleda ytterligare dekontaminerande åtgärder.Deltagarna fick den största externa dosexponeringen vid vistelse i hemmet och på sin arbetsplats, ca 80% av totaldosen. Det var också där de tillbringade sin mesta tid.

Vår kommentar: Att resultatet av extern strålexponering 2017 för individer boende i Minamisoma city, som utsattes för radioaktiv förorening från kärnkraftsolyckan i Fukushima Daiichi, var jämförbar med de boende i tre andra städer utanför Fukushimaprefekturen och som har en relativt hög naturlig bakgrundsstrålning, är viktig kunskap. Många personer i drabbade områden är oroliga för fortsatt strålrisk och behöver få tydlig information.
Som förväntat fick deltagarna i denna studie den största externa dosexponeringen vid vistelse i hemmet och på arbetsplatsen, ca 80% av totaldosen. Dessa platser är således viktiga vid planeringen för skyddsåtgärder i områden utsatta för radioaktivt nedfall.

För befintliga exponeringssituationer efter olyckor (”omgivning med strålning till följd av en radiologisk nödsituation”) rekommenderar Internationella strålskyddskommissionen (ICRP) att den nationella myndigheten föreskriver en referensnivå för effektiv dos i intervallet 1-20 mSv/år. Med det långsiktiga målet att återställa ”normal” exponering bör nivån enligt ICRP i görligaste mån väljas i den nedre delen av intervallet 1-20 mSv/år, I den här studien var den genomsnittliga totala dosen från extern exponering under 1 mSv om året, alltså under den lägsta rekommenderade referensnivån, och interna doser p g a intag bedömdes vara marginella. Författarna anser därför att det inte ter sig nödvändigt med ytterligare skyddsåtgärder mot extern strålning. Vi skulle snarare ha betonat skyddsoptimering och sagt att kostnaden för ytterligare åtgärder noga måste avvägas mot den förväntade nyttan – vilket i slutändan kanske ändå leder till ungefär samma slutsats.

http://iopscience.iop.org/article/10.1088/1361-6498/aaa147

Barnleukemi i området kring Krümmel kärnkraftverk i Tyskland, en uppdatering

Debatten om hälsoeffekter pga användningen av kärnkraft i civila syften har pågått sedan detta användningsområde introducerades. Det blev särskilt uppmärksammat då man noterade tre leukemi-kluster i närheten av de nukleära anläggningarna Sellafield och Dounreay, UK samt Krümmel, Tyskland.

Avseende Sellafield och Dounreay finns ett stort antal publikationer där konklusionen är att det är osannolikt att strålexponering orsakade den observerade ökningen av leukemi hos barn. Detta finns bla beskrivet av Wakeford 2003 samt även beskrivet i den uppdaterade rapporten från COMARE (Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment) som vi tidigare refererat till.

I den nu aktuella artikeln, avseende noterade leukemikluster i Krümmel (B Grosche et al), presenterar man en översikt av de många riskfaktorer som undersöktes som möjlig orsak till klusterbildningen och man fokuserar på strålning men också på andra riskfaktorer för leukemiutveckling hos barn. Även resultat från epidemiologiska och cytogenetiska studier beskrivs. Ett antal expertgrupper inrättades av den tyska regeringen för att utreda orsakerna till denna ansamling av leukemifall. Artikeln bygger huvudsakligen på en slutrapport som skrivits av ordförandena i två av de vetenskapliga expertutskott som studerat detta, Wichmann och Greiser 2004, men analyser som gjorts utanför arbetet i dessa grupper beaktas också.
Krümmel kärnkraftverk startade 1984 och är en kokvattenreaktor som stängdes ner igen 2011, elproduktionen avbröts dock i juni 2007.

Man diagnostiserade 15 fall av leukemi (här har man även räknat in ett fall av aplastisk anemi) mellan åren 1989-2003. Barnen var <15 år (en ung vuxen, 21 år) och bodde inom en radie av 5 km från Krümmel kärnkraftverk.

I artikeln delar man in möjliga riskfaktorer i tre delar; undersökningar relaterade till strålning (mer detaljerat) och andra riskfaktorer för leukemiutveckling hos barn (mer kortfattat) och slutligen epidemiologiska studier.
I undersökningar relaterade till strålning redogör man för ett antal olika studier där en av de första studierna, publicerad i The Lancet (Schmitz-Feuerhake et al 1993), indikerade en ökad strålexponering hos vuxna boende i området efter analys av biologiska prover. I denna icke-blinda analys visade invånarna i Elbmarsch en statistiskt signifikant ökning av dicentriska kromosomer i perifera lymfocyter jämfört med kontrollerna. Detta föranledde en uppföljande större blindad studie med 30 barn från området Elbmarsch samt en kontrollgrupp. Här fann man ingen indikation för ökat antal dicentriska kromosomer hos barnen från Elbmarsch. Radioaktiva utsläpp från Krümmel kärnkraftverk och det närliggande kärnforskningscentret behandlades i detalj och utsläppen från båda dessa var långt under de tyska normerna. Inte heller analyser av jord i området indikerade ökad radioaktiv aktivitet. Radiokemiska analyser av träd som klipptes i Elbmarsch nära flodbankerna visade något förhöjda nivåer av tritium- och kol-14. Som jämförelse togs skivor från träd i ett område som ligger långt ifrån någon kärnanläggning (Celle i Niedersachsen, ca 9 mil söder om Krümmel och Elbmarsch). Nedfallet från atmosfäriska bombprovningar och från Tjernobyl – dock relativt låg i norra Tyskland och lägre än den från bombprovningen – sågs tydligt, men det fanns ingen indikation på ytterligare strålning efter att Krümmel kärnkraftverk startat och det var inte heller någon skillnad mellan områdena Elbmarsch och Celle. Man har också undersökt nivåer av strontium (Sr-90) och cesium (Cs-134 and Cs-137) i skelettet på kor, där nivån var lägre hos kor i närområdet jmf med kontrollgruppen samt innehållet av cesium i mjölk, vilket låg nära detektionsgränsen. Mätning av radon i 5 hus, visade att i alla, utom ett, var den årliga koncentrationen under 100 Bq m-3.

Andra riskfaktorer såsom kemikalier, ffa bensen, kontrollerades. Ett barn hade behandlats med cytostatika innan insjuknandet i leukemi, de övriga hade ingen medicinering eller behandling som kunnat kopplas till insjuknandet.

I den epidemiologiska genomgången har man bl a tittat på uppgifter från det tyska barncancerregistret (GCCR) samt den tidigare tyska demokratiska republikens cancerregister. Här hade inte noterats något ökat antal fall av barnleukemi uppströms längs floden Elbe. Åldersstandardiserad dödlighet åren 1982-1992 påvisade ingen ökning. Fall-kontrollstudier har genomförts i det aktuella området men även studier omfattande närområdet till alla Tysklands kärnkraftverk. Data från den senare nämnda studien har använts för en dikotom analys (boende inom 5 km resp utanför 5 km radie från kärnkraftverk) och avslöjade statistiskt signifikant oddsförhållande på 2,19 för alla kärnkraftverk. Studien inkluderade alla kända fall av barnleukemi hos barn under 5 år, mellan åren 1980 och 2003. Då man uteslöt de 30 fallen i Krümmel sågs endast en mindre förändring, odds ratio 1,96, fortfarande statistiskt signifikant.

Sedan 2007, då Krümmel slutade producera el, har endast två nya barnleukemifall observerats, vilket innebär att klustret inte har växt. Detta är tankeväckande men svårt att värdera eftersom det inte finns någon cancerstatistik för åren innan Krümmel startade.

Referenser till de olika studierna finns att finna i artikeln (B Grosche et al)

Vår bedömning: Artikeln ger en bra sammanfattning av de olika studier och undersökningar som gjorts avseende riskökning för barnleukemi i området kring Krümmel kärnkraftverk. Liksom författarna i artikeln skriver så instämmer vi i att orsaken till det tidigare leukemiklustret i området kring Krümmel kärnkraftverk får anses vara okänt. Inga tydliga bevis har hittills kunnat påvisas. Incidensen för barnleukemi i området kring Krümmel är nu jämförbar med genomsnittet i Tyskland.

Ny uppdaterad rapport från UNSCEAR kring tyreoideacancer i regioner som påverkades av Tjernobylolyckan

Gästinlägg av:
Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancerMedlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

FN:s vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR har tidigare publicerat flera analyser angående risken att utveckla tyreoideacancer i områden som påverkades av Tjernobyl-olyckan. Den senaste rapporten, en s.k. ”white paper” från 2018, uppdaterade informationen kring hur risken för tyreoideacancer fortsätter att påverkas många år efter olyckan. Syftet med rapporten var att beskriva antal människor drabbade av tyreoideacancer bland dem som var barn eller ungdomar vid tiden för Tjernobyl-olyckan och hur stor del av dessa cancerfall som kan anses bero på strålning från olyckan.

De områden som påverkades mest av olyckan var Ukraina, Vitryssland och fyra delstater i nuvarande Ryssland. Olyckan gav upphov till en signifikant mängd radioaktivt material som påverkade omkringliggande populationer, främst p.g.a. gamma- och betastrålning. Många barn och ungdomar fick högre dos 131I under de första veckorna efter olyckan då barnens mjölkintag var större än vuxnas och för att deras sköldkörtel är mindre till storleken. Därtill är sköldkörteln hos barn känsligare för strålningsrelaterade skador.

Efter Tjernobyl-olyckan sågs en dramatisk ökning av tyreoideacancer hos dem som var barn och ungdomar vid olyckan. Ökningen beror på flera faktorer, som ökad incidens p.g.a. stigande ålder, ökad medvetenhet om risken för tyreoideacancer, förbättrade diagnostiska metoder för att upptäcka tumörer och cancer relaterad till strålning. Stigande ålder hos de som var barn och ungdomar under tiden för olyckan leder till ökad incidens då tyreoideacancer ökar med åldern. Därtill kan dessa områden höra till de delar av världen där diagnostiken fortfarande förbättrats de senaste åren, vilket också kan påverka incidensökningen. Huvudsakligen sågs en ökning av papillär tyreoideacancer. Prognosen för de som fått en tyreoideacancer efter Tjernobyl-olyckan är mycket god, med endast ett fåtal dödsfall registrerade. Bland dem som var vuxna vid tidpunkten för olyckan sågs ingen ökning av tyreoideacancer.

För att studera effekten av olyckan på risken att utveckla tyreoideacancer användess s.k. excess relative rate (ERR), som beskriver den andel av tyreoideacancer som anses bero på stålning från olyckan. Risken för tumörer har visats öka med ökad dos strålning som erhölls vid olyckan och ökningen anses relativt linjär.

I gruppen barn upp till 18 års ålder vid olyckan 1986, och boende i områden närmast och mest påverkade av kärnkraftsolyckan, har både det totala antalet fall (prevalensen) och det årliga insjuknandet i tyreoideacancer (incidensen) fortsatt att öka. Under perioden 1991-2015 registrerades över 19 000 fall, vilket är 2,8 gånger högre än antalet registrerade fall under tidsperioden 1991-2005. Hos de barn/ungdomar som inte evakuerades bedömdes ERR vara 0,25 och bland dem som evakuerades bedömdes ERR vara 0,6. Då det inte är möjligt att med säkerhet avgöra vilka tumörer som berodde på olyckan är det relativt stora osäkerhetsmarginaler i beräkningarna. För tillfället finns inga säkra biomarkörer som kan särskilja strålningsinducerad tyreoideacancer från annan cancer, och således är det fortfarande inte möjligt att med säkerhet avgöra vilka tumörer som berodde på olyckan.

Vår slutsats: Tjernobyl-olyckan har haft en stor påverkan på antalet patienter med tyreoideacancer i områden runt olyckan. En fortsatt ökning av cancerfall visar att risken finns kvar många år efter att populationen blivit utsatt för strålning. Fortsatt forskning kan eventuellt hitta biomarkörer som kan särskilja tumörer förorsakade av strålning från andra tumörer, vilket tydligare kommer att kunna påvisa vilken effekt Tjernobyl-olyckan haft på cancerincidensen.

Att förutsäga den ökade effektiva stråldosen under en livstid för personer boende i strålningskontaminerade områden

Vi fortsätter nu rapporten från de boende i Date City som är beläget nordväst om Fukushima Daiichi kärnkraftverk. Där har man genomfört mätningar av extern individuell stråldos med hjälp av personlig dosimeter, 5-51 månader efter olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk. I del 1, som vi tidigare rapporterat om (Miyazaki et al), konstaterades att den individuella doshastigheten var betydligt lägre än vad de Japanska myndigheterna antagit (koefficienten 0,15 var en faktor 4 mindre än det värde som användes av den japanska myndigheten) och den förändrades inte över tid i Date City.

I denna del (2), Miyazaki et al, är syftet att uppskatta livstidsdoserna för Date Citys invånare, baserat på kontinuerliga data som extrapoleras med hjälp av den omgivande dos-reduktionsfunktionen som erhållits från den ovan nämnda luftburna mätningen som Japanska myndigheten genomfört. För de individuella mätningarna distribuerades personliga glasdosimetrar (radio-photoluminescence), se del 1.

Som ett resultat av undersökningen fann man att det externa exponeringsbidraget till den genomsnittliga livstidsdosen hos boende i Date City inte förväntas överstiga 18 mSv. Eftersom de individuella doserna och de uppmätta omgivningsdoserna också samvarierade med tiden, föreslår författarna att livstidsdosen hos boende som fortsätter att leva i de förorenade zonerna kan uppskattas med hjälp av de luftburna undersökningarna av omgivningen.

Författarna har också undersökt vilken effekt dekontamineringen haft avseende de individuella doserna hos invånare som haft personlig dosimeter och bodde kvar hela studietiden i de områden som dekontaminerats. Man delade in området i zon A-C huvudsakligen för att bestämma metod och prioritet för dekontamineringen och för att denna skulle genomföras korrekt och snabbt. I zon A skulle lokalerna och den omgivande skogen upp till 20 m från bostadsgränserna dekontamineras. Bostadslokalerna skulle dekontamineras i zon B och ”hot spots” skulle rengöras i zon C. För en korrekt evaluering valde man att fokusera på 1700 hushåll i zon A. Invånarna bar personlig dosimeter från september 2011 till juni 2014. Dekontamineringen genomfördes oktober-december 2012. Möjliga att utvärdera var 425 personer boende i 132 hushåll. Författarna noterade ingen uppenbar effekt av dekontamineringen avseende de enskilda doserna.

Vår bedömning: Vi instämmer med författarna att det är tänkbart att metoden som utvecklats i denna studie, att kombinera uppmätta individuella doser och omgivande doser, gör det möjligt att med rimlig säkerhet förutse den kumulativa dosen under en livstid för invånare som fortsätter att leva i det radiologiskt förorenade området. Det bör göra det lättare att välja adekvata skyddsåtgärder för dessa personer.

Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och icke-cancersjukdomar hos kärnkraftsarbetare – fler resultat från INWORKS

Här kommer ytterligare en uppföljande artikel från INWORKS i vilken Gillies et al har analyserat mortalitet i icke-cancersjukdomar i kohorten med kärnkraftsarbetare från USA, Frankrike och Storbritannien (308 297 individer). Målet med studien var att undersöka om extern låg-dos strålning som ackumulerats under lång tid med låg dos-rat är associerat med icke-cancerrelaterad död. Kumulativ medeldos (persondosekvivalent på 10 mm djup, Hp(10) var endast 25,2 mSv och dessutom skevt fördelad med mediandos 3,4 mSv, 90:e percentil 64,5 mSv, maxdos 1932 mSv. 66% av individerna fick <10 mSv, 6,4% fick >100 mSv, 0,7% fick mer än 400 mSv och 83 arbetare fick >1 Sv (kumulativa doser). Vid studieslut hade 46 029 individer avlidit i icke-cancerrelaterad död (27 848 pga cirkulationsrubbningar, mer än hälften av dessa pga ischemisk hjärtsjukdom).

Författarna noterade ett dos-respons-förhållande med en excess relative risk (ERR) per Sv för icke-cancerrelaterad död på 0,19 (90%CI 0,07-0,30), och för cirkulatoriska sjukdomar specifikt 0,22 (90%CI 0,08-0,37). Vidare uppdelning av cirkulationssjukdomarna visar att cerebrovaskulära sjukdomar (ERR/Sv 0,50) och ischemisk hjärtsjukdom (ERR/Sv 0,18) också var associerade med dos. Författarna konkluderade att dessa fynd överensstämmer väl med den ökade risken som observerats hos atombombsöverlevande.

Man bör även beakta att man inte har haft möjlighet att kontrollera för olika confounding factors såsom rökning, fetma, högt blodtryck, kolesterol. Man har dock gjort ett indirekt försök att korrigera för rökning genom att titta på mortalitet för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), som har mycket starkare association med rökning jämfört med ischemisk hjärtsjukdom. Denna association var dock icke-signifikant sänkt, vilket skulle tala för att rökning inte är en faktor som påverkat utfallet. Vidare har man försökt att kontrollera för såväl intern kontaminering (vilket man ej kunnat göra fullständigt) som exponering för neutroner (dosbidraget beräknas att vara litet).

Vår kommentar: En läsvärd och intressant artikel som pekar på att även låga stråldoser givna över lång tid med låg dos-rat synes vara associerade med en ökad långtidsrisk för död i icke-cancerrelaterade sjukdomar, fynd som är i linje med vad som observerats kring atombombsöverlevare. Skillnaden är dock att atombombsöverlevarna utsattes för en enda akut exponering samt att riskpanoramat ser olika ut för de olika kohorterna (västerländsk livsstil, etc). Man bör även beakta att det i denna typ avstudie finns risk för ”healthy worker survivor effect”, dvs att de med bra hälsa (=lägre mortalitet) stannar inom yrket och kan därmed få en högre stråldos.

Möjlighet att uppskatta individuella externa stråldoser baserat på dosmätningar från luftburna undersökningar, i den tidiga fasen vid radiologisk olycka med storskalig förorening

För att kunna fatta beslut om lämpligt skydd mot radioaktiva föroreningar efter kärnkraftsolyckor (såsom olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk) är det viktigt att man på ett så korrekt sätt som möjligt kan uppskatta den individuella dosfördelningen.
Date City är en stad belägen ca 50-60 km nordväst om Fukushima Daiichi kärnkraftverk. Borgmästaren i Date City lanserade ett projekt för att övervaka individuella stråldoser hos invånare, liksom den omgivande dosen i hela staden, med inriktning på att samla information som ska kunna användas för att prioritera dekontaminering baserat på föroreningsnivåerna.
Miyazaki et al har använt det stora materialet från Date city för att jämföra förhållandet mellan de individuella externa doserna och de flygburna undersökningar som genomförts av Japanska regeringen, effekten av dekontaminering på den individuella dosen samt förhållandet mellan extern och intern dos. Dessa undersökningar kommer att beskrivas i tre olika delar, varav vi här refererar till den första delen där syftet är att upprätta en metod att uppskatta de individuella externa doserna baserat på dosmätningar från omgivning, såsom de luftburna undersökningarna.

Ingen evakueringsorder utfärdades till de boende i Date City, förutom ett begränsat antal hushåll för vilka den japanska regeringen uppskattade att exponeringen för invånarna skulle överstiga 20 mSv inom det första året efter olyckan (s.k. ”specifika platser rekommenderade för evakuering”). Mätvärden finns insamlat från perioden 5-51 månader efter olyckan. För mätning av individuella externa doser distribuerades personliga dosimetrar (radio-photoluminescence (RPL) glasdosimeter) till dagis-, grund- och gymnasieskolor i augusti 2011. Målgruppen ökade sedan då leverantörens kapacitet ökade. Anmärkningsvärt är att Date City distribuerade glasdosimeters till alla medborgare, ca 65 000 st, under ett år från juli 2012 till juni 2013. Resultaten som publicerades av Date City analyserades ytterligare av IAEA och är den mest omfattande uppsättningen av verkliga mätningar av individuella doser efter olyckan i Fukushima.

Resultaten från studien visar att de individuella externa doserna var omkring 15% av de doser som skulle följt av kontinuerlig utomhusvistelse vid rådande doshastighet (strålnivå). Metoden som erhållits i denna studie kan hjälpa till att förutsäga individuella doser i den tidiga fasen av framtida radiologiska olyckor med storskalig förorening.

Man noterar också att regeringens uppskattning av individuella externa stråldosen, som är baserad på nedan beskrivna scenario, ligger långt över det värde som observerades i de faktiska mätningarna i denna studie.
Den japanska regeringen använder följande standardmetod för att utvärdera den ökade externa dosen baserat på omgivande doshastighet: en person spenderar 8 timmar utomhus utan avskärmning samt spenderar 16 timmar i ett trähus där doshastigheten är 40% av den på utsidan, med den naturliga bakgrundsdosen på 0,04μSv h-1. I detta scenario är omvandlingsfaktorn för att erhålla den effektiva dosen från omgivande doshastighet, med undantag av bakgrundsdoshastigheten, 0,6, (dvs individuell_doshastighet (μSvh−1) = 0.04 + 0.6 x omgivningens doshastighet).
Vår bedömning: Det är inte i sig förvånande att de faktiska doserna är lägre än vad som direkt följer av strålnivån utomhus. Den föreliggande studien visade dock att den individuella doshastigheten är proportionell mot den omgivande dosen med en koefficient av endast c = 0,15 ± 0,03, d v s betydligt lägre än vad japanska myndigheter antagit. Data från luftburna undersökningar kan vara användbara för att uppskatta/förutse de individuella doserna till boende i förorenade områden, men behöver tolkas så att skyddsåtgärder väljs och avpassas till realistiska antaganden om verkliga persondoser.

Såväl nya som gamla kunskaper krävs för att skydda allmänheten vid stora olyckor

Genomgång av åtgärder och händelser vid olyckan i Fukushima

I mars 2011 ägde en stor kombinerad katastrof rum i Japan, när en jordbävning och efterföljande tsunami kulminerade i en förlust av mer än 18 000 personer. Detta ledde också till den stora olyckan vid Fukushima Daiichi kärnkraftverk.

Katastrofberedskapen vid Tokyo Electric Power Company (TEPCO) Fukushima Daiichi kärnkraftverk startade efter konsekvenserna av en tsunami som utlöstes av jordbävningar med magnitud 9,0. Tsunamin vid den aktuella olyckan 2011 uppskattades vara cirka 14 m hög, vilket översteg kärnkraftverkets skyddsanordningar, som var konstruerade för att motstå 5,7 m.

I en artikel av Callen et al ställer man sig frågan ”Vad kan vi lära oss av olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk när det gäller beslutsfattande och åtgärder för att skydda allmänheten vid en allvarlig reaktorolycka?”
Man har presenterat de viktigaste händelserna i kronologisk ordning med hjälp av en tidslinje. Händelserna har sedan kategoriserats och analyserats uppdelade i undergrupper efter funktionella krav enl (1) Identifiera, anmäla och aktivera; (2) vidta brådskande skyddsåtgärder (inom timmar) (3) utvärdering av inledningsfasen (4) hantera de medicinska åtgärderna (5) hålla allmänheten informerad (6) Åtgärder mot jordbruk och motåtgärder mot intag och långsiktiga skyddsåtgärder och (7) mildra de icke-radiologiska konsekvenserna och utfallet av nödsituationen.

Avsnitten är detaljerat beskrivna och kan läsas i sin helhet i artikeln. Bland de lärdomar som framkommer i artikeln noteras (med några kommentarer från oss insprängda)…

(1): Det är nödvändigt med förutbestämda skyddsåtgärder som allmänheten skall vidta, för att säkerställa att instruktioner kan tillhandahållas snabbt och effektivt. (Här tror vi att den svenska beredskapen runt kärnkraftverken är god, med väldefinierade beredskapszoner, system för snabb information till allmänheten, utdelade jodtabletter i närområdet, återkommande beredskapsövningar m.m.).

(2): Skyddsåtgärder som inomhusvistelse eller evakuering måste genomföras omedelbart när förhållandena vid kärnkraftverk indikerar faktisk eller beräknad risk, eftersom tidpunkten, riktningen och varaktigheten av ett utsläpp inte är förutsägbart.

Förutsättningar för säker evakuering av speciella anläggningar (t ex sjukhus, skolor eller fängelser), med prioritet för att säkerställa att nödvändig sjukvård ges. (Även här tror vi att den svenska beredskapen är bra rustad. Emellertid pågår nu en internationell diskussion om värdet av, kontra riskerna med, evakuering och ffa omlokalisering).

Mätkriterier för screening och dekontaminering av personer bör vara lämpliga för användning vid nödsituationer (det vill säga att man, vid fastställande av mätvärden som ska leda till åtgärd bör ta hänsyn till att screening i en olyckssituation ska genomföras i områden där strålnivån sannolikt ligger över bakgrundsnivåerna för strålning).

Skydd i form av inomhusvistelse bör endast användas under en kortare period (1 till 2 d) och rådgivning till allmänheten att frivilligt evakuera var problematisk. Beslut om skydd inomhus och/eller evakuering ska tas av den berörda myndigheten (vilket är fallet i svensk beredskapsplanering).

(3): Förutsättningar måste finnas för att snabbt genomföra miljömätningar i områdena utanför de evakuerade platserna.

Operativa kriterier för miljöövervakning måste vara förutbestämda för att säkerställa ett adekvat genomförande av evakuering eller omlokalisering efter ett utsläpp. (Den svenska beredskapen är god i detta avseende).

(4): Förutsättningar måste finnas för att utbilda medicinsk personal om att allmänna försiktighetsåtgärder mot infektion (t ex användning av masker, handskar) ger tillräckligt skydd vid hantering av patienter som eventuellt är förorenade med radioaktivt material. (Tål att upprepas även i vårt land!)

Doskriterier för den medicinska personalens arbete måste ta hänsyn till internationella rekommendationer och avpassas till risken för strålningsinducerade hälsoeffekter (Detta återspeglar att man i Japan inledningsvis hade uttalat restriktiva kriterier vilka, i kombination med kunskapsbrister kring joniserande strålning inom sjukvården, hindrade medicinsk personal från att genomföra viktiga medicinska åtgärder).

(5): Ett gemensamt offentligt informationscentrum bör inrättas omedelbart för samordning av information från alla officiella källor. (Är förberett på myndighetsnivå i Sverige)

Förutsättningar måste finnas för att det berörda landet ska kunna förklara eventuella skillnader i skyddsåtgärder mellan egna rekommendationer och det som rekommenderas officiellt av andra länder, t ex för medborgare på besök i olyckslandet.

All teknisk information som släpps ut till allmänheten måste innehålla en enkel språklig förklaring, inklusive viss försiktighet avseende de redovisade resultaten.

(6): Livsmedelsrestriktioner kan behöva genomföras utifrån förhållandena vid kärnkraftverket eller risken för utsläpp till miljön, redan innan övervakning och provtagningsresultat finns tillgängliga, för att säkerställa ett effektivt skydd för allmänheten.

Instruktioner gällande jordbruksåtgärder måste vara tillräckliga för att förhindra att förorenade livsmedel kommer in i distributionskedjan.

(7): Förutsättningar måste finnas för att svara på allmänhetens principiella bekymmer – ”Är jag säker?” – och man måste sätta den radiologiska hälsorisken i ett perspektiv.

Man måste säkerställa att alla handelsvaror uppfyller internationella normer och försäkra allmänheten och berörda parter (såsom importerande stater) om detta.

Att inrätta ett test- och certifieringssystem så snart som möjligt bidrar till att mildra påverkan på internationell handel.

Vår kommentar: Såsom författarna skriver har många av lärdomarna redan identifierats i samband med tidigare olyckor/kriser (IAEA 2012) och även införlivats i internationell vägledning (IAEA m fl. 2002). Dock ser vi här att detta är något som kräver upprepning för att få fäste och för att kunna införlivas i nationella riktlinjer. Så har t ex de slutsatser och rekommendationer kring fortsatt svensk RN-medicinsk beredskap som fördes fram efter olyckan i Kamedorapport nr 98, 2013 ännu ej implementerats till fullo. Vi ser också att de nya lärdomar som identifierats är viktiga aspekter för t ex hur allmänheten behöver svar på sina principiella bekymmer, ”är jag säker?”, genom att sätta strålningsrisken i ett perspektiv. Det här är frågor som återkommer i fler uppföljande artiklar efter olyckan i Fukushima och visar på den stora psykologiska effekten som en katastrof av det här slaget ger och som kvarstår även på lång sikt.

Tidigt intag av radiocesium bland närboende efter Fukushima-olyckan. Har de exponerades beteende påverkat dosen?

The National Institute of Radiological Sciences(NIRS) genomförde under perioden 27 juni – 28 juli 2011 helkroppsmätningar på 174 personer i området nära Fukushima Dai-Ichi kärnkraftverk (majoriteten kom från Namie town, den kraftigast förorenade kommunen), vilket vi tidigare rapporterat om(Kim et al, 2016). Mätningarna innefattade 134Cs samt 137Cs och syftet var att få mer information om tidigt intag. Man har antagit att intaget skedde den 12 mars, i samband med den första explosionen i reaktor 1, en vätgasexplosion. I resultatet noterades att doserna var låga och att resultatet var överensstämmande med det som tidigare rapporterats från Japan Atomic Energy Agency (JAEA).

Denna uppföljande del, Kunishima et al, 2017, har syftat till att identifiera beteendemönster som kan leda till, eller undvika, betydande interna stråldoser. Man har studerat relationen mellan den beräknade interna dosen av radiocesium (se tidigare inlägg, Kim et al) och individuella beteendedata hos 112 av de 174 personer som genomgått helkroppsmätningar (NIRS). I data som insamlades användes frågeformulär innehållande uppgifter såsom vistelseort, tid som man vistades på uppgiven plats, inomhus/utomhus, typ av byggnad (trä, betong). För resultatberäkningen i denna studie användes dock endast tiden för vistelsen på respektive plats. Fram till 25 mars redovisades vistelsen timme för timme och därefter dagligen fram till 11 juli 2011.

I de ovan beskrivna studierna har man använt sig av intecknad effektiv dos, E(τ), dvs den sammanlagda dos intaget kommer att orsaka under de kommande 50 (för vuxna) eller 70 (för barn) åren. För 134Cs och137Cs beräknades denna baserat på varje individs helkroppsinnehåll (134Cs) korrigerat för kroppsstorlek, förhållandet mellan 134Cs och137Cs samt antagandet om scenariot i vilket intaget skedde den12 mars 2011. Man har även uppskattat en förmodad sköldkörteldos från jod, utifrån beräkningar av sannolikt jodintag per enhet cesiumintag (mätningarna utfördes långt efter att eventuellt jod redan hade avklingat).

I denna uppföljande del (Kunishima et el, 2017), då man studerat en ev relation mellan intern stråldos och beteendedata, är korrelation dålig mellan den intecknade effektiva dosen och individens avstånd från kärnkraftverket. Författarna noterar att de individer (vuxna) som har högre intecknad effektiv dos har tenderat att fördröja sin evakuering jämfört med de som har lägre värden. Av särskilt intresse är intaget den 12 mars, då de flesta invånarna som bodde nära kärnkraftverket evakuerades, men tidpunkten är också viktig eftersom de interna doserna från kortlivade radionuklider, andra än 131I, förväntas ha varit relativt höga vid den tidpunkten. Författarna föreslår att intaget dominerades av inhalation under exponering för radioaktivt moln. När det gäller barn noterades ingen korrelation mellan intecknad effektiv dos och beteendedata.

Vår kommentar:
Om en reaktorolycka är så omfattande att det blir utsläpp av cesium omfattar det både Cs-134 och Cs-137 (efter en kärnvapenexplosion däremot endast Cs-137). Andelen Cs-134 beror på utbränningsgraden i kärnbränslet, men i grova drag väntar man sig i Fukushimafallet ungefär lika mycket av båda isotoperna (vilket också bekräftas i ett korrelationsdiagram i artikeln av Kim et al, 2016). Att ett antal personer bara hade en av isotoperna beror helt enkelt på att intagen varit små.

Detta orsakar en av ett antal osäkerheter i dosuppskattningarna (de beräknade sköldkörteldoserna från jod är förstås särskilt osäkra). Generellt sett är doserna låga vilket torde återspegla både att utsläppen var måttliga jämfört med Tjernobyl och att omfattande, kanske rentav överdrivna, skyddsåtgärder vidtagits.

Som författarna beskriver (Kunishima et al, 2017) tycks det som om vuxna personer med relativt höga interna doser har ganska troliga orsaker till detta, såsom direkt förorening, bevittnat explosionen, utomhus yrken etc.