Vi har här valt att lyfta en artikel av Li et al som publicerades redan 2022 i den högt ansedda ”Environment International” och som med utgångspunkt från kända radionukleära olyckor identifierar potentiella förbättringsområden gällande beredskap för handläggning av olyckor med intern kontaminering. Författarna ger en övergripande sammanfattning av åtta stora radionukleära olyckor och fem arbetsplatsolyckor vid vilka intern kontaminering har skett. Olyckorna analyseras sedan utifrån 14 olika infallsvinklar som faller under de tre kategorierna: 1) hur förberedd man var för att kunna hantera RN-olyckorna; 2) vilka akuta åtgärder som vidtagits vid de olika olyckorna; samt 3) hur återhämtningsfasen efter olyckorna såg ut. Utifrån dessa analyser har författarna sedan identifierat förbättringsområden.
”Storskaliga olyckor” som tas upp i artikeln
Två av olyckorna som man utgått ifrån är ”Techa River accident” vid vilken radioaktivt vatten släpptes ut i Techafloden och medförde att invånare i byar längre ned längs floden utsattes för kontaminerat vatten och att flodbanken kontaminerades (framförallt 137Cs och 90Sr), och Kyshtymolyckan vid vilken en tank med radioaktivt avfall (framförallt 144Ce, 144Pr, 95Zr, 95Nb, men även 90Sr) exploderade. Båda olyckorna skedde vid Mayak Product Association i forna Sovjetunionen på 1950-talet.
Man tar även upp olyckan i Goiana (Brasilien) år 1987, vid vilken en strålkälla med 137Cs stals från ett nedlagt sjukhus och såldes till en soptipp. Den radioaktiva källan var i pulverform och delar av den gavs bort till familj och vänner samt såldes vidare. Förutom att olyckan ledde till sjukhusvård för 11 personer och att fyra personer avled till följd av strålningen, orsakade olyckan masscreening av mer än 100 0000 individer, kontaminering av stora geografiska områden, stor ekonomisk påverkan och stigmatisering.
Vid Tjernobylolyckan år 1986 kontaminerades stora områden dels med radioaktiva partiklar (till exempel uranium, plutonium och strontium upp till 100 km från kärnkraftverket), dels med lättare isotoper (till exempel jod och cesium upp till 2000 km från kärnkraftverket). Evakuering utfördes i viss utsträckning, men akuta skyddsåtgärder som att rekommendera inomhusvistelse och förse befolkningen med mat och vatten utfördes inte och blockad av sköldkörteln genom administrering av kaliumjodid genomfördes endast delvis och sent i tidsförloppet. Intag av kontaminerad mjölk (131I) utgjorde den dominerande delen av intag av radioaktivt jod för allmänheten.
Poloniumförgiftningen (210Po) och mordet på den förre ryske säkerhetsagenten Alexander Litvinenko i London (Storbritannien) år 2006, orsakade också en massiv insats på grund av spridd kontaminering i både officiella och icke-officiella lokaler och resulterade i att ca 750 individer (varav flera i Sverige, via KcRNs försorg) undersöktes med avseende på intern kontaminering.
Ytterligare storskaliga olyckor som lyfts är Fukushimaolyckan (Japan, 2011), Three Mile Island (USA, 1979) och kärnvapentesterna Castle Bravo (Marshallöarna, 1954).
Arbetsplatsolyckor
Författarna beskriver även fem arbetsplatsolyckor som innefattat intern kontaminering med olika radioaktiva ämnen:
1. 241Am efter en explosion med sår i huvud-halsområdet (USA år 1976; personen behandlad med DTPA i fyra år och kirurgisk intervention),
2. 238Pu (USA år 2010, stickskada i en handskbox, behandlad med DTPA i ca 300 dagar och kirurgisk intervention),
3. 239Pu (Ryssland år 2014, skada i handflatan i samband med reparation av kontaminerad utrustning, behandlad med DTPA och kirurgisk intervention),
4. 170Tm (Kina; kontaminering i ett forskningslaboratorium, låga värden på de inblandade)
5. Kontaminering av laboratorium med 3H pga ett läckande kärl som innehöll triaterat vatten (Kina år 1980, den högsta estimerade dosen hos en individ (via biodosimetri) uppgick till ca 170 mSv).
Några av lärdomarna från dessa olyckor
Utifrån dessa olyckor och det medicinska svaret på olyckorna har författarna identifierat områden avseende beredskapen för att handlägga framtida olyckor i stor och liten skala. Författarna lyfter bland annat vikten av god kommunikation, evakuering, skyddsåtgärder, restriktioner på mat och vatten, mm.
Ur medicinskt perspektiv påpekar man viktiga praktiska aspekter såsom att det finns konkreta handlingsplaner för det medicinska omhändertagandet, eftersom detta kan kräva snabba beslut och att etablerade vägar för att distribuera läkemedel finns. I flera av olyckorna har antidoter som DTPA (ett chelat) använts. Insättning av detta läkemedel bör göras omgående och kan behöva pågå i flera års tid för att reducera intern kontaminering. Man bör därför ha dels en snabb och välfungerande organisation för beslut och administrering, dels adekvata läkemedelslager och infrastruktur för att kunna distribuera läkemedlen ifråga. Författarna påpekar även att evidensbaserade riktlinjer för medicinsk handläggning av internt kontaminerade individer ofta saknas.
En annan utmaning som diskuteras är masskadeevent med behov av dosuppskattningar och dekontaminering av ett stort antal människor, vilket bland annat illustreras av olyckorna i Goiana, Tjernobyl och poloniumförgiftningen av A Litvinenko. I återhämtningsfasen tar man upp utmaningar med långtidsmonitorering och stokastiska effekter av exponering för joniserande strålning på sikt. Långtidseffekter som man kunnat se från olyckorna i Tjernobyl, Kyshtym och Mayak inkluderar till exempel hudskador, grå starr, leukemi och solida cancertumörer. En stor utmaning inför framtida olyckor är hur man genomför ett genomtänkt uppföljningsprogram.
Vår kommentar: Detta är en mycket välskriven och omfattande artikel (39 sidor) som utvärderar problemet med intern kontaminering från flera olika infallsvinklar. En av de viktigaste slutsatserna ur medicinsk synvinkel är att det i dagsläget saknas evidensbaserade riktlinjer för medicinsk handläggning av internt kontaminerade individer. Såsom framgår ovan vilar det aktuella kunskapsläget till stor del på erfarenheter från ett fåtal händelser.
En stor förändring i dagsläget, jämfört med hur situationen var vid de beskrivna tidigare olyckorna, är också hur snabbt och decentraliserat information numera sprids via inte minst sociala medier. Denna snabba informationsspridning, som inte sällan kan innehålla felaktiga uppgifter, kommer oberoende av den faktiska omfattningen och allvarlighetsgraden av olyckan, och kan med största sannolikhet leda till stora svårigheter vid en händelse.
Eftersom olyckor med intern kontaminering med radioaktiva ämnen är ”sällanhändelser”, vore det högst önskvärt att utifrån tillgängliga data och med stöd av expertis på området utarbeta medicinska riktlinjer som stöd vid framtida eventuella olyckor. KcRN har tidigare inom WHO medverkat i framtagande och publicering av internationellt överenskomna riktlinjer för handläggning av olika former av akut strålsjuka (review of non-hematopoetic effects and review of hematopoetic effects). En liknande process kring intern kontamination är nu angelägen.