Katarakt II – rapporter om katarakt i olika yrkesgrupper

Vi har tidigare rapporterat från epidemiologiska studier om risk för katarakt vid exponering för låga doser joniserande strålning givna med låg dosrat. Givet dessa data, kan även personal som genomför medicinska radiologiska undersökningar och interventioner inom sjukvården över tid komma att erhålla doser till linsen som leder till katarakt; t. ex urologer och hjärtläkare. Flera studier har visat på samband mellan katarakt och yrkesrelaterad exponering för strålning, men dessa lider dessvärre ofta av vetenskapliga begränsningar (t ex osäkra dosuppskattningar).

EURALOC-projektet (Domienik-Andrzejewska 2018) är ett europeiskt samarbete mellan 10 länder där man tittat på >400 hjärtläkare som utfört kardiologiska interventioner t ex kranskärlsröntgen och inläggning av pacemaker. Datainsamlingen skedde under 2014-2016 med hjälp av ett utskickat frågeformulär. Man kunde här notera att en hjärtläkare som utförde ett ”typiskt antal” interventioner av typen som utförs på ett ”hemodynamiskt rum” (t ex kranskärlsröntgen och perkutan transluminal koronar angioplastik) löpte risk att överskrida den årliga rekommenderade dosgränsen till linsen (20 mSv) om inga skyddsåtgärder vidtogs. För att kunna hålla dosgränsen vid dessa ”hemodynamiska åtgärder” krävdes antingen transparent, blyskyddad skärm eller blyglasögon. Åtgärder på ett ”elektrofysiologisk rum” (t. ex inläggning av pacemaker) medförde, generellt sett, substantiellt lägre exponering för joniserande strålning.

I en polsk analys (Domienik-Andrzejewska 2019) där man utvärderade användning av radioprotektiv skyddsutrustning vid medicinska ingrepp kunde man notera att fortfarande (dvs efter år 2010) utfördes 7% av de hemodynamiska interventionerna (t ex kranskärlsröntgen) utan skyddsutrustning i den undersökta populationen.

Vår kommentar: Dessa studier pekar på risken att överskrida rådande dosgränser till linsen för kardiologer som genomför dessa interventioner och betonar vikten av att använda rätt skyddsutrustning.

Individuell variation i strålkänslighet

Detta var temat för ett antal artiklar i marsnumret av International Journal of Radiation Biology. En Editorial av Salomaa och Jung presenterar de berörda artiklarna som en ”roadmap” som sammanfattar det forskningsbehov på området som forskningskonsortiet MELODI ser. Fokus ligger i hög grad på patienter i radioterapi där känslighetsvariationer kan orsaka svåra biverkningar av behandlingen. Man väljer, inte helt okontroversiellt, att skilja mellan ”radiosensitivity” = jämfört med normalpopulationen förhöjda vävnads- och cellreaktioner på joniserande strålning, och ”radiosusceptibility” = jämfört med normalpopulationen förhöjd risk för strålningsinducerad cancer.

Seibold m fl sammanfattar kliniska och epidemiologiska observationer av ”sensitivity” och ”susceptibility” i en rad olika strålningsscenarier och analyserar kriterier, påverkande faktorer, klinisk relevans och konsekvenser av individuella variationer. De bedömer identifiering av lämpliga kohorter och biobanker att studera som viktigt för framtiden.

Averbeck m fl diskuterar mekanismer bakom känslighetsvariationer med särskilt fokus på genetiska skillnader. Personer med mutationer i kända reparationsmekanismer har tydligt förhöjd strålkänslighet, men de utgör bara en liten del av de patienter som får allvarliga biverkningar vid strålbehandling.

Gomolka m fl går igenom tänkbara screeningmetoder för att identifiera individer med förhöjd risk för olika slags strålskador. De föreslår ett ”beslutsträd” för bedömning av individuell patientrisk inför strålbehandling, och finner det väsentligt att skilja mellan deterministiska vävnadsskador och stokastiska sena skador när olika testsystem valideras.

Kalman och Oughton belyser några etiska problem med att identifiera variationer i strålkänslighet och att använda denna information. Den Internationella strålskyddskommissionens, ICRP:s, fyra basala etiska värden: Välgärning/oskadlighet, värdighet, rättvisa, samt aktsamhet, presenteras som väsentliga att beakta, men inga ”färdiga svar” ges om hur etiska målkonflikter ska lösas.

Vår bedömning: Artiklarna utgör en utförlig sammanfattning av ”the state of the art” med många hundra referenser till studier av variationer i strålkänslighet. Panoramat av olika variationer är stort och många exempel är kända, men tyvärr är det uppenbarligen långt kvar innan kunskapen faktiskt kan tillämpas praktiskt och rutinmässigt vid strålbehandling av patienter. Andra tillämpningar, t ex vid rymdfart eller i samband med vårt specialområde, strålningsolyckor, behandlas knappast alls och är ännu längre från praktisk användning. Den forskning som föreslås är säkerligen nödvändig.

Strålinducerad katarakt (gråstarr) I – översikt nya epidemiologiska data

Linsen är ett av kroppens mest strålkänsliga organ och man uppmärksammade redan på 1800-talet att joniserade strålning kunde orsaka katarakt (linsgrumling, gråstarr). Under 1900-talet följde studier på överlevande efter atombomberna i Japan och olyckan i Tjernobyl varvid man noterade en riskökning för katarakt. Framför allt subtyperna posterior subkapsulär katarakt (PSC) och kortikal katarakt har associerats med joniserande strålning. ICRP ändrade år 2012 sin rekommenderade gräns för yrkesrelaterad exponering från 150 mSv/år till 100 mSv/5 år (inget år får överstiga 50 mSv), vilket syftar till att undvika synnedsättande katarakt. Under de senaste åren har strålinducerad katarakt uppmärksammats i flera epidemiologiska studier där man analyserat katarakt i relation till kronisk lågdosexponering för joniserande strålning. Flera översiktsartiklar har uppmärksammat ämnet och de bakomliggande biologiska mekanismerna har diskuterats.

Vi kommer i tre inlägg att summera resultaten från nyligen publicerade studier. I detta första inlägg är fokus på epidemiologiska data; i ett andra kommer vi att titta på rapporter på yrkesrelaterad exposition och ett tredje inlägg ge en översikt över patogenes/biologiska mekanismer.

Azizova m fl har i en serie artiklar analyserat en kohort av arbetare från Mayak – Rysslands första kärntekniska etablissemang. Kohorten består av anställda vid verksamheten mellan 1948-1982 med ca 21 000 individer i kohorten och 4000 fall av katarakt. Dessa arbetare genomgick dels en hälsoundersökning i samband med sin anställning och därefter årliga hälsokontroller inklusive en standardiserad ögonundersökning. Doser till ögats lins var inte specifikt uppmätta, utan absorberad dos i studien baserades på värden från kroppsdosimetrar med vilka man skattade dosekvivalenten på 10 mm djup i kroppen, Hp(10). Medelvärdet av den kumulativa dosen från extern gammastrålning var 0,54 ± 0,76 Gy för män och 0,44 ± 0,65 Gy för kvinnor. 44% av personalen hade arbetat i mer än 10 år på anläggningen.

I den första analysen (Azizova 2016) hade individerna följts till 2008 och man noterade en riskökning för katarakt för individer med helkroppsdoser >0,25 Sv. I en uppföljande analys (Azizova 2018) med fokus på de olika subtyperna av katarakt sågs störst riskökning för PSC och kortikal katarakt, men man noterade även ökad risk för utveckling kärnkatarakt vilket är ett nytt fynd. I den senast publicerade analysen från denna kohort (Azizova 2019) där man undersökt stråldos i relation till kataraktkirurgi, har man dock inte kunnat fastställa något samband mellan stråldos och denna åtgärd.

Ytterligare data har publicerats från en kohort från USA – the US Radiologic Technologist study. Denna kohort består av ca 146 000 individer som varit anställda (certifierade) på olika röntgenavdelningar i USA någon gång mellan 1926-1982. Denna studie (Little 2018) grundar sig på frågeformulär som skickades ut i fyra omgångar. Individer som erhållit strålbehandling mot cancer exkluderades ur analysen. Sammantaget inkluderades ca 67 000 individer i analysen (uppföljning 12-13 år, ca 12 000 fall med katarakt). Den kumulativa absorberade dosen till ögats lins var 55,7 mGy (medelvärde). Här kunde man notera en linjär riskökning för katarakt över hela dosspannet, vilken förblev signifikant även vid doser <100 mGy. I en uppföljande analys (Little 2020) kunde man även notera en absolut riskökning (excess absolut risk (EAR), 94/104 personår Gy) som förblev signifikant vid doser < 100 mGy (dock ej <50 mGy).

I en subanalys från samma kohort (ca 35 000 individer, ca 9 000 fall med katarakt)  (Velasques-Kronen) har man tittat specifikt på risk för katarakt hos personal som deltagit vid fluoroskopiguidade interventioner (t ex angiografier) och noterat en ökad risk jämfört med individer som aldrig assisterat vid ett sådant ingrepp (kumulativ riskökning med antalet assisteringar som genomförts noterades).

Vår kommentar: Sammantaget pekar dessa studier på att exponering med låg dosrat innebär ökad risk för katarakt även vid lägre doser än man tidigare antagit. Vidare intressanta forskningsfrågor innefattar att utvärdera relationen mellan exponering och kataraktkirurgi, att utvärdera om det finns en tröskeldos samt att ytterligare utvärdera de olika subtyperna av katarakt och sambandet med exponering.

Cancerincidens i Sverige efter Tjernobyl-olyckan

Sverige fick ca 5% av allt nedfall av 137Cs efter kärnkraftsolyckan i Tjernobyl 1986 och nedfallet påverkade i första hand de norra delarna av Sverige. Diskussion har förts om det går att detektera en ökad incidens av cancer även utanför forna Sovjetunionen, då exponeringen för strålning var så låg att eventuella effekter kunde döljas av andra faktorer. Cancerincidensen i de delar av Sverige, som fick de största mängderna av nedfallet från Tjernobyl, har studerats i två studier i en Licentiatavhandling från Uppsala Universitet (Alinaghizadeh 2019).

I den första publikationen studerades cancerincidensen i de nio nordligaste länen i Sverige (2,2 miljoner invånare 1986). Aktiviteten av 137Cs på basen av nedfallskartor, gjorda på uppdrag av Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM), användes som proxyvariabel för att indirekt bedöma vilken stråldos personer i området utsatts för. Cancerincidensen beräknades bland dem som exponerats för nedfall och dessa följdes från 1986 till 2009. Som kontrollgrupp användes personer i samma region under perioden 1980-1986. För att analysera den generella förändringen av cancerincidens över tid användes Sveriges population som jämförelse. Slutsatsen i studien är att man inte kunde visa någon ökad cancerincidens i de nio nordligaste länen i Sverige relaterat till Tjernobyl-olyckan (Alinaghizadeh 2014).

För att ytterligare studera effekten av huruvida Tjernobyl-olyckan påverkat cancerincidensen avgränsades följande studie i avhandlingen till de tre länen i mellersta Sverige med störst nedfall; Uppsala, Gävleborg och Västernorrland. Nedfallet av 137Cs avlästes på samma nedfallskartor som ovan. Individuella exponeringar skattades på basen av var personerna bodde de första fem åren efter olyckan, d.v.s. 1986-1990. Nya cancerfall under uppföljningstiden 1990-2010 identifierades från Cancerregistret. Den stråldos personerna bedömdes ha exponerats för delades in i 3 grupper enligt hemortens markbeläggning; låg exponering <45 kBq/m2, intermediär 45-119 kBq/m2 och hög exponering 119-565 kBq/m2. Personer med lägst exponering användes som referensgrupp. Resultaten justerades för bostadsort (stad vs landsbygd), ålder och kön. Personer med tidigare cancer exkluderades från studien. Resultaten visar en tendens till något ökad cancerincidens i grupperna med högre exponering för 137Cs. Hazard ratio (HR) med konfidensintervall (CI) 95% för den intermediära gruppen var 1,03 (CI 1.01-1.05) och i gruppen med högst exponering 1.05 (CI 1.03-1,07) (Alinaghizadeh 2016).

Tidigare studier visar något motstridiga resultat. I en publikation har man studerat cancerincidensen beroende på strålexponering efter Tjernobyl i de nordligaste sju länen i Sverige. Strålexponeringen delades in i sex olika nivåer. Cancerincidensen var något ökat i de grupper med högre exponering, med HR mellan 1.05 – 1.21. Dock överlappar konfidensintervallen 1 och resultaten är således inte statistiskt signifikanta (Tondel 2004). En uppföljande studie visar endast enstaka signifikanta värden, med ökad cancerincidens endast i en den gruppen med fjärde högst exponering (44-66 nGy/hr 137-Cs) (Tondel 2006). Finland var ett av de länder, förutom Sverige, som fick de högsta nedfallen utanför områdena kring Tjernobyl. I två finska publikationer har man studerat cancerincidensen baserat på strålexponering. Resultaten visar ingen ökad cancerincidens efter Tjernobylolyckan (Kurttio 2013 och Auvinen 2014).

Vår bedömning: Baserat på de studier som gjorts gällande cancerincidensen i Sverige efter Tjernobyl-olyckan, är det i nuläget inte möjligt att fastställa en ökad incidens, då flertalet studier både från Sverige och Finland talar emot en ökad incidens.

Referenser
Alinaghizadeh, H. Radioactive fall-out from the Chernobyl nuclear power plant accident in 1986 and cancer rates in Sweden, a 25-year follow up. Licentiatavhandling Uppsala Universitet. 2019.
Alinaghizadeh H, Tondel M, Wålinder R. Cancer incidence in northern Sweden before and after the Chernobyl nuclear power plant accident. Radiat Environ Biophys. 2014; 53:495–5042014
Alinaghizadeh H, Wålinder R, Vingård M, Tondel M. Total cancer incidence in relation to 137Cs fallout in the most contaminated counties in Sweden after the Chernobyl nuclear power plant accident: a register-based study. BMJ Open. 2016;6:e011924.
Auvinen A, Seppä K, Pasanen K. Chernobyl fallout and cancer incidence in Finland 1988–2007. Int. J. Cancer. 2014; 134, 2253–2263
Kurttio P, Sepp K, Pasanen K. Fallout from the Chernobyl accident and overall cancer incidence in Finland. Cancer Epidemiology. 2013; 37, 585–592.
Tondel M, Hjalmarsson P, Hardell L. Increase of regional total cancer incidence in north Sweden due to the Chernobyl accident? J Epidemiol Community Health. 2004; 58:1011–1016.
Tondel M, Lindgren P, Hjalmarsson P. Increased Incidence of Malignancies in Sweden After the Chernobyl Accident—A Promoting Effect? American Journal of Industrial Medicine. 2006; 49:159–168.

Reserapport från Fukushima

Gästreportage av tekn dr Marcus Eriksson, ordförande i Sveriges Kärntekniska Sällskap (SKS)

Niclas Metzén, säkerhetschef på Forsmarks kärnkraftverk, höll i maj 2019 ett föredrag på SKS om ett studiebesök i Fukushima i november förra året. Kärnkraftverket drabbades svårt av jordbävningen och efterföljande tsunami våren 2011, vilket fick till följd att tre av anläggningens sex reaktorer drabbades av härdsmälta. Olyckan skickade chockvågor genom kärnkraftsvärlden och fick politiska konsekvenser i flera länder. I Japan stängdes samtliga 54 reaktorer ner och i Tyskland ledde olyckan till beslutet om definitiv nedläggning av kärnkraften. I Fukushima evakuerades tusentals människor och ett mödosamt saneringsarbete inleddes.

Niclas inledde med att beskriva de psykosociala konsekvenser som olyckan har fört med sig. Personal och familjemedlemmar till anställda som upplever skamkänslor och samvetskval för det som inträffat och en omgivning som ifrågasätter händelser runt olyckan. Evakueringen av människor, ca 100 000, har varit traumatiserande för de personer som tvingades lämna sina hem, arbetsplatser, skolor mm. Ett inte ovanligt förekommande agerande är att representanter för TEPCO, som ägare till kärnkraftverket Fukushima, eller företrädare för Japansk kärnkraftindustri, inleder offentliga anförande med att be om ursäkt för olyckan. Det är uppenbart att olyckan är förknippad med skuldkänslor och en industri i Japan som upplever att man orsakat ett stort lidande för befolkningen och med efterverkningar även utanför Japan. Niclas uppmanade församlingen att försöka leva sig in i om en liknande situation skulle inträffa i Sverige eller vid Forsmark?

Niclas berättade översiktligt om olycksförloppet och de skydd anläggningen var utrustad med för att skydda mot tsunami. Det pågår idag omfattande saneringsarbete på anläggningen och i omgivningarna runt omkring. Ett framsteg, som man från TEPCOs sida gärna lyfter fram, är att den genomsnittliga dosnivån till personal har reducerats till ca 3 mSv per år och medarbetare, vilket motsvara ungefär den genomsnittliga stråldosen för allmänheten i Sverige. Gränsen för återflyttning till sanerade områden är 10 mSv per år. Hittills har ett antal tusen personer kunnat återvända till begränsade områden.

Ett problem är generering av vatten som innehåller små mängder tritium som kräver förvaring. De skadade reaktorerna kräver kontinuerlig tillförsel av vatten för att kyla härdresterna. Detta vatten blir kontaminerat med radioaktiva ämnen. På anläggningen finns reningsanläggningar som avskiljer merparten av föroreningarna men kvar i vattnet blir tritium. Pga innehållet av tritium är man tvungen att på anläggningsområdet förvara vatten i tankar á 1000 m3. Med aktuella flöden så behövs det uppföras ca 1 ny tank varannan dag. En annan frågeställning är omhändertagandet av resterna från härdsmältorna. Enligt undersökningar så befinner sig härdresterna i de tre drabbade blocken i botten av reaktorinneslutningen. Någon definitiv plan för hur det ska tas om hand finns ej klar. Det kommer att bli ett mödosamt och tidskrävande arbete att plocka ut och ta hand om resterna från härdsmältorna.

Enligt japanska myndigheter och TEPCO så kommer det ta ca 30-40 år att avveckla reaktorerna och kostnaderna för rengöring uppskattas till svindlande $200 mdr. När det gäller de ekonomiska konsekvenserna av olyckan så utgör, enligt uppgift från publiken, den enskilt största posten utgifter för inköp av fossila bränslen för att ersätta förlusten av elproduktion med anledning av att landets kärnkraftreaktorer tvingas stå stilla. I dagsläget har 8 reaktorer kunnat återstartas.

Vår kommentar: Reportaget ger en lättillgänglig och intressant sammanfattning av vad som hänt efter olyckan. Från vårt perspektiv är det särskilt viktigt att notera att de psykosociala effekterna är så stora – det framstår som den dominerande medicinska konsekvensen och är något som inte alltid fått den uppmärksamhet ämnet förtjänar. Vi tackar Marcus Eriksson och Niclas Metzén för vänligt tillstånd att återge reportaget, som tidigare publicerats på SKS webbplats.

ICRP vill ha synpunkter på råd angående nukleära olyckor

Den internationella strålskyddskommissionen, ICRP, gav 2009 ut
P 109 om Protection of people in emergency exposure situations, och
P 111 om Protection of people living in long-term contaminated areas after a nuclear accident or a radiation emergency.

Erfarenheter som vunnits genom Fukushima-olyckan har föranlett en översyn av dessa båda publikationer, och ett förslag till nya råd finns nu för kommentarer på
http://www.icrp.org/consultations.asp

Alla som är intresserade av strålsäkerhetsfrågor är välkomna att lämna synpunkter via ICRPs webbplats  fram till 25 oktober 2019.

Nationell handlingsplan för radon

Under våren 2018 färdigställdes en ny ”Nationell handlingsplan för radon”. Denna handlingsplan är framtagen gemensamt av sju myndigheter (SSM, Boverket, Livsmedelsverket, Arbetsmiljöverket, Folkhälsomyndigheten, Sveriges geologiska undersökning och Swedac) och syftar till att minska människors exponering för radon. Handlingsplanen beskriver flera delar, bl a kartläggning av radonhalter i bostadshus och på arbetsplatser, samarbete mellan berörda myndigheter i radonfrågan (koordinerat av SSM) och samordning av deras information om radon, samt att myndigheterna ska samverka för att alla bostadshus ska ha en radonhalt på max 200 Bq/m3. Handlingsplanen beskriver även att man bör genomföra en radonkampanj för att stimulera till mätning av radon och vidtagande av åtgärder för att sänka radonhalten om denna överstiger satta gränser.

Bakgrunden till rapporten är att flera olika aktörer är involverade i radonfrågan och denna nationella handlingsplan syftar till att få ett gemensamt och kraftfullt fokus på radonfrågan för att minska människors exponering och därmed skador av radon. Varje år insjuknar ca 4000 personer i lungcancer i Sverige och av dessa beräknas ca 500 fall bero på radon. Det finns en stark samverkanseffekt mellan rökning och radon vilket speglas i att ca 450 av dessa fall återfinns hos rökare. Högre radondoser medför högre cancerrisker men nedåt finns inget fastställt tröskelvärde under vilket man anser att radon är ofarligt.

Andelen småhus som genomgått mätning av radonhalten i luften är långtifrån heltäckande. Enligt Folkhälsomyndighetens miljöhälsoenkät från 2015 hade endast 32% av småhusen genomgått radonmätning varför det finns stora möjligheter till förbättring avseende mätning och följaktligen radonsanerande åtgärder vid förekomst av för höga radonnivåer. Beräkningar som presenteras i den nationella handlingsplanen för radon visar att på sikt skulle ca 100 lungcancerfall per år kunna förhindras om radonhalten reducerades till maximalt 200 Bq/m3 i bostäder. Idag ligger såväl referensnivån för befintliga bostäder som gränsvärdet för nybyggda bostäder på 200 Bq/m3. Det överensstämmer med kravet i EU:s nu gällande strålskyddsdirektiv 13/59/Euratom, enligt vilket medlemsstaterna ska fastställa nationella referensnivåer på högst 300 Bq/m3, och med WHO:s radonhandbok 2009 där man rekommenderade en gräns på 100 Bq/m3 om möjligt men annars 300 Bq/m3 som inte bör överstigas.

Vår kommentar: En bra konkret handlingsplan där vidtagna föreslagna åtgärder skulle kunna minska risken för exponering för radon och därmed dess skadliga följder.

Individuell, retrospektiv dosimetri – möjligheter och begränsningar

Gästinlägg av Andrzej Wojcik
Professor vid Stockholms universitets institution för molekylär biovetenskap

Vid en okontrollerad strålexposition är det ofta inte möjligt att beräkna individuella absorberade doser baserat bara på kunskap on expositionsscenarion. Bra exempel är sprängning av en ”hemmagjord” kärnladdning som kan leda till flera tusentals expositioner. Alla som befann sig i närheten och överlevde vill veta vilka hälsoeffekter de kan förvänta sig. Effekterna kan beräknas och åtgärder vidtas, men bara om man känner till den absorberade dosen. Här kan individuell, retrospektiv dosimetri hjälpa till.

Tekniken bygger på mätning av strålinducerade skador i kroppen: deras nivå ökar proportionellt med dosen. Med hjälp av en relevant kalibreringskurva går det att uppskatta den absorberade dosen. Tekniken, som även kallas för biologisk dosimetri, används sedan över 50 år. Den ursprungliga metoden bygger på analys av kromosomskador i blodlymfocyter och anses som den biologiska dosimetrins ”guldstandard” för att den tillåter en uppskattning av dosen i dosområden av ca 0,1 till flera Gy upp till några månader efter expositionen. Metoden har använts vid många tillfällen, som Goiania-olyckan 1987 och olyckan vid Boliden Mineral AB 2010.

Problemet är att metoden är tidskrävande. Det tar flera dagar innan dosen till en person kan uppskattas. Vid en stor, radiologisk händelse med kanske flera tusentals drabbade behövs snabbare, så kallade ”high throughput” metoder. På grund av den politiska och sociala utvecklingen finns nu ett reellt hot om en stor radiologisk händelse och följaktligen arbetar många grupper på utveckling av sådana snabba biologiska dosimetrimetoder. Här ligger fokus inte på dosuppskattningens precision utan på hastigheten. Det är viktigt att kunna på ett snabbt sätt sortera ut de drabbade som inte behöver omedelbar medicinisk hjälp och identifiera dem som måste behandlas. Det har visat sig att inte bara kromosomskador i lymfocyter duger som biologisk dosimeter utan även andra mätmetoder kan användas, till exempel analyser av genexpression. Samtidigt tillåter moderna bildanalysmetoder automatisk analys av kromosomskador, så att analysen inte längre är så tidskrävande som vid manuell analys.

Olika grupper i världen har valt olika strategier för att uppfylla ”high throughput” kravet. I USA satsar man på utveckling av helautomatiserade test som kan användas av vilket diagnostiskt laboratorium som helst, utan grundläggande kunskap i strålningsbiologi. Europa, Kanada och Japan går den andra vägen. Här har man bestämt sig för att skapa nätverk av specialiserade laboratorier som vid en stor händelse kommer att dela prover från drabbade personer och analysera dem parallellt. Det europeiska nätverket heter RENEB och information kan hittas under http://www.reneb.net/.

Ett problem är att de flesta europeiska länderna på grund av ekonomiska begräsningar inte finansierar och upprätthåller specialiserade laboratorier för biologisk dosimetri. RENEB:s filosofi är att testa och öva olika mätmetoder som används i laboratorier för att lösa olika forskningsfrågor med biologisk dosimetri (Wojcik et al. 2018 och Kulka et al. 2018). RNEB organiserar regelbundna övningar där bestrålade blodprover skickas ut till nätverket laboratorier för att testa precision dosuppskattningars precision. Just nu kör RENEB en övning med neutroner för att förberedda sig för en nukleär händelse. Planerad är också en gemensam övning med den europeiska dosimetrigruppen EURADOS (http://www.eurados.org/).

Vår kommentar: Kommittén för nukleära olyckor inom det europeiska transplantationsnätverket, EBMT/NAC, poängterar i sin checklista för klinisk handläggning av strålskadade patienter vikten av analys av blodvärden efter exponering (dvs differentialräkning av koncentrationen av blodceller, och särskilt lymfocyter) – åtgärder som i olyckssituationen lämpligen kombineras med någon eller några av det flertal möjligheter som tas upp ovan.

Hur stor är risken, och vad är egentligen ”detriment”?

När man planerar skydd mot strålning brukar man använda Internationella strålskyddskommissionens, ICRP:s, tumregel att en effektiv kollektivdos på 1 Sv (=1000 mSv) vid låg dosrat och låga persondoser beräknas ge ett ”detriment” på 5%. Vi får ofta frågor om vad det betyder, hur det har räknats fram och hur det förhåller sig till risker för specifika cancerformer (som i epidemiologiska undersökningar ofta presenteras som ”excess relative risk, ERR”).

Grovt förenklat (mycket grovt!) innebär tumregeln att 1 Sv ger en dödssannolikhet (excess absolute risk, EAR) på 5%, alltså att 20 Sv leder till i genomsnitt ett extra dödsfall i en grupp som fått denna effektiva kollektivdos. Flera förenklingar är inblandade. Detrimentet är ett genomsnitt för samtliga cancerformer samt genetiska skador, och innefattar inte bara faktiska dödsfall, utan också cancer och genetiska skador som man överlevt, fast med lägre vikt än ett dödsfall. Och detrimentet gäller för en person från ett genomsnittligt land, med genomsnittlig ålder och genomsnittligt kön…

Begreppet detriment beskrevs 1977 av ICRP som väntevärdet för strålskada med hänsyn både till skadans sannolikhet och dess svårighetsgrad. Det är sedan 1990 formellt definierat som (dödsfallsfrekvens + överlevandefrekvens*lidandefaktor) * relativ livslängdsförlust.

ICRP:s nuvarande beräkning av detriment, i ICRP P103, utgår från livstidsrisken för strålningsinducerad cancer (incidens) eller, i gonader, genetisk skada. Man beaktar 14 olika vävnads- och organgrupper, baserat främst på data för japanska atombombsöverlevare men även många andra studier.

  • Utgångspunkt: Incidensdata. För varje vävnad/organ tar man fram riskuppskattningar per Sv som ett genomsnitt för båda könen och för olika åldrar vid exponering, utifrån både absoluta och relativa dosresponsmodeller. Mer, och nyare, grunddata tillkommer förstås kontinuerligt.
  • Låg dosrat och låga persondoser. Eftersom epidemiologiska studier brukar avse ganska höga doser tillämpar man DDREF, en bedömd ”Dose and Dose-Rate Effectiveness Factor”, genom att halvera riskuppskattningarna (utom för leukemi där man förutsätter en linjärkvadratisk dosrespons vilket redan beaktar DDREF). Valet av DDREF är särskilt omdiskuterat; ICRP P103 påpekar att dess DDREF för strålskydd ”is a broad judgement which embodies elements of both subjectivity and probabilistic uncertainty”.
  • Olika befolkningsgrupper. Den spontana incidensen av cancer i olika organ varierar mellan populationer (t ex magcancer är vanligare i Asien). Därför konstruerar man en genomsnittlig populationsrisk, byggd på 7 olika asiatiska och västerländska befolkningar för vilka det finns tillförlitlig cancerstatistik. Där har man tillämpat olika dosresponsmodeller för olika vävnader: EAR för bröst och benmärg/leukemi, ERR för sköldkörtel och hud, vägda medelvärden med 70% EAR och 30% ERR för lunga och 50:50% för övriga vävnader/organ. Metoden och valda värden är inte självklara och ändrade värden kan få stor effekt på den slutligt beräknade risken.
  • Nominella genomsnittliga incidenser. Man får då fram en uppsättning nominella riskkoefficienter (t ex 1,14% för lungcancer och 0,2% för observerbar genetisk skada i följande två generationer). Summerat över alla vävnader/organ blir den nominella genomsnittliga riskkoefficienten 17,15% – d v s, i en population med 10 000 personer av genomsnittlig härkomst, kön och ålder väntas en effektiv kollektivdos om 1 Sv, med låg dosrat och låga persondoser, orsaka 1715 extra fall av insjuknande i cancer eller genetisk skada.
  • Från incidens till mortalitet. Frekvensen faktiska dödsfall erhålls genom att ICRP multiplicerar de nominella riskkoefficienterna med letalitetsfraktioner enligt statistik från cancerregister (t ex 0,89 för lungcancer och 0,07 för sköldkörtelcancer). Letalitetsfraktionerna sjunker dock allteftersom behandlingsmetoder blir både bättre och mer allmänt tillgängliga.
  • Viktning av lidandet för överlevande. Cancer, eller genetisk sjukdom, innebär ett lidande även för den som överlever. ICRP ansätter här först en subjektivt vald minsta koefficient för lidande: att överleva antas motsvara minst 0,1 dödsfall (utom för hud, där joniserande strålning enbart orsakar lätt botad basalcellscancer och miniminivån satts till 0, och för sköldkörtel, där miniminivån av ospecificerad orsak satts till 0,2). Till denna minsta koefficient adderar ICRP letalitetsfraktionen gånger överlevnadsfrekvensen, eftersom cancer med hög dödlighet torde upplevas som mer skrämmande. Summan (t ex för lunga 0,901, för sköldkörtel 0,253) multipliceras med frekvensen överlevande för aktuell vävnad/organ (t ex för lunga 0,901 * 1,14% nominell incidens * (1 – letalitetsfraktionen 0,89) = 0,113%. Med andra ord, en person som överlevt lungcancer anses motsvara 0,9 dödsfall, medan den som överlevt sköldkörtelcancer bara anses motsvara 0,25 dödsfall. Som ICRP framhåller är detta en subjektiv bedömning.
  • Dödsfall plus viktade överlevarfall. Därpå summeras frekvensen faktiska dödsfall (t ex för lunga 1,14% nominell incidens * letalitetsfraktionen 0,89 = 1,015%) och den vägda frekvensen överlevande omräknat till motsvarande antal ”dödsfall” (t ex för lunga 0,113% enligt ovan). Summan anger frekvensen nominella ”dödsfall” (t ex för lunga 1,128%).
  • Förlorade levnadsår. Olika cancerformer drabbar i genomsnitt vid olika åldrar och sjukdomsförloppet fram till dödsfall tar olika lång tid. Den summerade frekvensen nominella ”dödsfall” multipliceras därför med en koefficient som anger det relativa medelantalet förlorade levnadsår (medelantalet förlorade år för skada i aktuell vävnad/organ dividerat med medelantalet år för alla vävnader/organ, t ex för lunga 0,80). Detta ger ett justerat detriment för organet ifråga (t ex för lunga enligt ovan 1,128% nominella ”dödsfall” * relativ förlust av levnadsår 0,8 = 0,902% slutligt vägda nominella ”dödsfall”). Även denna vägning innebär en subjektiv bedömning.
  • Totalt detriment. Till sist summeras detrimenten för de 14 bedömda vävnaderna/organen. Summan blir 5,74% vilket i ICRP:s sammanfattande tabell anges som 5,7% vid 1 Sv för hela befolkningen (och 4,2% för vuxna i arbetsför ålder). ICRP poängterar att decimalerna används i beräkningar men att resultatet inte har den precisionen, utan i praktiskt prospektivt strålskyddsarbete kan 5% användas som en tumregel.

Vår kommentar: Som framgått är beräkningarna varken enkla eller värderingsfria, och en del av ingångsdata ändrar sig med tiden och medicinska framsteg. Det har också visat sig svårt att exakt reproducera en del av beräkningarna utifrån givna data. En arbetsgrupp inom ICRP ser för närvarande över hela konceptet för att göra det begripligare, ta hänsyn till nya rön, samt öka spårbarhet och transparens. Vi planerar att återkomma här när arbetsgruppens förslag går ut på remiss.