Barnleukemi i området kring Krümmel kärnkraftverk i Tyskland, en uppdatering

Debatten om hälsoeffekter pga användningen av kärnkraft i civila syften har pågått sedan detta användningsområde introducerades. Det blev särskilt uppmärksammat då man noterade tre leukemi-kluster i närheten av de nukleära anläggningarna Sellafield och Dounreay, UK samt Krümmel, Tyskland.

Avseende Sellafield och Dounreay finns ett stort antal publikationer där konklusionen är att det är osannolikt att strålexponering orsakade den observerade ökningen av leukemi hos barn. Detta finns bla beskrivet av Wakeford 2003 samt även beskrivet i den uppdaterade rapporten från COMARE (Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment) som vi tidigare refererat till.

I den nu aktuella artikeln, avseende noterade leukemikluster i Krümmel (B Grosche et al), presenterar man en översikt av de många riskfaktorer som undersöktes som möjlig orsak till klusterbildningen och man fokuserar på strålning men också på andra riskfaktorer för leukemiutveckling hos barn. Även resultat från epidemiologiska och cytogenetiska studier beskrivs. Ett antal expertgrupper inrättades av den tyska regeringen för att utreda orsakerna till denna ansamling av leukemifall. Artikeln bygger huvudsakligen på en slutrapport som skrivits av ordförandena i två av de vetenskapliga expertutskott som studerat detta, Wichmann och Greiser 2004, men analyser som gjorts utanför arbetet i dessa grupper beaktas också.
Krümmel kärnkraftverk startade 1984 och är en kokvattenreaktor som stängdes ner igen 2011, elproduktionen avbröts dock i juni 2007.

Man diagnostiserade 15 fall av leukemi (här har man även räknat in ett fall av aplastisk anemi) mellan åren 1989-2003. Barnen var <15 år (en ung vuxen, 21 år) och bodde inom en radie av 5 km från Krümmel kärnkraftverk.

I artikeln delar man in möjliga riskfaktorer i tre delar; undersökningar relaterade till strålning (mer detaljerat) och andra riskfaktorer för leukemiutveckling hos barn (mer kortfattat) och slutligen epidemiologiska studier.
I undersökningar relaterade till strålning redogör man för ett antal olika studier där en av de första studierna, publicerad i The Lancet (Schmitz-Feuerhake et al 1993), indikerade en ökad strålexponering hos vuxna boende i området efter analys av biologiska prover. I denna icke-blinda analys visade invånarna i Elbmarsch en statistiskt signifikant ökning av dicentriska kromosomer i perifera lymfocyter jämfört med kontrollerna. Detta föranledde en uppföljande större blindad studie med 30 barn från området Elbmarsch samt en kontrollgrupp. Här fann man ingen indikation för ökat antal dicentriska kromosomer hos barnen från Elbmarsch. Radioaktiva utsläpp från Krümmel kärnkraftverk och det närliggande kärnforskningscentret behandlades i detalj och utsläppen från båda dessa var långt under de tyska normerna. Inte heller analyser av jord i området indikerade ökad radioaktiv aktivitet. Radiokemiska analyser av träd som klipptes i Elbmarsch nära flodbankerna visade något förhöjda nivåer av tritium- och kol-14. Som jämförelse togs skivor från träd i ett område som ligger långt ifrån någon kärnanläggning (Celle i Niedersachsen, ca 9 mil söder om Krümmel och Elbmarsch). Nedfallet från atmosfäriska bombprovningar och från Tjernobyl – dock relativt låg i norra Tyskland och lägre än den från bombprovningen – sågs tydligt, men det fanns ingen indikation på ytterligare strålning efter att Krümmel kärnkraftverk startat och det var inte heller någon skillnad mellan områdena Elbmarsch och Celle. Man har också undersökt nivåer av strontium (Sr-90) och cesium (Cs-134 and Cs-137) i skelettet på kor, där nivån var lägre hos kor i närområdet jmf med kontrollgruppen samt innehållet av cesium i mjölk, vilket låg nära detektionsgränsen. Mätning av radon i 5 hus, visade att i alla, utom ett, var den årliga koncentrationen under 100 Bq m-3.

Andra riskfaktorer såsom kemikalier, ffa bensen, kontrollerades. Ett barn hade behandlats med cytostatika innan insjuknandet i leukemi, de övriga hade ingen medicinering eller behandling som kunnat kopplas till insjuknandet.

I den epidemiologiska genomgången har man bl a tittat på uppgifter från det tyska barncancerregistret (GCCR) samt den tidigare tyska demokratiska republikens cancerregister. Här hade inte noterats något ökat antal fall av barnleukemi uppströms längs floden Elbe. Åldersstandardiserad dödlighet åren 1982-1992 påvisade ingen ökning. Fall-kontrollstudier har genomförts i det aktuella området men även studier omfattande närområdet till alla Tysklands kärnkraftverk. Data från den senare nämnda studien har använts för en dikotom analys (boende inom 5 km resp utanför 5 km radie från kärnkraftverk) och avslöjade statistiskt signifikant oddsförhållande på 2,19 för alla kärnkraftverk. Studien inkluderade alla kända fall av barnleukemi hos barn under 5 år, mellan åren 1980 och 2003. Då man uteslöt de 30 fallen i Krümmel sågs endast en mindre förändring, odds ratio 1,96, fortfarande statistiskt signifikant.

Sedan 2007, då Krümmel slutade producera el, har endast två nya barnleukemifall observerats, vilket innebär att klustret inte har växt. Detta är tankeväckande men svårt att värdera eftersom det inte finns någon cancerstatistik för åren innan Krümmel startade.

Referenser till de olika studierna finns att finna i artikeln (B Grosche et al)

Vår bedömning: Artikeln ger en bra sammanfattning av de olika studier och undersökningar som gjorts avseende riskökning för barnleukemi i området kring Krümmel kärnkraftverk. Liksom författarna i artikeln skriver så instämmer vi i att orsaken till det tidigare leukemiklustret i området kring Krümmel kärnkraftverk får anses vara okänt. Inga tydliga bevis har hittills kunnat påvisas. Incidensen för barnleukemi i området kring Krümmel är nu jämförbar med genomsnittet i Tyskland.

Ny uppdaterad rapport från UNSCEAR kring tyreoideacancer i regioner som påverkades av Tjernobylolyckan

Gästinlägg av:
Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancerMedlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

FN:s vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR har tidigare publicerat flera analyser angående risken att utveckla tyreoideacancer i områden som påverkades av Tjernobyl-olyckan. Den senaste rapporten, en s.k. ”white paper” från 2018, uppdaterade informationen kring hur risken för tyreoideacancer fortsätter att påverkas många år efter olyckan. Syftet med rapporten var att beskriva antal människor drabbade av tyreoideacancer bland dem som var barn eller ungdomar vid tiden för Tjernobyl-olyckan och hur stor del av dessa cancerfall som kan anses bero på strålning från olyckan.

De områden som påverkades mest av olyckan var Ukraina, Vitryssland och fyra delstater i nuvarande Ryssland. Olyckan gav upphov till en signifikant mängd radioaktivt material som påverkade omkringliggande populationer, främst p.g.a. gamma- och betastrålning. Många barn och ungdomar fick högre dos 131I under de första veckorna efter olyckan då barnens mjölkintag var större än vuxnas och för att deras sköldkörtel är mindre till storleken. Därtill är sköldkörteln hos barn känsligare för strålningsrelaterade skador.

Efter Tjernobyl-olyckan sågs en dramatisk ökning av tyreoideacancer hos dem som var barn och ungdomar vid olyckan. Ökningen beror på flera faktorer, som ökad incidens p.g.a. stigande ålder, ökad medvetenhet om risken för tyreoideacancer, förbättrade diagnostiska metoder för att upptäcka tumörer och cancer relaterad till strålning. Stigande ålder hos de som var barn och ungdomar under tiden för olyckan leder till ökad incidens då tyreoideacancer ökar med åldern. Därtill kan dessa områden höra till de delar av världen där diagnostiken fortfarande förbättrats de senaste åren, vilket också kan påverka incidensökningen. Huvudsakligen sågs en ökning av papillär tyreoideacancer. Prognosen för de som fått en tyreoideacancer efter Tjernobyl-olyckan är mycket god, med endast ett fåtal dödsfall registrerade. Bland dem som var vuxna vid tidpunkten för olyckan sågs ingen ökning av tyreoideacancer.

För att studera effekten av olyckan på risken att utveckla tyreoideacancer användess s.k. excess relative rate (ERR), som beskriver den andel av tyreoideacancer som anses bero på stålning från olyckan. Risken för tumörer har visats öka med ökad dos strålning som erhölls vid olyckan och ökningen anses relativt linjär.

I gruppen barn upp till 18 års ålder vid olyckan 1986, och boende i områden närmast och mest påverkade av kärnkraftsolyckan, har både det totala antalet fall (prevalensen) och det årliga insjuknandet i tyreoideacancer (incidensen) fortsatt att öka. Under perioden 1991-2015 registrerades över 19 000 fall, vilket är 2,8 gånger högre än antalet registrerade fall under tidsperioden 1991-2005. Hos de barn/ungdomar som inte evakuerades bedömdes ERR vara 0,25 och bland dem som evakuerades bedömdes ERR vara 0,6. Då det inte är möjligt att med säkerhet avgöra vilka tumörer som berodde på olyckan är det relativt stora osäkerhetsmarginaler i beräkningarna. För tillfället finns inga säkra biomarkörer som kan särskilja strålningsinducerad tyreoideacancer från annan cancer, och således är det fortfarande inte möjligt att med säkerhet avgöra vilka tumörer som berodde på olyckan.

Vår slutsats: Tjernobyl-olyckan har haft en stor påverkan på antalet patienter med tyreoideacancer i områden runt olyckan. En fortsatt ökning av cancerfall visar att risken finns kvar många år efter att populationen blivit utsatt för strålning. Fortsatt forskning kan eventuellt hitta biomarkörer som kan särskilja tumörer förorsakade av strålning från andra tumörer, vilket tydligare kommer att kunna påvisa vilken effekt Tjernobyl-olyckan haft på cancerincidensen.

Att förutsäga den ökade effektiva stråldosen under en livstid för personer boende i strålningskontaminerade områden

Vi fortsätter nu rapporten från de boende i Date City som är beläget nordväst om Fukushima Daiichi kärnkraftverk. Där har man genomfört mätningar av extern individuell stråldos med hjälp av personlig dosimeter, 5-51 månader efter olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk. I del 1, som vi tidigare rapporterat om (Miyazaki et al), konstaterades att den individuella doshastigheten var betydligt lägre än vad de Japanska myndigheterna antagit (koefficienten 0,15 var en faktor 4 mindre än det värde som användes av den japanska myndigheten) och den förändrades inte över tid i Date City.

I denna del (2), Miyazaki et al, är syftet att uppskatta livstidsdoserna för Date Citys invånare, baserat på kontinuerliga data som extrapoleras med hjälp av den omgivande dos-reduktionsfunktionen som erhållits från den ovan nämnda luftburna mätningen som Japanska myndigheten genomfört. För de individuella mätningarna distribuerades personliga glasdosimetrar (radio-photoluminescence), se del 1.

Som ett resultat av undersökningen fann man att det externa exponeringsbidraget till den genomsnittliga livstidsdosen hos boende i Date City inte förväntas överstiga 18 mSv. Eftersom de individuella doserna och de uppmätta omgivningsdoserna också samvarierade med tiden, föreslår författarna att livstidsdosen hos boende som fortsätter att leva i de förorenade zonerna kan uppskattas med hjälp av de luftburna undersökningarna av omgivningen.

Författarna har också undersökt vilken effekt dekontamineringen haft avseende de individuella doserna hos invånare som haft personlig dosimeter och bodde kvar hela studietiden i de områden som dekontaminerats. Man delade in området i zon A-C huvudsakligen för att bestämma metod och prioritet för dekontamineringen och för att denna skulle genomföras korrekt och snabbt. I zon A skulle lokalerna och den omgivande skogen upp till 20 m från bostadsgränserna dekontamineras. Bostadslokalerna skulle dekontamineras i zon B och ”hot spots” skulle rengöras i zon C. För en korrekt evaluering valde man att fokusera på 1700 hushåll i zon A. Invånarna bar personlig dosimeter från september 2011 till juni 2014. Dekontamineringen genomfördes oktober-december 2012. Möjliga att utvärdera var 425 personer boende i 132 hushåll. Författarna noterade ingen uppenbar effekt av dekontamineringen avseende de enskilda doserna.

Vår bedömning: Vi instämmer med författarna att det är tänkbart att metoden som utvecklats i denna studie, att kombinera uppmätta individuella doser och omgivande doser, gör det möjligt att med rimlig säkerhet förutse den kumulativa dosen under en livstid för invånare som fortsätter att leva i det radiologiskt förorenade området. Det bör göra det lättare att välja adekvata skyddsåtgärder för dessa personer.

Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och icke-cancersjukdomar hos kärnkraftsarbetare – fler resultat från INWORKS

Här kommer ytterligare en uppföljande artikel från INWORKS i vilken Gillies et al har analyserat mortalitet i icke-cancersjukdomar i kohorten med kärnkraftsarbetare från USA, Frankrike och Storbritannien (308 297 individer). Målet med studien var att undersöka om extern låg-dos strålning som ackumulerats under lång tid med låg dos-rat är associerat med icke-cancerrelaterad död. Kumulativ medeldos (persondosekvivalent på 10 mm djup, Hp(10) var endast 25,2 mSv och dessutom skevt fördelad med mediandos 3,4 mSv, 90:e percentil 64,5 mSv, maxdos 1932 mSv. 66% av individerna fick <10 mSv, 6,4% fick >100 mSv, 0,7% fick mer än 400 mSv och 83 arbetare fick >1 Sv (kumulativa doser). Vid studieslut hade 46 029 individer avlidit i icke-cancerrelaterad död (27 848 pga cirkulationsrubbningar, mer än hälften av dessa pga ischemisk hjärtsjukdom).

Författarna noterade ett dos-respons-förhållande med en excess relative risk (ERR) per Sv för icke-cancerrelaterad död på 0,19 (90%CI 0,07-0,30), och för cirkulatoriska sjukdomar specifikt 0,22 (90%CI 0,08-0,37). Vidare uppdelning av cirkulationssjukdomarna visar att cerebrovaskulära sjukdomar (ERR/Sv 0,50) och ischemisk hjärtsjukdom (ERR/Sv 0,18) också var associerade med dos. Författarna konkluderade att dessa fynd överensstämmer väl med den ökade risken som observerats hos atombombsöverlevande.

Man bör även beakta att man inte har haft möjlighet att kontrollera för olika confounding factors såsom rökning, fetma, högt blodtryck, kolesterol. Man har dock gjort ett indirekt försök att korrigera för rökning genom att titta på mortalitet för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), som har mycket starkare association med rökning jämfört med ischemisk hjärtsjukdom. Denna association var dock icke-signifikant sänkt, vilket skulle tala för att rökning inte är en faktor som påverkat utfallet. Vidare har man försökt att kontrollera för såväl intern kontaminering (vilket man ej kunnat göra fullständigt) som exponering för neutroner (dosbidraget beräknas att vara litet).

Vår kommentar: En läsvärd och intressant artikel som pekar på att även låga stråldoser givna över lång tid med låg dos-rat synes vara associerade med en ökad långtidsrisk för död i icke-cancerrelaterade sjukdomar, fynd som är i linje med vad som observerats kring atombombsöverlevare. Skillnaden är dock att atombombsöverlevarna utsattes för en enda akut exponering samt att riskpanoramat ser olika ut för de olika kohorterna (västerländsk livsstil, etc). Man bör även beakta att det i denna typ avstudie finns risk för ”healthy worker survivor effect”, dvs att de med bra hälsa (=lägre mortalitet) stannar inom yrket och kan därmed få en högre stråldos.

Möjlighet att uppskatta individuella externa stråldoser baserat på dosmätningar från luftburna undersökningar, i den tidiga fasen vid radiologisk olycka med storskalig förorening

För att kunna fatta beslut om lämpligt skydd mot radioaktiva föroreningar efter kärnkraftsolyckor (såsom olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk) är det viktigt att man på ett så korrekt sätt som möjligt kan uppskatta den individuella dosfördelningen.
Date City är en stad belägen ca 50-60 km nordväst om Fukushima Daiichi kärnkraftverk. Borgmästaren i Date City lanserade ett projekt för att övervaka individuella stråldoser hos invånare, liksom den omgivande dosen i hela staden, med inriktning på att samla information som ska kunna användas för att prioritera dekontaminering baserat på föroreningsnivåerna.
Miyazaki et al har använt det stora materialet från Date city för att jämföra förhållandet mellan de individuella externa doserna och de flygburna undersökningar som genomförts av Japanska regeringen, effekten av dekontaminering på den individuella dosen samt förhållandet mellan extern och intern dos. Dessa undersökningar kommer att beskrivas i tre olika delar, varav vi här refererar till den första delen där syftet är att upprätta en metod att uppskatta de individuella externa doserna baserat på dosmätningar från omgivning, såsom de luftburna undersökningarna.

Ingen evakueringsorder utfärdades till de boende i Date City, förutom ett begränsat antal hushåll för vilka den japanska regeringen uppskattade att exponeringen för invånarna skulle överstiga 20 mSv inom det första året efter olyckan (s.k. ”specifika platser rekommenderade för evakuering”). Mätvärden finns insamlat från perioden 5-51 månader efter olyckan. För mätning av individuella externa doser distribuerades personliga dosimetrar (radio-photoluminescence (RPL) glasdosimeter) till dagis-, grund- och gymnasieskolor i augusti 2011. Målgruppen ökade sedan då leverantörens kapacitet ökade. Anmärkningsvärt är att Date City distribuerade glasdosimeters till alla medborgare, ca 65 000 st, under ett år från juli 2012 till juni 2013. Resultaten som publicerades av Date City analyserades ytterligare av IAEA och är den mest omfattande uppsättningen av verkliga mätningar av individuella doser efter olyckan i Fukushima.

Resultaten från studien visar att de individuella externa doserna var omkring 15% av de doser som skulle följt av kontinuerlig utomhusvistelse vid rådande doshastighet (strålnivå). Metoden som erhållits i denna studie kan hjälpa till att förutsäga individuella doser i den tidiga fasen av framtida radiologiska olyckor med storskalig förorening.

Man noterar också att regeringens uppskattning av individuella externa stråldosen, som är baserad på nedan beskrivna scenario, ligger långt över det värde som observerades i de faktiska mätningarna i denna studie.
Den japanska regeringen använder följande standardmetod för att utvärdera den ökade externa dosen baserat på omgivande doshastighet: en person spenderar 8 timmar utomhus utan avskärmning samt spenderar 16 timmar i ett trähus där doshastigheten är 40% av den på utsidan, med den naturliga bakgrundsdosen på 0,04μSv h-1. I detta scenario är omvandlingsfaktorn för att erhålla den effektiva dosen från omgivande doshastighet, med undantag av bakgrundsdoshastigheten, 0,6, (dvs individuell_doshastighet (μSvh−1) = 0.04 + 0.6 x omgivningens doshastighet).
Vår bedömning: Det är inte i sig förvånande att de faktiska doserna är lägre än vad som direkt följer av strålnivån utomhus. Den föreliggande studien visade dock att den individuella doshastigheten är proportionell mot den omgivande dosen med en koefficient av endast c = 0,15 ± 0,03, d v s betydligt lägre än vad japanska myndigheter antagit. Data från luftburna undersökningar kan vara användbara för att uppskatta/förutse de individuella doserna till boende i förorenade områden, men behöver tolkas så att skyddsåtgärder väljs och avpassas till realistiska antaganden om verkliga persondoser.

Såväl nya som gamla kunskaper krävs för att skydda allmänheten vid stora olyckor

Genomgång av åtgärder och händelser vid olyckan i Fukushima

I mars 2011 ägde en stor kombinerad katastrof rum i Japan, när en jordbävning och efterföljande tsunami kulminerade i en förlust av mer än 18 000 personer. Detta ledde också till den stora olyckan vid Fukushima Daiichi kärnkraftverk.

Katastrofberedskapen vid Tokyo Electric Power Company (TEPCO) Fukushima Daiichi kärnkraftverk startade efter konsekvenserna av en tsunami som utlöstes av jordbävningar med magnitud 9,0. Tsunamin vid den aktuella olyckan 2011 uppskattades vara cirka 14 m hög, vilket översteg kärnkraftverkets skyddsanordningar, som var konstruerade för att motstå 5,7 m.

I en artikel av Callen et al ställer man sig frågan ”Vad kan vi lära oss av olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk när det gäller beslutsfattande och åtgärder för att skydda allmänheten vid en allvarlig reaktorolycka?”
Man har presenterat de viktigaste händelserna i kronologisk ordning med hjälp av en tidslinje. Händelserna har sedan kategoriserats och analyserats uppdelade i undergrupper efter funktionella krav enl (1) Identifiera, anmäla och aktivera; (2) vidta brådskande skyddsåtgärder (inom timmar) (3) utvärdering av inledningsfasen (4) hantera de medicinska åtgärderna (5) hålla allmänheten informerad (6) Åtgärder mot jordbruk och motåtgärder mot intag och långsiktiga skyddsåtgärder och (7) mildra de icke-radiologiska konsekvenserna och utfallet av nödsituationen.

Avsnitten är detaljerat beskrivna och kan läsas i sin helhet i artikeln. Bland de lärdomar som framkommer i artikeln noteras (med några kommentarer från oss insprängda)…

(1): Det är nödvändigt med förutbestämda skyddsåtgärder som allmänheten skall vidta, för att säkerställa att instruktioner kan tillhandahållas snabbt och effektivt. (Här tror vi att den svenska beredskapen runt kärnkraftverken är god, med väldefinierade beredskapszoner, system för snabb information till allmänheten, utdelade jodtabletter i närområdet, återkommande beredskapsövningar m.m.).

(2): Skyddsåtgärder som inomhusvistelse eller evakuering måste genomföras omedelbart när förhållandena vid kärnkraftverk indikerar faktisk eller beräknad risk, eftersom tidpunkten, riktningen och varaktigheten av ett utsläpp inte är förutsägbart.

Förutsättningar för säker evakuering av speciella anläggningar (t ex sjukhus, skolor eller fängelser), med prioritet för att säkerställa att nödvändig sjukvård ges. (Även här tror vi att den svenska beredskapen är bra rustad. Emellertid pågår nu en internationell diskussion om värdet av, kontra riskerna med, evakuering och ffa omlokalisering).

Mätkriterier för screening och dekontaminering av personer bör vara lämpliga för användning vid nödsituationer (det vill säga att man, vid fastställande av mätvärden som ska leda till åtgärd bör ta hänsyn till att screening i en olyckssituation ska genomföras i områden där strålnivån sannolikt ligger över bakgrundsnivåerna för strålning).

Skydd i form av inomhusvistelse bör endast användas under en kortare period (1 till 2 d) och rådgivning till allmänheten att frivilligt evakuera var problematisk. Beslut om skydd inomhus och/eller evakuering ska tas av den berörda myndigheten (vilket är fallet i svensk beredskapsplanering).

(3): Förutsättningar måste finnas för att snabbt genomföra miljömätningar i områdena utanför de evakuerade platserna.

Operativa kriterier för miljöövervakning måste vara förutbestämda för att säkerställa ett adekvat genomförande av evakuering eller omlokalisering efter ett utsläpp. (Den svenska beredskapen är god i detta avseende).

(4): Förutsättningar måste finnas för att utbilda medicinsk personal om att allmänna försiktighetsåtgärder mot infektion (t ex användning av masker, handskar) ger tillräckligt skydd vid hantering av patienter som eventuellt är förorenade med radioaktivt material. (Tål att upprepas även i vårt land!)

Doskriterier för den medicinska personalens arbete måste ta hänsyn till internationella rekommendationer och avpassas till risken för strålningsinducerade hälsoeffekter (Detta återspeglar att man i Japan inledningsvis hade uttalat restriktiva kriterier vilka, i kombination med kunskapsbrister kring joniserande strålning inom sjukvården, hindrade medicinsk personal från att genomföra viktiga medicinska åtgärder).

(5): Ett gemensamt offentligt informationscentrum bör inrättas omedelbart för samordning av information från alla officiella källor. (Är förberett på myndighetsnivå i Sverige)

Förutsättningar måste finnas för att det berörda landet ska kunna förklara eventuella skillnader i skyddsåtgärder mellan egna rekommendationer och det som rekommenderas officiellt av andra länder, t ex för medborgare på besök i olyckslandet.

All teknisk information som släpps ut till allmänheten måste innehålla en enkel språklig förklaring, inklusive viss försiktighet avseende de redovisade resultaten.

(6): Livsmedelsrestriktioner kan behöva genomföras utifrån förhållandena vid kärnkraftverket eller risken för utsläpp till miljön, redan innan övervakning och provtagningsresultat finns tillgängliga, för att säkerställa ett effektivt skydd för allmänheten.

Instruktioner gällande jordbruksåtgärder måste vara tillräckliga för att förhindra att förorenade livsmedel kommer in i distributionskedjan.

(7): Förutsättningar måste finnas för att svara på allmänhetens principiella bekymmer – ”Är jag säker?” – och man måste sätta den radiologiska hälsorisken i ett perspektiv.

Man måste säkerställa att alla handelsvaror uppfyller internationella normer och försäkra allmänheten och berörda parter (såsom importerande stater) om detta.

Att inrätta ett test- och certifieringssystem så snart som möjligt bidrar till att mildra påverkan på internationell handel.

Vår kommentar: Såsom författarna skriver har många av lärdomarna redan identifierats i samband med tidigare olyckor/kriser (IAEA 2012) och även införlivats i internationell vägledning (IAEA m fl. 2002). Dock ser vi här att detta är något som kräver upprepning för att få fäste och för att kunna införlivas i nationella riktlinjer. Så har t ex de slutsatser och rekommendationer kring fortsatt svensk RN-medicinsk beredskap som fördes fram efter olyckan i Kamedorapport nr 98, 2013 ännu ej implementerats till fullo. Vi ser också att de nya lärdomar som identifierats är viktiga aspekter för t ex hur allmänheten behöver svar på sina principiella bekymmer, ”är jag säker?”, genom att sätta strålningsrisken i ett perspektiv. Det här är frågor som återkommer i fler uppföljande artiklar efter olyckan i Fukushima och visar på den stora psykologiska effekten som en katastrof av det här slaget ger och som kvarstår även på lång sikt.

Tidigt intag av radiocesium bland närboende efter Fukushima-olyckan. Har de exponerades beteende påverkat dosen?

The National Institute of Radiological Sciences(NIRS) genomförde under perioden 27 juni – 28 juli 2011 helkroppsmätningar på 174 personer i området nära Fukushima Dai-Ichi kärnkraftverk (majoriteten kom från Namie town, den kraftigast förorenade kommunen), vilket vi tidigare rapporterat om(Kim et al, 2016). Mätningarna innefattade 134Cs samt 137Cs och syftet var att få mer information om tidigt intag. Man har antagit att intaget skedde den 12 mars, i samband med den första explosionen i reaktor 1, en vätgasexplosion. I resultatet noterades att doserna var låga och att resultatet var överensstämmande med det som tidigare rapporterats från Japan Atomic Energy Agency (JAEA).

Denna uppföljande del, Kunishima et al, 2017, har syftat till att identifiera beteendemönster som kan leda till, eller undvika, betydande interna stråldoser. Man har studerat relationen mellan den beräknade interna dosen av radiocesium (se tidigare inlägg, Kim et al) och individuella beteendedata hos 112 av de 174 personer som genomgått helkroppsmätningar (NIRS). I data som insamlades användes frågeformulär innehållande uppgifter såsom vistelseort, tid som man vistades på uppgiven plats, inomhus/utomhus, typ av byggnad (trä, betong). För resultatberäkningen i denna studie användes dock endast tiden för vistelsen på respektive plats. Fram till 25 mars redovisades vistelsen timme för timme och därefter dagligen fram till 11 juli 2011.

I de ovan beskrivna studierna har man använt sig av intecknad effektiv dos, E(τ), dvs den sammanlagda dos intaget kommer att orsaka under de kommande 50 (för vuxna) eller 70 (för barn) åren. För 134Cs och137Cs beräknades denna baserat på varje individs helkroppsinnehåll (134Cs) korrigerat för kroppsstorlek, förhållandet mellan 134Cs och137Cs samt antagandet om scenariot i vilket intaget skedde den12 mars 2011. Man har även uppskattat en förmodad sköldkörteldos från jod, utifrån beräkningar av sannolikt jodintag per enhet cesiumintag (mätningarna utfördes långt efter att eventuellt jod redan hade avklingat).

I denna uppföljande del (Kunishima et el, 2017), då man studerat en ev relation mellan intern stråldos och beteendedata, är korrelation dålig mellan den intecknade effektiva dosen och individens avstånd från kärnkraftverket. Författarna noterar att de individer (vuxna) som har högre intecknad effektiv dos har tenderat att fördröja sin evakuering jämfört med de som har lägre värden. Av särskilt intresse är intaget den 12 mars, då de flesta invånarna som bodde nära kärnkraftverket evakuerades, men tidpunkten är också viktig eftersom de interna doserna från kortlivade radionuklider, andra än 131I, förväntas ha varit relativt höga vid den tidpunkten. Författarna föreslår att intaget dominerades av inhalation under exponering för radioaktivt moln. När det gäller barn noterades ingen korrelation mellan intecknad effektiv dos och beteendedata.

Vår kommentar:
Om en reaktorolycka är så omfattande att det blir utsläpp av cesium omfattar det både Cs-134 och Cs-137 (efter en kärnvapenexplosion däremot endast Cs-137). Andelen Cs-134 beror på utbränningsgraden i kärnbränslet, men i grova drag väntar man sig i Fukushimafallet ungefär lika mycket av båda isotoperna (vilket också bekräftas i ett korrelationsdiagram i artikeln av Kim et al, 2016). Att ett antal personer bara hade en av isotoperna beror helt enkelt på att intagen varit små.

Detta orsakar en av ett antal osäkerheter i dosuppskattningarna (de beräknade sköldkörteldoserna från jod är förstås särskilt osäkra). Generellt sett är doserna låga vilket torde återspegla både att utsläppen var måttliga jämfört med Tjernobyl och att omfattande, kanske rentav överdrivna, skyddsåtgärder vidtagits.

Som författarna beskriver (Kunishima et al, 2017) tycks det som om vuxna personer med relativt höga interna doser har ganska troliga orsaker till detta, såsom direkt förorening, bevittnat explosionen, utomhus yrken etc.

Ökande incidens av tyreoideacancer – men också ökad dödlighet

Gästinlägg av:
Christel Hedman
Specialistläkare i onkologi, med klinisk och forskningsmässig erfarenhet av tyreoideacancer
Medlem av Socialstyrelsens RN-medicinska expertgrupp

Incidensen av tyreoideacancer har ökat dramatiskt i hela världen de senaste decennierna, och ökningen består framför allt av fler fall av papillär tyreoideacancer, den minst aggressiva varianten av sköldkörtelcancer. En förklaring till ökande incidensen är den ökande överdiagnostiken av små, icke symtomgivande tumörer, men det är oklart om det kan förklara hela ökningen. I mars 2017 publicerade Lim et al en studie i JAMA med frågeställningen: är den ökande incidensen en effekt av överdiagnostik eller finns det en verklig ökning av tyreoideacancer? Om ökningen är en verklig ökning av tyreoideacancer borde även dödligheten öka. På senare år har studier publicerats, som tyder på att det även skett en ökning av mer avancerade tyreoideacancrar, vilket tyder på en verklig ökning av incidensen.

I denna artikel har författarna använt data ur Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) cancerregistrerings program i USA, där den åldersjusterade incidensen av tyreoideacancer 1974-2013 har studerats. Ungefär 10 % av USAs befolkning ingår i detta program. Data angående patientdemografi, tumörhistologi och -stadium samt dödsorsak har studerats.

Totalt inkluderades data från 77276 patienter med tyreoideacancer. Kvinnor utgjorde 75 % av patienterna och medelåldern var 46 år. Papillär tyreoideacancer utgjorde 84 %, medan 11 % bestod av follikulär tyreoideacancer. Under uppföljningstiden skedde en årlig incidensökning på 3,6 % per år (från 4,4/100 000 till 14.4 /100 000). Största delen av ökningen består av en ökning av papillär tyreoideacancer, och bland dessa tumörer ökade incidensen av alla sjukdomsstadier, såväl små som mer avancerade tumörer.

Dödligheten studerades under åren 1994-2014. Under denna tid avled totalt 2371 personer. Dödligheten i tyreoideacancer ökade under denna tid med 1,1 % per år och hela ökningen berodde på en ökad dödlighet hos patienter med papillär tyreoideacancer. När det gäller patienter med avancerad papillär tyreoideacancer ökade dödligheten med 2,9 % per år.

Författarna noterar att den amerikanska befolkningen visserligen utsatts för en ökande exponering för joniserande strålning genom medicinsk diagnostik, men att observerade genetiska signaturer i papillära tyreoideatumörer talar för att ökningen inte orsakats av strålning (se vår tidigare notis om tolkning av gensignaturer). De menar att ökande fetma och minskande rökning under studieperioden båda kan ha bidragit till ökande sköldkörtelcancer.

Vår bedömning: Vi har tidigare rapporterat om den ökade incidensen av tyreoideacancer på flera håll i världen (Vaccarella et al, 2016). De författarna bedömde att incidensökningen till största delen beror på överdiagnostik, främst för att ökningen bestod huvudsakligen av små papillära tyreoideacancrar och man kunde inte påvisa någon ökad mortalitet. Den nu rapporterade studien av Lim et al, har använt data från ett cancerregister i USA. Här har man också redovisat en ökning av mortaliteten i papillär tyreoideacancer, ffa mer avancerade tumörer. Vi delar uppfattningen att dessa resultat tyder på att den snabba ökningen av tyreoideacancer inte enbart beror på överdiagnostik. Ökningen av mer avancerade tumörer och den ökade dödligheten bland dessa patienter bedöms bero på en verklig ökning av tyreoideacancer. Därtill förekommer antagligen också en betydande överdiagnostik som också bidrar till den ökande incidensen.

Dekontaminering viktigt för välmående efter olyckan i Fukushima

Olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk har orsakat ett flertal risker för befolkningen. Förutom risken för strålexponering, risker i samband med evakuering, risk för diabetes samt övervikt beskrivs också psykiska risker. Tidigare studier har visat att den mentala stressen vid risk för hög exponering för joniserande strålning kan, tillsammans med affektiva störningar, öka risken för en för tidig död (Pratt 2009, Mattison 2015) . Flera studier har rapporterat att välbefinnandet hos befolkning kring kärnkraftverket och i området kring Fukushima har minskat. I synnerhet observerades ett minskat subjektivt välbefinnande hos personer som var oroliga för strålningsförorenad mat och som inte litade på statliga institutioner. Boende med stark ångest för strålning har svårare att återvända till sin hemstad efter evakueringen.

I staden Marumori som ligger ca 50 km nordväst om Fukushima Daiichi kärnkraftverk, initierades efter olyckan sanering, mätningar av vita blodkroppar, man informerade om aktuella stråldoser samt genomförde ultraljudsundersökningar av sköldkörteln hos barn upp till 18 år. Dessutom genomfördes, inom ett år efter olyckan, fem samråd om strålning för ett fåtal upp till flera dussin personer samt tre föredrag. Staden har också till allmänheten tillhandahållit information om mätningar av luftburna stråldoser och radionuklidkoncentrationer i mat och dryck varje månad.

Murakami et al har i en studie skickat ut frågeformulär till 698 män och kvinnor i åldern 20-49 år, boende i Marumori. Formulären skickades ut i mars 2015, svarsfrekvens 31%, efter exklusion kvarstod 174 individer för evaluering. Författarnas hypotes var att ångest för strålning var associerad med individens välbefinnande och vilja att befinna sig i staden, men också att strålningsrelaterade motåtgärder skulle vara förknippade med förändring i strålningsångest. Som indikator för strålningsångest använde man en kombination av “aktuell ångest” (dvs. “hög” eller “låg” ångest när formuläret skickades ut 2015) jämfört med den förändring som skett från 2011 till 2015 (minskning, ingen förändring eller ökning av strålningsångest).

Bland faktorer som var viktiga för ”lycka” extraherades frågor rörande ”mänskliga relationer”, ”jobb- och familje-budget” samt ”hobbys och nöjen”. För synen på individens uppfattning om strålningsrisken extraherades två faktorer, en som handlar om bedömd letalitet och effekten på framtida generationer och den andra som gäller om strålningsrisken var vetenskapligt klarlagd. Sambandet mellan tillfredsställelse med livet, känsla av anknytning till staden samt strålningsångest har undersökts.

Det framkommer att tillfredsställelsen med livet var betydligt högre när det inte fanns någon arbetslös person inom hushållet (P≤0,01). Liknande signifikanta skillnader observerades för subjektiva känslor för hälsa och känsla av anknytning till staden (P≤0,001) samt “mänskliga relationer” och “hobbys och nöjen” (P≤0,01), dessa resultat redovisas i artikelns fig 2a,b (se länk).
Oberoende av aktuell hög respektive låg strålningsångest, var tillfredsställelse med livet hos individer vars ångest minskade, signifikant högre än för dem med ökad ångest efter olyckan (P ≤ 0,05). Inget samband kunde ses mellan ångestnivå och viljan att vistas i staden. I staden Marumori har man genomfört olika motåtgärder, se ovan. För att utvärdera förhållandet mellan förändring i strålningsångest och de genomförda motåtgärderna utfördes en analys där man justerade för var och en av faktorerna. Signifikant samband observerades mellan förändring i strålningsångest och dekontaminering (P ≤ 0,05).

Vår kommentar: Artikel är, trots den ganska låga svarsfrekvensen, ett viktigt bidrag till den uppföljning som pågår efter olyckan i Fukushima. Vi kan se återkommande rapporter angående vikten av öppen och tydlig kommunikation för ökad trygghet. I denna rapport ser vi också att dekontamination är viktigt för minskad strålningsångest, men även socioekonomiska effekter är av stor vikt. Vi noterar att strålningsångesten rapporterades vara minskad hos ett stort antal individer, men hos knappt hälften (45 %) av dem som besvarat enkäten fanns denna ångest kvar i oförändrad eller t o m ökad storlek 4 år efter olyckan.

 

Specialnummer av ”Radiation Protection Dosimetry”

World Health Organisation – Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network (WHO-REMPAN) genomförde sitt 14:e möte i Würzburg, maj 2014. Detta var organisationens första möte efter katastrofen i Fukushima Daiichi kärnkraftverk och man ägnade därför stort fokus åt den offentliga hälso-och sjukvårdens svar på händelsen. Många aktuella nationella, så väl som internationella, frågor diskuterades.

I september 2016 utkom ett specialnummer av tidskriften Radiation Protection Dosimetry (vol 171, no 1, 2016) där vi kan läsa artiklar från mötet. Dessa behandlar bland annat lärdomar: vikten av utbildning, förbättrad beredskap och risk-kommunikation. Vi kan också läsa om sköldkörtelcancer och strålning, uppföljning efter Tjernobylolyckan jämfört med olyckan i Fukushima gällande sköldkörtelcancer, jod-blockering av sköldkörtel.

N Takamura et al, beskriver i sin artikel (Communicating radiation risk to the population of Fukushima) hur strålningsexperter från universitetet i Nagasaki, har arbetat tillsammans med den medicinska personalen vid Fukushimas Medicinska Universitetssjukhus. Olyckan vid kärnkraftverket i Fukushima Dai-ischi tydliggjorde vikten av kunskap om kris-och riskkommunikation för att nå en bra återhämtning efter en strålningskatastrof. Man såg det som nödvändigt att utbilda specialister som kan ansvara för kriskommunikation kring hälsoeffekter av strålning, inte bara under den inledande fasen men också mer långsiktigt efter en RN-händelse.

Universitetet i Nagasaki och medicinska universitetet i Fukushima har etablerat en gemensam utbildning “Division of Disaster and Radiation Medical Sciences” för att främja framtida experter inom hälsovetenskap och strålning samt riskkommunikation. Möjligheten till övningar för sådana specialister kommer att vara mycket viktigt även globalt.

Vår kommentar: Även i Sverige har betydelsen av god riskkommunikation i anslutning till RN-händelser uppmärksammats. Vid KcRNs planerade 5:e internationella expertkurs kring ”Medical management of radiological and nuclear events”, Stockholm 4-6 oktober 2017, kommer denna aspekt att särskilt belysas.