Presentationer och videos från NKS Fukushima-seminarium i januari 2016

NKS (Nordic Nuclear Safety Research, tidigare Nordisk Kärnsäkerhetsforskning) genomförde 12-13 januari 2016 ett utmärkt seminarium om ”Nordic perspectives of Fukushima: Where are we now and where do we go?”, med inbjudna gästtalare från ICRP, IAEA och OECD/NEA och presentationer av arbete som genomförts med stöd av NKS och planer för framtiden.

Presentationerna, alltså PowerPointbilderna, finns att ladda ner på
www.nks.org/en/news/nks-fukushima-seminar-12-13-january-2016-in-stockholm.htm
och videofilmer där man kan höra och se hela presentationerna finns på
http://www.nks.org/en/seminars/presentations/nks-2016-seminar-videos/

Incidens av sköldkörtelcancer efter screening med ultraljud hos ungdomar efter olyckan i Fukushima

Baserat på tidigare erfarenheter med ökad förekomst av sköldkörtelcancer efter kärnkraftsolyckan i Tjernobyl har man i Japan ett uppföljningsprogram efter olyckan i Fukushima för att kartlägga förekomst av sköldkörtelcancer.  Utsläppen efter olyckan bestod bl a av 134Cs (38,5%), 137Cs (17,5%) och 131I (9,1%). Utsläppet av 131I vid Fukushima beräknades vara av ca en storleksordning mindre jämfört med utsläppet i Tjernobyl och man vidtog dessutom striktare åtgärder efter Fukushimakatastrofen för att minska exponering; till exempel åtgärder för att minska intag av radioaktiva isotoper via födan.

Efter kärnkraftshaveriet i Fukushima planerade och utför Fukushima Prefectural Government ett screeningprogram för att följa tyroideautvecklingen för alla invånare i prefekturen Fukushima  födda mellan 2 april 1992 och 1:a april 2011. I en analys som publiceras i Epidemiology har Tsuda et al analyserat allmänt tillgängliga data från första screeningomgången från denna kohort och undersökt incidens av sköldkörtelcancer. 298 577 individer (81% av populationen <19 år) screenades med hjälp av ultraljud mellan år 2011-2013 (första screeningomgången). 2251 (0,75%) hade positiva fynd på ultraljud och 2067 av dessa individer genomgick därför en andra undersökning (inklusive finnålspunktion om detta bedömes nödvändigt) varvid 110 cancerfall identifierades. 87 av dessa opererades och 86 bevisades vara cancer vid operation. En andra screeningomgång har inletts 2014 och beräknas avslutas 2016 (vid denna screenas även individer födda 110402-120401). I ovan nämnda studie jämförs förekomsten av sköldkörtelcancer dels internt (mot det minst kontaminerade distriktet), dels externt (mot den årliga incidenshastigheten av sköldkörtelcancer i Japan för individer <19år samt motsvarnde för individer mellan 5-24 år). Vid den externa jämförelsen ses en högre IRR (incidence rate ratio) för alla regioner utom det nordöstra, minst kontaminerade området, där inga cancerfall upptäcktes. IRR beräknades till 30 (17-49) för området närmast kärnkraftsanläggningen, till 33 (25-43) för mellanområdet och till 28 (20-38) för det minst kontaminerade området.

När man tolkar resultaten från denna studie, är det viktigt att poängtera att det finns flera begränsningar som man bör beakta. En aspekt är att inga doser till enskilda individer kunnat fastställas. Istället använder man sig i studien av mantalskrivningsadressen som substitut för exponering och delar in områden i prefekturen i olika dosområden.  Ytterligare ett observandum är att jämförelsegruppen utgörs av individer som sökt för ett kliniskt upptäckt symtom av sköldkörtelcancer. Den exponerade gruppen utgörs dock av asymtomatiska individer som undersökts med ultraljud. Man kan således ställa sig frågan om de ”strålningsinducerade cancrarna” egentligen är en effekt av screeningundersökningen själv istället för cancrar uppkomna till följd av exponering för strålning efter olyckan i Fukushima.

Lärdomar och förslag på hantering av hälsoproblem efter tidigare kärnkraftskatastrofer, del 3/3, Lancet 2015

Den tredje delen har titeln “Kärnkraftsolyckor och hälsa: lärdomar, utmaningar och förslag” (Akira Ohtsuru et al).

I seriens första och andra del föreslås en begreppsram som definierar hälso- och sjukvårdspersonalens roll vid en kärnkraftsolycka. Vid planeringen inför en komplex kärnkraftskatastrof måste man ta hänsyn till tillståndet i kärnkraftverket, väderinformation, trafikledning, insyn, offentliga meddelanden via massmedia och internet, kontinuitetshantering i förvaltningen, samordning av lokala och centrala myndigheter, och ett nätverk för diagnostisering och behandling av patienter med akut strålningssyndrom (ARS). En viktig del att ta hänsyn till är arbetarna från räddningstjänsten som är utsatta för stora risker i sitt arbete, framför allt i direkt anslutning till olyckan, på grund av arbetet i den kärva och oförutsägbara miljön samt bristen på utbildad personal, vilket annars kan leda till individuellt höga kumulativa doser. Räddningspersonal måste förstå grundläggande åtgärder för skydd mot strålning. Många arbetare behöver mobiliseras och det bör finnas en möjlighet att använda personal från andra kärnkraftverk, nationellt och internationellt.

Efter kärnkraftsolyckor börjar arbetet med att upprätta en långsiktig stabilitet och en avveckling av kärnreaktorn efter att den stabiliserats. De arbetar då i förorenade områden utanför anläggningen och löper då en risk att exponeras för låg stråldos under längre tidsperiod. Som exempel nämner författarna att så många som 600 000 arbetare var aktiva i efterarbetet med kärnkraftsolyckan i Tjernobyl.
Evakuering av invånare i närområdet syftar till att undvika stokastiska effekter, (risk att utveckla cancer senare i livet) pga exponering från radioaktiv plym eller kontaminerad mark. Trots att 97% av befolkningen inom 20 km evakuerades inom 4 dagar efter olyckan i Fukushima, saknades viktig information. Det fanns ingen anvisad plats dit de evakuerade skulle ta sig, utanför 10 km-zonen. Detta ledde till att 20% av de evakuerade fick flytta minst sju gånger när evakueringszonen utökades. Man fick otillräcklig information om strålningsnivåer och evakueringsförfarandet, tex hur man förbereder, hur skyddar man sig, hur länge ska man lämna huset. Skyddsrum var lokaliserade nordväst om kärnkraftverket där höga halter av radioaktivt nedfall var uppmätt. Det bristfälliga genomförandet av evakueringen orsakades ffa av att adekvata evakueringsplaner inte fanns, information om strålningsnivåer var otillräcklig, kommunikationen förstördes och det lokala högkvarteret för kärnkraftverkets räddningsinsatser förlorade sin funktion.

I Fukushima evakuerades 170 000 personer och som beskrivits även i del två av artikelserien omges en stor del av världens kärnkraftverk av en stor population vilket gör att beslutet om storskalig evakuering är mycket viktig och central. Riskkommunikation i samband med en stor katastrof är utmanande och kräver att man tar hänsyn till såväl psykologiska som sociala och kulturella faktorer som samverkar till att skapa missuppfattningar om riskerna hos allmänheten. Även om de boendes riskuppfattning av strålning är hög så påverkas deras beteende av andra faktorer som brist på tillförlitlig information, ojämlikhet av offentligt stöd och misstro mot regeringen. I en review-artikel av Staudenherz and Leitha, 2011, som författarna refererar till, skriver de att ”den främsta uppgiften för sjukvården är att förmedla att mycket få människor exponeras för akuta livshotande doser, vid de flesta olyckor”. Effekterna av katastrofer varierar mellan olika länder och samhällen men efter tidigare katastrofer har man sett att de största effekterna drabbar de mest utsatta människorna i samhället. Japan har ett av världens snabbast åldrade samhällen och står nu inför allvarliga hälso-och sjukvårdsfrågor gällande den äldre befolkning som omplacerats i samband med evakueringen.

Efterverkningar av fem stora kärnkraftsolyckor, del 2/3, Lancet 2015

Den andra delen av serien beskriver hälsoeffekter i efterdyningarna av kärnkraftsolyckor, med tonvikt på Fukushima och är skriven av Arifumi Hasegawa et al.

Idag finns 437 kärnkraftsreaktorer i drift i världen och åtminstone en tredjedel av dessa finns i områden som är mer tätbefolkade än området där Fukushima Daiichi kärnkraftverk ligger, vilket tydliggör att en stor kärnkraftsolycka skulle påverka ett stort antal människor. Historiskt har fem stora kärnkraftsolyckor inträffat; Kyshtym (Ryssland [tidigare Sovjetunionen], 1957), Windscale Piles (UK, 1957), Three Mile Island (USA, 1979), Tjernobyl (Ukraina [tidigare Sovjetunionen], 1986), och Fukushima (Japan, 2011). Artikeln beskriver dessa fem händelser med avseende på hälsoeffekter och andra hälorelaterade problem. Förutom hälsoeffekter av strålningsexponering (dvs. akut strålningssyndrom (ARS) och ökad förekomst av cancer), har negativa effekter på social och psykisk hälsa rapporterats efter olyckorna i Fukushima Daiichi och Tjernobyl. Vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal förstår att ett brett spektrum av hälsorisker uppstår efter kärnkraftsolyckor är stor och ökar förutsättningarna för ett korrekt omhändertagande.

Efter en tidigare olycka i Japan (olyckan i kärnbränsleanläggningen i Tokaimura, 1999) skapade man en organisation för akut strålningsmedicin, sjukhus för akut omhändertagande i samband med strålhändelser, dock inte för så storskaliga olyckor som den i Fukushima. Det finns två, s.k. tertiära sjukhus dit patienter kan remitteras för avancerade strålskador som tex ARS eller svår intern kontaminering (detta finns också beskrivet i Socialstyrelsens Kamedorapport nr 98). 74 sjukhus i prefekturer (motsvarande län) där kärnkraftverken är belägna betecknades som primära eller sekundära sjukhus för akut strålningsmedicin, där en första bedömning och behandling kan ske, för att sedan remittera vidare till det tertiära sjukhuset om behov finns. Man noterar att 38 av dessa sjukhus är belägna inom en radie av 30 km från kärnkraftverk, vilket innebär att dessa sjukhus riskerar att förlora sin funktion om en större kärnkraftsolyckor kräver evakuering från området.

Olyckan i Fukushima betonar vikten av frågor som inte direkt berör strålning, såsom evakuering och långsiktig omplacering av utsatta människor. Ungefär 2200 personer inneliggande på sjukhus och äldre personer på omvårdnadsboenden evakuerades snabbt före 14 mars, 2011. Under eller strax efter evakueringen dog 50 personer (inneliggande på sjukhus eller äldre på omvårdnadsboenden) av orsaker som hypotermi, försämring av medicinska problem och uttorkning. Avsaknad av medicinsk support i samband med evakuering var en viktig orsak till dödsfall och tydliggör faran av en oförberedd evakuering av utsatta grupper. I maj 2011 hade ca 170 000 människor evakuerats. Mortaliteten bland evakuerade äldre personer i behov av omvårdnad, ökade ungefär tre gånger de första tre månaderna efter evakuering och kvarstår ca 1,5 gång högre än före olyckan. 70% av de döda är kvinnor, de flesta äldre än 75 år och huvudorsaken till dödsfallen var lunginflammation.

Författarna beskriver att den förändrade boendemiljön också har påverkat människor som inte evakuerats. Beroende på skillnader i uppfattningen av strålrisker har familjer och samhälle separerats, oenighet mellan evakuerade och de boende på de platser dit evakuering skett. Rapporter om mentala och fysiska förändringar som resultat av ändrad livsstil hos de som evakuerats har kommit, såsom ökad prevalens av hypertoni, diabetes, dyslipidemi, vilket ej har sett hos de som inte evakuerats.

Enligt Tjernobyl Forum som hölls i Vitryssland och Ukraina, 2006, visar studier på vuxna från de kontaminerade områdena att incidensen för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och andra förstämnings-och ångestsyndrom dubblerats. Man drog slutsatsen att negativa effekter på psykisk hälsa var det allvarligaste hälsoproblemet efter olyckan.

Lärdomar om hälsorisker efter strålexponering vid katastrofer – artikelserie i Lancet 2015

Lancet har under 2015 haft en artikelserie i tre delar “Från Hiroshima och Nagasaki till Fukushima” som behandlar strålningens hälsorisker och de lärdomar man numera kan dra. De tre delarna beskriver identifiering av långsiktiga hälsoeffekter efter strålexponering, efterverkningar av fem stora kärnkraftsolyckor samt förslag på hantering och lärdomar från de tidigare olyckorna.

Den första delen behandlar strålningens långsiktiga effekter på hälsan och är skriven av Kenji Kamiya et al. I denna artikel fokuserar man främst på de största kärnkraftsolyckorna i historien – atombombningarna av Hiroshima och Nagasaki och olyckan i kärnkraftverket i Tjernobyl (Ukraina [tidigare Sovjetunionen], 1986). För identifiering av sent debuterande effekter av joniserande strålning har man använt sig av storskaliga, epidemiologiska studier och den mest tillförlitliga källan för information är “the Life Span Study (LSS)” där man följer Japanska överlevande efter atombomberna mot Hiroshima och Nagasaki. Här exponerades en allmän population, båda könen, alla åldrar med ett brett spektrum av individuellt bedömda doser. Denna studie har därför blivit grundläggande för riskbedömning av strålskydd för the International Commission on Radiological Protection (ICRP) och andra organisationer.

Författarna beskriver att man i LSS har påvisat en ökad risk för leukemi efter exponering av joniserande strålning, ERR (excess relative risk, dvs proportionell riskökning), och risken är störst hos de som exponeras som barn. Man såg en topp ca 6-8 år efter bombningen och bland de som var runt 10 år vid exponering var ERR för leukemi vid 1 Gy ca 70 och minskade sedan snabbt med ökad tid efter exponering till ERR 1-3. Hos de som exponerades i åldern 30 år och äldre var ERR endast ökad till en faktor 2 under hela perioden sedan bombningarna. Risken för solida tumörer ökar linjärt med stråldos och blir statistiskt signifikant vid en dos på mer än 0,1-0,2 Gy, för doser mindre än 0,1 Gy är risken för cancerutveckling osäker. Även när det gäller solida tumörer är risken högre för de som exponeras som barn. Risken för utveckling av cancer hos exponerade barn var störst för thyroidea-, hud-, bröst- och hjärntumörer men lägre för lungcancer.

Ärftliga effekter/risker har varit av allmänt intresse ända sedan strålningsinducerade mutationer påvisades 1927 och studier av barn till atombombsöverlevarna har genomförts. Där har man bla studerat “dödfödda”, missbildningar, neonatal död, könsfördelning, kromosomavvikelser, protein-elektrofores, DNA-polymorfism, men inga avvikelser var förknippade med föräldrarnas exponering för strålning. Vissa ärftliga skador har säkert uppkommit, men skadefrekvensen är för liten för att kunna påvisas mot bakgrunden av naturligt förekommande skador.

Den stora olyckan i kärnkraftverket i Tjernobyl ägde rum 1986. Här frigjordes stora mängder jod (I131) och cesium (Cs134 och Cs137) vilket förorenade livsmedel, ffa mjölk, som blev en källa till intern exponering av vävnader och organ. Epidemiologiska studier av populationen i de kraftigt kontaminerade områdena har, några år efter olyckan, påvisat en markant ökad incidens av thyroideacancer hos de som exponerades för höga doser (>1 Gy) som barn. ERR för thyroideacancer per Gy var skattad som 1, 91 i Ukraina och 2,15 i Vitryssland. Ökningen var mest markant hos barn, 0-5 år vid exponering, men ingen ökning har rapporterats hos vuxna. Bevis för en strålningsrelaterad ökning av andra hälsoeffekter, inklusive leukemi och medfödda missbildningar, har varit tvetydiga enligt författarna. Efter Tjernobyl, precis som med atombombningarna, är effekten av psykologiska och sociala faktorer viktiga, och dessa problem måste lösas med stor omsorg i efterdyningarna av Fukushima.

Risk evakuering vs risk strålning vid evakueringen efter Fukushima

Jordbävningen den 11:e mars 2011 på Japans östkust med efterföljande kärnkraftshaveri på Fukushima Daiichi kärnkraftsanläggning föranledde den 12:e mars att regeringen beordrade evakuering för de boende inom en radie på 20 km från kärnkraftverket. Mellan 20 och 30 km från kärnkraftverket förelåg frivillig evakuering för att undvika exponering för strålning. Personal som arbetade på och boende som bodde på äldreboenden inom detta område valde samtliga att evakueras inom två veckor efter olyckan. Evakuering kan dock vara kritiskt för svaga personer (t ex äldre och sjuka). Analyser efter olyckan visade även på ökad mortalitet hos de boende där möjliga förklaring kan utgöras av att många inte fick sina mediciner, omvårdnaden de behövde blev bristfällig samt fysisk och psykisk stress. Antalet dödsfall i Fukushima prefekturen indirekt relaterade till jordbävningen steg till >1700 och uppskattades huvudsakligen bero på mental och fysisk stress av evakueringen.

I en artikel i PLOS one (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137906 ) från september 2015 analyseras risken vid evakuering från äldreboende för boende (191 personer) och personal (184 personer) jämfört med risken för strålexponering. Författarna har gjort jämförelsen genom att beräkna ”förlust av förväntad livslängd” (loss of life expectancy=LLE). Beräkningarna skedde med intentionen att risk för evakuering inte fick överskattas, och risk för strålexponering inte fick underskattas. Två äldreboende i Soma, utanför evakueringszonen, valdes som kontrollgrupp (198 boende, 0 personal). Man tittade såväl på evakueringsrelaterade effekter som på icke-evakueringsrelaterade effekter.

Författarna utgår från fyra scenarior; två vid evakuering vid olika tidpunkter, där man även tar hänsyn till erhållna stråldoser, och två scenarior som ger olika grad av strålning (men inga evakueringseffekter):

  1. Snabb evakuering (dvs 22 mars vilket skedde i verkligheten); strålexponering skedde genom inhalation, matintag och extern exponering. Doserna vi detta scenario uppskattades till 0,47mSv till boende och 0,57mSv till personal (före 22:a mars) samt 0,010mSv för både personal och boende efter 22:a mars.
  2. Fördröjd evakuering (dvs evakuering 20 juni – ett datum då medicinsk behandling, personal och medicinska resurser uppskattades vara tillgängliga på boenden dit evakueringen skedde); strålexponering skedde genom inhalation, matintag och extern exponering. Stråldoserna vid detta scenario före 22:a mars uppskattades som i scenario 1, men mellan 22:e mars och 19:e juni räknade man att boende dessutom skulle få 0,40mSv och personal 0,58mSv.
  3. Exponering för 20 mSv under första året efter olyckan (lägsta referensnivån i dosspannet från akuta strålexponeringssiutationer enligt International Commission on Radiological Protection = ICRP)
  4. Exponering för 100mSv under första året (motsvarande högsta referensnivån i dosspannet från akuta strålexponeringssituationer enligt ICRP).

Vid resultatsammanställningen ser man att överlevnaden sjönk hastigt inom 90 dagar efter katastrofen vilket även skedde i kontrollgruppen. Sänkningen i överlevnad var dock mycket mer uttalad i gruppen som evakuerats jämfört med kontrollgruppen som inte evakuerats, vilket kan förklaras av mortalitet direkt beroende på evakueringseffekter. Vid jämförelse av LLE mellan snabb evakuering (scanario 1) och risk för strålexponering (scenario 3 och 4) kunde man observera att LLE var ca 10 ggr högre vid scenario 1 jämfört med scenario 3 och dubbelt så hög vid scenario 1 som vid scenario 4. Detta belyser de omedelbara riskerna med evakuering. LLE var högre för personal vid scenario 3 och 4 än för boende, vilket kan förklaras av olikheter i åldersfördelning samt olika stråldoser för personal och boende. Artikeln är mycket intressant och tänkvärd och lyfter problemet med att i en krissituation väga olika risker mot varandra.

Ytterligare artiklar har även tagit upp ökad förekomst av andra sjukdomar efter katastrofer; exv ökad förekomst av förmaksflimmer efter jordbävningen i Japan 2011 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527315300954 ) samt diabetesförekomst hos evakuerade efter olyckan (http://www.hindawi.com/journals/jdr/2015/627390/ ) .

Läker tiden alla sår? Uppföljande frågeformulär till medborgare och läkare i och utanför Fukushima, 2011 och 2013

En stor katastrof, som olyckan i Fukushima Daiichi kärnkraftverk, får stora konsekvenser som sträcker sig över en lång tidsperiod. För att förstå utvecklingen av olyckan och kunna förutse vad som ska göras i framtiden för att möta behoven hos befolkningen inom och utanför Fukushima, när det gäller arbets- och miljöhälsa, genomfördes en undersökning av Kohzaki et al . Författarna har i frågeformulär samlat in svar från medborgare, läkare och medicinstudenter som levde i och utanför Fukushima under 2011 och 2013. I jämförelsen framkom att medborgarna i Fukushima fortsätter att lida av ångest, men de som bor utanför Fukushima tenderade att känna sig mindre oroliga vid uppföljningen efter 2 år. Man noterade också att läkarstudenter, som nyligen studerat strålningsbiologi, visade betydligt mindre pågående ångest jämfört med andra grupper tydande på att kunskap om effekterna av strålning är viktiga för att objektivt förstå sina egna förhållanden sakligt och korrekt. Bristen på förtroende för regeringen och Tokyo Electric Power Company (TEPCO) under 2013 är fortsatt hög i alla tillfrågade grupper. Löpande rapporteringar och tydliga förklaringar från regering, TEPCO och experter på strålning är viktiga, inte bara för att skapa förtroende men även för att lindra psykisk stress. Samstämmiga expertrapporter är önskvärda, trots svårigheten att fastställa en exakt risknivå för lågdosstrålning (enligt vår bedömning försvåras detta ytterligare av att några personer uppträtt som experter fastän de snarare varit agitatörer). I artikeln nämner man också den viktiga roll som husläkarna har, för att skapa förtroende och stöd på en personlig nivå, för befolkningen i Fukushima.

Stråleffekter på sköldkörteln hos barn i Fukushima, en review-artikel

Review-artikel: Utsläppet av I131 efter olyckan i Fukushima var 120 PBq, dvs ungefär en tiondel av vad som släpptes ut efter olyckan i Tjernobyl. Eftersom evakueringen av närområdet skedde inom några dagar och livsmedelskontrollen inom 1-2 veckor, blev stråldosen till sköldkörteln < 100mSv hos majoriteten av de barn som levde i evakueringszonen. Oron för en ökad risk av sköldkörtelcancer hos barn har lett till att alla barn (0-18 år), hittills 280 000 st, har screenats med ultraljud och resulterat i 90 fall av misstänkt sköldkörtelmalignitet (ungefärlig incidens på 300/milj). Efterföljande operation har påvisat 51 fall av papillär sköldkörtelcancer (prevalens 177/milj). Trots den betydligt lägre stråldosen i Fukushima tycks den observerade incidensen av sköldkörtelcancer vara högre än vad man fann efter Tjernobylolyckan.

I protokollet för Fukushima Health Management Survey, som vi tidigare skrivit om, beskrivs hur ultraljudsundersökningen skall göras, av vem och med vilken apparatur. Man beskriver också hur man går vidare vid avvikande fynd (såsom knuta el cysta) med mer avancerat ultraljud, blodprov, urinprov samt aspiration för cytologi.

Som kontrollpopulation har man screenat 4365 barn (3-18 år) från tre andra Japanska prefekturer. Bland dessa individer noterades cystor hos ca 57% och knutor hos ca 2% av de undersökta. Efter fortsatt utredning fann man en patient med papillär sköldkörtelcancer (prevalens 230/milj). I samband med ett möte i Fukushima Health Management Survey för utvärdering av sköldkörtelscreeningen, redogjordes för ytterligare screeningsstudier av ungdomar där prevalensen för sköldkörtelcancer låg på 300-350/milj, vilket jämfördes med data från Japan National Cancer Institute som uppger en årlig incidens av sköldkörtelcancer hos unga (15-19 år) på 6,4/milj. Utvecklingen av avancerad ultraljudsteknik för screening och diagnos av sköldkörtelcancer de senaste decennierna är sannolikt en orsak till den ökade incidensen världen över och kan också vara en del av skillnaden som noterats mellan Fukushima och Tjernobyl, trots den lägre stråldosen.

Vår bedömning: man har i en första utvärdering sett en högre incidens av sköldkörtelcancer hos barn i Japan efter Fukushimaolyckan jämfört med vad man sett efter olyckan i Tjernobyl. Noteras bör att prevalensen av sköldkörtelcancer diagnostiserad med ultraljudsundersökning inte tycks skilja sig från andra områden i Japan, enl vad som redovisas i artikeln. Dock finns osäkerheter kring den verkliga prevalensen av sköldkörtelfynd hos barn då det finns få jämförande material där man undersökt friska barn med denna frågeställning. Även nyare avancerad ultraljudsteknik kan sannolikt ha betydelse. Liksom författarna skriver, är det viktigt att notera att fortsatt screening också bidrar till rädsla för ökad risk för sköldkörtelcancer hos barn oavsett strålexponering och man bör tänka igenom målen för fortsatt screening noggrant inför nästa steg.

Lärdomar från kärnkraftsolyckan i Fukushima 2011 – amerikansk utvärdering

Trippelkatastrofen i Japan 2011 (med jordbävning, tsunami och kärnkraftshaveri) har varit föremål för en lång rad utredningar och uppföljningar, såväl internationellt som i Sverige. Flera av dessa har vi tidigare anmält och kommenterat här. I december 2013 publicerades Socialstyrelsens ”KAMEDO rapport 98” om katastroferna i Japan. En grupp svenska experter, med medverkan från KcRN, besökte katastrofområdet, samtalade med ansvariga myndigheter, vårdgivare och katastrofoffer. De beskriver i rapporten händelseförloppet i olycksscenariot, vilka åtgärder som de japanska myndigheterna vidtog samt presenterar en rad lärdomar och förslag med syfte att förbättra den svenska beredskapen inför kärnkraftsolyckor och andra större RN-händelser.

En likartad, men betydligt mer omfattande genomgång och utvärdering har nu publicerats i USA. Det är en av USAs kongress utsedd expertgrupp, under National Research Council of the National Academies, som i en 366 sidor lång rapport lägger fram ”Lessons Learned from the Fukushima Nuclear Accident for Improving Safety of U.S. Nuclear Plants” . Det finns även en sammanfattande kortversion av rapporten.. Som publikationens titel anger, är rapporten mer specifikt inriktad mot säkerhetsfrågor vid kärnkraftverk, medan den svenska rapporten tog ett något bredare grepp. En hel del intressanta likheter finns dock mellan denna amerikanska genomgång och KAMEDO-rapporten vad gäller konklusioner och rekommendationer för framtida RN-beredskap:

  • Båda rapporterna poängterar, liksom en rad andra internationella utvärderingar av katastrofen, att kunskapen om joniserande strålning är mycket bristfällig hos såväl allmänhet som inom media och sjukvård. Detta leder till en rad problem inom både informationsspridning och medicinsk hantering av ”stråloffer” och ”worried well”. Bristerna leder bl a till svårigheter för ansvariga myndigheter och organisationer att snabbt etablera en hög grad av trovärdighet och att effektivt nå ut med viktig, ibland livsavgörande information. Okunskap inom sjukvården leder till utebliven eller felaktig medicinsk hjälp och råd till berörda patienter och anhöriga. Båda rapporterna rekommenderar därför större insatser för utbildning och träning av nyckelpersonal inom sjukvården och ansvariga organisationer, samt ökat operativt samarbete (inte minst internationellt) kring dessa beredskapsfrågor. Värdet av kraftsamling med kompetenscentra lyfts också fram.
  • Man pekar också på de strålningsoberoende medicinska risker som är förknippade med evakuering av stora befolkningsgrupper från områden med befarad eller konstaterad kontamination med radioaktiva ämnen från reaktorhärden (främst jod- och cesiumisotoper). I samband med olyckan vid Fukushima Dai-ichi drabbades ingen människa av akut strålsjuka, än mindre av strålningsrelaterad död, men minst ca 150 personer beräknas ha avlidit i akutskedet som en konsekvens av snabb evakuering till ofta nedkylda och illa fungerande temporära boenden. Det rörde sig främst om äldre, medicinskt sköra personer som i flera fall inte fick med sig nödvändig reguljär medicin, eller inte kunde erhålla sådan pga en till stor del utslagen infrastruktur. Rapporterna rekommenderar därför ett större fokus på helhetseffekter i samband med beslut om evakuering, att nå bättre balans mellan rent strålningsrelaterade och andra direkta eller indirekta hälsorisker. Den typen av beslut är, i högre grad än vi insett tidigare, således beroende av bl a de evakuerade befolkningsgruppernas ålder, hälsotillstånd och autonomi, liksom till vårdgivares oro och legitima skyddsaspekter, i kombination med förändrad infrastruktur i samband med olycka. Det räcker inte längre att enbart utgå från begrepp som avstyrd strålningsdos, etc.

Den amerikanska rapporten är mycket fyllig och informativ, väl värd en grundlig genomläsning även för svenska beslutsfattare och aktörer inom RN-beredskap. Under 2015 väntas nästa större utvärdering, nämligen IAEAs Fukushima Comprehensive Report.

Basal kunskap om strålning och dess effekter är extremt viktiga för vårdgivare…

… det skriver Tominaga m fl, i sin sammanfattande artikel om olyckan i Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant (NPP) som kan läsas i tidskriften Health Physics Society. Utsläppet av radionuklider (131I, 134Cs, 137Cs) ledde till kontamination av arbetare från kärnkraftverket, personer från räddningstjänsten samt en hög strålnivå i området kring kärnkraftverket. Det lokala sjukvårdssystemet, inklusive sjukhus för akut strålningsmedicin, var dysfunktionellt beroende på skador av jordbävningen och tsunamin men också för att vissa av sjukhusen var belägna inom evakueringszonen. Såväl vårdpersonal som den lokala brandkåren fick order om att evakuera. Efter den andra vätgasexplosionen vid NPP (14 mars 2011) skadades och kontaminerades flera arbetare. Det framkommer att ambulanspersonalen uppgett att kontamineringsnivån hos de skadade översteg den gräns som räddningstjänsten fått för transporter och att det inte heller fanns sjukhus som kunde ta emot kontaminerade patienter. Efter diskussioner beslutades om transport till mottagande sjukhus, men på väg dit får man åter besked om att sjukhuset inte tar emot och man får således igen ändra sin destination. Detta ledde till att omhändertagandet av dessa patienter kunde ske först 21h efter explosionen. Fukushima prefekturen ändrade screeningnivån för dekontaminering från 13 000 till 100 000 cpm (enl International Atomic Energy Agency manual, se tidigare inlägg), medan sjukhus och brandkår följde lägre nivåer för att ta emot eller transportera kontaminerade patienter. Det framkommer en tydlig rädsla, “radiofobi”, vid flera medicinska enhet som felaktigt ledde till att man vägrade ta emot patienter. Man bedömer att detta till stor del berodde på okunskap hos sjukvårdspersonalen, vilket i förlängningen drabbade patienterna. Händelsen aktualiserar åter det uppenbara behovet av medicinsk kunskap om handläggning av patienter i anslutning till strålningsolyckor och att en korrekt information ges. Detta tydliggör nyttan av nationella kunskapscentra såsom Japanska National Institute of Radiological Sciences (NIRS), liksom svenska Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer (KcRN) och Socialstyrelsens Medicinska expertgrupp för radionukleära frågor (RN-Meg).