Nanopartiklar kan göra strålbehandling effektivare

Man har länge arbetat med olika metoder att göra tumörvävnad extra strålkänslig, t ex med att söka påverka syrsättningen, för att med strålbehandling kunna döda tumörceller utan att otillbörligt skada närliggande organ. Freeman (2020) redovisar från den senaste ESTRO-kongressen om intressanta framsteg med användning av radiosensibiliserande nanopartiklar.

I en fransk fas-1-studie på 15 patienter med metastaser i hjärnan användes gadoliniumbaserade AGuIX-partiklar. Dessa runt 4 nm stora partiklar är synliga i magnetkamera så man kan kontrollera att de når målvävnaden. Efter injektion kunde man se att AGuIX-partiklarna inom två timmar hade ansamlats i metastaserna, oberoende ac vilken sorts primär tunör patienten hade haft, och utan att några av partiklarna hamnade i frisk hjärnvävnad. Patienterna fick därefter en ekvivalent dos på 30 Gy, i 10 fraktioner, till hjärnan. Hos 12 av patienterna minskade tumörvolymen genom behandlingen. Ett par fallstudier med goda resultat redovisades också. En fas—2-studie med ca 100 patienter har nu inletts.

I en annan fransk fas-1-studie med 19 patienter med skivepitelcancer användes hafniumoxidbaserade NBTXR3-partiklar för att öka effekten av intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT). Partiklarna avger elektroner när de bestrålas och ökar därmed den lokala stråldosen i cellen med 9 gånger jämfört med celler utan dessa nanopartiklar. Efter injektion av NBTXR3 gavs patienterna 35 fraktioner om 2 Gy vardera. Hos 9 patienter visade den behandlade tumören ”komplett respons”. Man är nu på väg att inleda en fas-3-studie.

Vår kommentar: Studierna utgör exempel på användning av nya typer av ”radiosensitizers” för göra cancerceller selektivt mer strålkänsliga än normalvävnad. Andra medel inom denna grupp siktar bl a på att parallellt med strålningen interagera mot nyckelproteiner som ger tumörcellerna speciella överlevnadsfördelar. I våra sammanhang, då skydd mot oavsiktlig bestrålning efterfrågas, är det kanske mer intressant med radioprotektiva ämnen, som istället minskar strålningens effekter. Studier av ovan redovisat slag är ändå tänkvärda, då de visar vilken potential det finns för att ändra cellers respons på strålning, och för att de kan belysa vidare mekanismer för strålskador.

Medicinska perspektiv kring radionukleära händelser – en strålningsmedicinsk lägesrapport från KcRN

Vi har nöjet att här presentera en strålningsmedicinsk rapport, skapad på initiativ av Strålsäkerhetsmyndigheten och framtagen av exporter knutna till Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer samt till universitetet i Manchester.

Rapporten är tillgänglig för kostnadsfri nedladdning här: Strålningsmed rapport KcRN dec2020

Avsikten med rapporten, som har skrivits på initiativ av och med ekonomiskt stöd från Strålsäkerhetsmyndigheten, är att beskriva det aktuella  internationella kunskapsläget inom området medicinska konsekvenser av radionukleära händelser. Utifrån medicinska implikationer vill författarna ge en bild både av aktuella strålningshändelser och av nya rön kring tidigare inträffade händelser. Rapporten vill också belysa intressanta trender inom medicinsk forskning/utveckling när det gäller handläggning och uppföljning av strålexponerade individer samt uppmärksamma nya fynd i den stora flora av publikationer som handlar om långtidsrisker, s k stokastiska hälsoeffekter, relaterade till exponering för lägre doser joniserande strålning. Rapporten lämnar också rekommendationer kring fortsatt uppföljning och beredskap inom området. Dessa rekommendationer utgår sålunda från författarna och representerar inte nödvändigtvis  några ståndpunkter från Strålsäkerhetsmyndigheten eller övriga berörda myndigheter (KcRN:s huvudmän: Socialstyrelsen, Karolinska Institutet).

Rapportens primära målgrupp är främst läkare, fysiker och andra experter involverade i beredskapsplanering och som väntas bli inblandade i hantering av händelser som innefattar joniserande strålning. Författarnas förhoppning är dock att även bredare grupper inom t ex media och allmänhet kan finna rapporten läsvärd.

Ladda ner rapporten här!

Om rapportens innehåll:
Rapporten inleds med ett antal rekommendationer kring fortsatt uppföljning och beredskap. Författarna framhåller bland annat att den medicinska utbildningen behöver förbättras, att forskning kring ”molekylära signaturer” är väsentlig (och att Socialstyrelsen och Strålsäkerhetsmyndigheten har viktiga roller både som forskningsfinansiärer och som influerare som kan påverka andra finansiärer), att myndigheterna behöver förbereda sig inför Internationella Strålskyddskommissionens nästa omgång grundläggande  rekommendationer som väntas år 2028, att informationsmaterial bör tas fram inför kommande strålningshändelser, samt att den medicinska strålningsberedskapen behöver stärkas.

Bland mer långsiktiga medicinska konsekvenser av strålexponering har expertgruppen bakom rapporten valt att särskilt lyfta fram tre områden: cancer i sköldkörteln (tyreoidea), gråstarr (katarakt) samt psykiatriska, icke-somatiska hälsoeffekter.

I en översikt över kunskapsläget fokuserar rapporten i fråga om tidiga, deterministiska skador på akut strålsjuka, därefter behandlas det på senare tid mycket uppmärksammade problemet med kararakt (gtumling av ögats lins) efter bestrålning, samt vissa aspekter av intern kontaminering (intag av radioaktuva ämnen).  Ett längre avsnitt avfattat på engelska behandlar sena, stokastiska skador och de olika studier som belyser risken (sannolikheten) för sådana skador och dess relation till stråldosen. Översikten avslutas med ett avsnitt om psykiatriska, icke-somatiska effekter av strålning.

Rapporten tar också upp frågan om strålningsinducerade hjärt-kärlsjukdomar. Det finns där indikationer på att även lågdosstrålning kan öka risken, men olika studier är motsägelsefulla. Därutöver ägnas uppmärksamhet åt nyupptäckta ”molekylära signaturer” hos strålexponerade personer, något som kan göra det möjligt att i framtiden identifiera strålinducerad cancer på individbasis.

Rapporten redovisar även nyheter kring medicinsk handläggning av akuta, s k deterministiska strålskador där nya internationella riktlinjer är under utarbetande. Den redovisar också översiktligt det internationella samarbetet i övrigt rörande strålningsmedicin och medicinsk beredskap.

Översikten följs av en återblick på några radionukleåra händelser med medicinska implikationer, kompletterad med uppgifter om nyligen inträffade sådana händelser.  Internationella samarbeten kring medicinsk handläggning av strålskadade personer belyses i ett avslutande avsnitt.

Den expertgrupp som sammanställt rapporten består av:
Christel Hedman, överläkare, med.dr. KI
Marita Lagergren Lindberg, överläkare, med.dr. KI
Karin Lindberg, specialistläkare Karolinska Univsjh, med.dr. KI
Leif Stenke, överläkare Karolinska Univsjh, professor i hematologi, KI (sammankallande)
Jack Valentin, docent Stockholms Universitet, anknuten till KI
Richard Wakeford, Professor in Epidemiology, University of Manchester, UK

Klicka här för att ladda ner KcRN:s rapport!

Kommentarer: Vi brukar ju avsluta våra notiser om nya rapporter med en egen kommentar. Den här gången har vi ingen kommentar eftersom notisen behandlar en rapport från oss själva – men vi mottar gärna kommentarer från er läsare! Använd kommentarfältet nedan!

Strålinducerad katarakt IV: Köns- och åldersskillnader

I tidigare inlägg om strålinducerad katarakt har vi refererat studier av epidemiologi, yrkesexponerade grupper samt biologiska uppkomstmekanismer. I detta avslutande inlägg redovisar vi att utveckling av strålinducerad katarakt synes kunna påverkas av såväl kön som ålder.

En könsskillnad antyddes i epidemiologiska data från Mayakkohorten (ca 25% kvinnor), där risken för katarakt noterades vara 2-4 gånger högre (p<0,02) (3,8 gånger högre för PSC) hos kvinnor jämfört med män (Azizova 2018). I prekliniska djurförsök har man vidare undersökt östrogenets roll och noterat att tidpunkt vid östrogentillförsel i anslutning till strålexponering kan ha betydelse för kataraktuppkomsten. I råttmodeller har man då sett att östrogen verkat skyddande mot katarakt om östrogentillförseln påbörjades efter strålning (Dynlacht 2008), men däremot ökade uppkomsten av katarakt och latenstiden minskade om den påbörjades före strålning (Dynlacht 2006). Könshormoner skulle därmed åtminstone till del kunna förklara skillnaden mellan män och kvinnor.

Ålder är en annan faktor av betydelse där naturligt åldrande leder till en ökad stelhet i linsen, med bristande ackommodationsförmåga som följd. I en review från 2013 har Dynlacht sammanställt både epidemiologiska och prekliniska data om bl a ålderns inverkan på strålinducerad katarakt. I denna framgår att man i djurexperiment har noterat att såväl hög som låg ålder kan ge ökad risk för strålinducerad katarakt och att olika stråldoser kan ha olika betydelse för uppkomsten, latenstiden och allvarlighetsgraden. Känsligheten har delvis berott på vilken dos som givits. Till exempel  noterades att doser på 2-3 Gy hos råtta ledde till ökad linsgrumling med snabbare progress hos yngre individer, medan doser på ungefär 3-9 Gy ledde till kortare latenstid hos unga djur, men snabbare progress och utveckling av svår katarakt hos äldre djur. Doser kring 9 Gy ledde till snabbare och allvarliga utveckling hos unga djur (dessa experiment utförda med låg LET-strålning) (Dynlacht 2013). Vad gäller människa talar vissa epidemiologiska studier (t ex av atombombsöverlevare) för att yngre personer har högre risk att utveckla katarakt efter strålexponering, medan andra studier inte har kunnat påvisa en sådan skillnad (Dynlacht 2013).

Vår kommentar: Kön och ålder som riskfaktorer för strålinducerad katarakt synes vara en komplex fråga, där graden av allvarlighet är beroende av vilket utfallsmått som använts (exempelvis latenstid eller progression till en viss allvarlighetsgrad av katarakt). Den fysiologiska orsaken till skillnaden i risk för katarakt könen emellan är ännu inte helt klarlagd och den till synes högre risken för strålinducerad katarakt vid såväl låg som hög ålder är heller inte intuitivt självklar. Dessutom tarvar tolkning av fynd i epidemiologiska studier alltid en viss försiktighet.

Strålinducerad katarakt III: Biologiska mekanismer

I ett par tidigare inlägg har vi redovisat epidemiologiska studier av risken för katarakt efter lågdosstrålning och studier av katarakt vid yrkesrelaterad bestrålning. Här följer något om hur katarakt uppkommer. I ett avslutande inlägg kommer vi sedan att granska köns- och åldersvariationer i strålningsinducerad katarakt.

Joniserande strålning bidrar på flera sätt till uppkomst av katarakt och de exakta mekanismerna är inte klarlagda. Ur normalfysiologisk synvinkel är linsen uppbyggd av linskapseln som är en tunn hinna runt linsen, i linsens främre ända ett encelligt lager av linsepitelceller och där bakom linsfiberceller. De sistnämnda bildas genom att linsepitelceller migrerar bakåt mot linsens bakre pol. En överskådlig bild finns här. Linsfibercellerna är högtransparanta; en mogen linsfibercell har inga organeller och hög koncentration av kristallina proteiner. Linsen är dessutom ett slutet system i vilket proteiner och lipider som finns från födseln finns kvar till döden. Skador på t. ex proteiner kommer därmed att ackumuleras i linsen över tid.

Ainsbury et al 2016 ger en mycket bra sammantagen översikt över uppkomstmekanismer för katarakt, och deras fig. 2 sammanfattar olika sätt på vilka joniserande strålning kan tänkas orsaka katarakt. Sedan dess har ett par intressanta nya tänkbara modeller för kataraktbildning presenterats.

Uwineza et al. (2019) föreslår begreppet ”cataractogenic load” för uppkomst av katarakt. I definitionen av det begreppet har man tagit hänsyn till samtliga faktorer (genetiska faktorer, omgivningsfaktorer samt livsstilsfaktorer) som ger skador på linsens makromolekyler, vilka ackumuleras över tid och ger upphov till katarakt. Skador från joniserande strålning adderas därmed till de övriga ackumulerade skador som uppkommer genom den naturliga åldrandeprocessen med förändringar i lipider och proteiner. Vid exponering för joniserande strålning kommer linsens åldrandeprocess därmed att accelerera, det vill säga hastigheten av ”cataractogenic load” ökar och klinisk katarakt uppkommer tidigare i den exponerade individen jämfört med den oexponerade individen. Artikeln har flera bra och övergripande illustrationer över detta.

I en artikel från 2019 (digitalt) / 2020 (tryckt) publicerade Hamada och kolleger en modell för uppkomst av katarakt vid akut respektive kronisk/utdragen exponering för joniserande strålning. I denna artikel föreslår man att den akuta exponeringen förutom DNA-skador, avdödande av celler, inflammation, oxidativ stress mm, även leder till excessiv cellproliferation vilket i sin tur leder till tidig uppkomst av posterior subkapsulär katarakt (PSC). Olika typer av exponering (akut/kronisk) skulle därmed teoretiskt kunna leda till olika subtyper av katarakt. Detta är av intresse då tidigare refererade epidemiologiska studier ffa har visat på sambandet mellan PSC och joniserande strålning, men där senare data antyder att det även kan finnas ett samband mellan joniserande strålning och kortikal katarakt och även kärnkatarakt (Azizova 2018).

Vår kommentar: De bakomliggande uppkomstmekanismerna är således inte helt klarlagda och de tre refererade artiklarna (Ainsbury 2016, Uwineza 2019 och Hamada 2019/20) ger en mycket bra överblick över komplexiteten i uppkomsten av strålinducerad katarakt.

 

Katarakt II – rapporter om katarakt i olika yrkesgrupper

Vi har tidigare rapporterat från epidemiologiska studier om risk för katarakt vid exponering för låga doser joniserande strålning givna med låg dosrat. Givet dessa data, kan även personal som genomför medicinska radiologiska undersökningar och interventioner inom sjukvården över tid komma att erhålla doser till linsen som leder till katarakt; t. ex urologer och hjärtläkare. Flera studier har visat på samband mellan katarakt och yrkesrelaterad exponering för strålning, men dessa lider dessvärre ofta av vetenskapliga begränsningar (t ex osäkra dosuppskattningar).

EURALOC-projektet (Domienik-Andrzejewska 2018) är ett europeiskt samarbete mellan 10 länder där man tittat på >400 hjärtläkare som utfört kardiologiska interventioner t ex kranskärlsröntgen och inläggning av pacemaker. Datainsamlingen skedde under 2014-2016 med hjälp av ett utskickat frågeformulär. Man kunde här notera att en hjärtläkare som utförde ett ”typiskt antal” interventioner av typen som utförs på ett ”hemodynamiskt rum” (t ex kranskärlsröntgen och perkutan transluminal koronar angioplastik) löpte risk att överskrida den årliga rekommenderade dosgränsen till linsen (20 mSv) om inga skyddsåtgärder vidtogs. För att kunna hålla dosgränsen vid dessa ”hemodynamiska åtgärder” krävdes antingen transparent, blyskyddad skärm eller blyglasögon. Åtgärder på ett ”elektrofysiologisk rum” (t. ex inläggning av pacemaker) medförde, generellt sett, substantiellt lägre exponering för joniserande strålning.

I en polsk analys (Domienik-Andrzejewska 2019) där man utvärderade användning av radioprotektiv skyddsutrustning vid medicinska ingrepp kunde man notera att fortfarande (dvs efter år 2010) utfördes 7% av de hemodynamiska interventionerna (t ex kranskärlsröntgen) utan skyddsutrustning i den undersökta populationen.

Vår kommentar: Dessa studier pekar på risken att överskrida rådande dosgränser till linsen för kardiologer som genomför dessa interventioner och betonar vikten av att använda rätt skyddsutrustning.

Individuell variation i strålkänslighet

Detta var temat för ett antal artiklar i marsnumret av International Journal of Radiation Biology. En Editorial av Salomaa och Jung presenterar de berörda artiklarna som en ”roadmap” som sammanfattar det forskningsbehov på området som forskningskonsortiet MELODI ser. Fokus ligger i hög grad på patienter i radioterapi där känslighetsvariationer kan orsaka svåra biverkningar av behandlingen. Man väljer, inte helt okontroversiellt, att skilja mellan ”radiosensitivity” = jämfört med normalpopulationen förhöjda vävnads- och cellreaktioner på joniserande strålning, och ”radiosusceptibility” = jämfört med normalpopulationen förhöjd risk för strålningsinducerad cancer.

Seibold m fl sammanfattar kliniska och epidemiologiska observationer av ”sensitivity” och ”susceptibility” i en rad olika strålningsscenarier och analyserar kriterier, påverkande faktorer, klinisk relevans och konsekvenser av individuella variationer. De bedömer identifiering av lämpliga kohorter och biobanker att studera som viktigt för framtiden.

Averbeck m fl diskuterar mekanismer bakom känslighetsvariationer med särskilt fokus på genetiska skillnader. Personer med mutationer i kända reparationsmekanismer har tydligt förhöjd strålkänslighet, men de utgör bara en liten del av de patienter som får allvarliga biverkningar vid strålbehandling.

Gomolka m fl går igenom tänkbara screeningmetoder för att identifiera individer med förhöjd risk för olika slags strålskador. De föreslår ett ”beslutsträd” för bedömning av individuell patientrisk inför strålbehandling, och finner det väsentligt att skilja mellan deterministiska vävnadsskador och stokastiska sena skador när olika testsystem valideras.

Kalman och Oughton belyser några etiska problem med att identifiera variationer i strålkänslighet och att använda denna information. Den Internationella strålskyddskommissionens, ICRP:s, fyra basala etiska värden: Välgärning/oskadlighet, värdighet, rättvisa, samt aktsamhet, presenteras som väsentliga att beakta, men inga ”färdiga svar” ges om hur etiska målkonflikter ska lösas.

Vår bedömning: Artiklarna utgör en utförlig sammanfattning av ”the state of the art” med många hundra referenser till studier av variationer i strålkänslighet. Panoramat av olika variationer är stort och många exempel är kända, men tyvärr är det uppenbarligen långt kvar innan kunskapen faktiskt kan tillämpas praktiskt och rutinmässigt vid strålbehandling av patienter. Andra tillämpningar, t ex vid rymdfart eller i samband med vårt specialområde, strålningsolyckor, behandlas knappast alls och är ännu längre från praktisk användning. Den forskning som föreslås är säkerligen nödvändig.

Strålinducerad katarakt (gråstarr) I – översikt nya epidemiologiska data

Linsen är ett av kroppens mest strålkänsliga organ och man uppmärksammade redan på 1800-talet att joniserade strålning kunde orsaka katarakt (linsgrumling, gråstarr). Under 1900-talet följde studier på överlevande efter atombomberna i Japan och olyckan i Tjernobyl varvid man noterade en riskökning för katarakt. Framför allt subtyperna posterior subkapsulär katarakt (PSC) och kortikal katarakt har associerats med joniserande strålning. ICRP ändrade år 2012 sin rekommenderade gräns för yrkesrelaterad exponering från 150 mSv/år till 100 mSv/5 år (inget år får överstiga 50 mSv), vilket syftar till att undvika synnedsättande katarakt. Under de senaste åren har strålinducerad katarakt uppmärksammats i flera epidemiologiska studier där man analyserat katarakt i relation till kronisk lågdosexponering för joniserande strålning. Flera översiktsartiklar har uppmärksammat ämnet och de bakomliggande biologiska mekanismerna har diskuterats.

Vi kommer i tre inlägg att summera resultaten från nyligen publicerade studier. I detta första inlägg är fokus på epidemiologiska data; i ett andra kommer vi att titta på rapporter på yrkesrelaterad exposition och ett tredje inlägg ge en översikt över patogenes/biologiska mekanismer.

Azizova m fl har i en serie artiklar analyserat en kohort av arbetare från Mayak – Rysslands första kärntekniska etablissemang. Kohorten består av anställda vid verksamheten mellan 1948-1982 med ca 21 000 individer i kohorten och 4000 fall av katarakt. Dessa arbetare genomgick dels en hälsoundersökning i samband med sin anställning och därefter årliga hälsokontroller inklusive en standardiserad ögonundersökning. Doser till ögats lins var inte specifikt uppmätta, utan absorberad dos i studien baserades på värden från kroppsdosimetrar med vilka man skattade dosekvivalenten på 10 mm djup i kroppen, Hp(10). Medelvärdet av den kumulativa dosen från extern gammastrålning var 0,54 ± 0,76 Gy för män och 0,44 ± 0,65 Gy för kvinnor. 44% av personalen hade arbetat i mer än 10 år på anläggningen.

I den första analysen (Azizova 2016) hade individerna följts till 2008 och man noterade en riskökning för katarakt för individer med helkroppsdoser >0,25 Sv. I en uppföljande analys (Azizova 2018) med fokus på de olika subtyperna av katarakt sågs störst riskökning för PSC och kortikal katarakt, men man noterade även ökad risk för utveckling kärnkatarakt vilket är ett nytt fynd. I den senast publicerade analysen från denna kohort (Azizova 2019) där man undersökt stråldos i relation till kataraktkirurgi, har man dock inte kunnat fastställa något samband mellan stråldos och denna åtgärd.

Ytterligare data har publicerats från en kohort från USA – the US Radiologic Technologist study. Denna kohort består av ca 146 000 individer som varit anställda (certifierade) på olika röntgenavdelningar i USA någon gång mellan 1926-1982. Denna studie (Little 2018) grundar sig på frågeformulär som skickades ut i fyra omgångar. Individer som erhållit strålbehandling mot cancer exkluderades ur analysen. Sammantaget inkluderades ca 67 000 individer i analysen (uppföljning 12-13 år, ca 12 000 fall med katarakt). Den kumulativa absorberade dosen till ögats lins var 55,7 mGy (medelvärde). Här kunde man notera en linjär riskökning för katarakt över hela dosspannet, vilken förblev signifikant även vid doser <100 mGy. I en uppföljande analys (Little 2020) kunde man även notera en absolut riskökning (excess absolut risk (EAR), 94/104 personår Gy) som förblev signifikant vid doser < 100 mGy (dock ej <50 mGy).

I en subanalys från samma kohort (ca 35 000 individer, ca 9 000 fall med katarakt)  (Velasques-Kronen) har man tittat specifikt på risk för katarakt hos personal som deltagit vid fluoroskopiguidade interventioner (t ex angiografier) och noterat en ökad risk jämfört med individer som aldrig assisterat vid ett sådant ingrepp (kumulativ riskökning med antalet assisteringar som genomförts noterades).

Vår kommentar: Sammantaget pekar dessa studier på att exponering med låg dosrat innebär ökad risk för katarakt även vid lägre doser än man tidigare antagit. Vidare intressanta forskningsfrågor innefattar att utvärdera relationen mellan exponering och kataraktkirurgi, att utvärdera om det finns en tröskeldos samt att ytterligare utvärdera de olika subtyperna av katarakt och sambandet med exponering.

Cancerincidens i Sverige efter Tjernobyl-olyckan

Sverige fick ca 5% av allt nedfall av 137Cs efter kärnkraftsolyckan i Tjernobyl 1986 och nedfallet påverkade i första hand de norra delarna av Sverige. Diskussion har förts om det går att detektera en ökad incidens av cancer även utanför forna Sovjetunionen, då exponeringen för strålning var så låg att eventuella effekter kunde döljas av andra faktorer. Cancerincidensen i de delar av Sverige, som fick de största mängderna av nedfallet från Tjernobyl, har studerats i två studier i en Licentiatavhandling från Uppsala Universitet (Alinaghizadeh 2019).

I den första publikationen studerades cancerincidensen i de nio nordligaste länen i Sverige (2,2 miljoner invånare 1986). Aktiviteten av 137Cs på basen av nedfallskartor, gjorda på uppdrag av Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM), användes som proxyvariabel för att indirekt bedöma vilken stråldos personer i området utsatts för. Cancerincidensen beräknades bland dem som exponerats för nedfall och dessa följdes från 1986 till 2009. Som kontrollgrupp användes personer i samma region under perioden 1980-1986. För att analysera den generella förändringen av cancerincidens över tid användes Sveriges population som jämförelse. Slutsatsen i studien är att man inte kunde visa någon ökad cancerincidens i de nio nordligaste länen i Sverige relaterat till Tjernobyl-olyckan (Alinaghizadeh 2014).

För att ytterligare studera effekten av huruvida Tjernobyl-olyckan påverkat cancerincidensen avgränsades följande studie i avhandlingen till de tre länen i mellersta Sverige med störst nedfall; Uppsala, Gävleborg och Västernorrland. Nedfallet av 137Cs avlästes på samma nedfallskartor som ovan. Individuella exponeringar skattades på basen av var personerna bodde de första fem åren efter olyckan, d.v.s. 1986-1990. Nya cancerfall under uppföljningstiden 1990-2010 identifierades från Cancerregistret. Den stråldos personerna bedömdes ha exponerats för delades in i 3 grupper enligt hemortens markbeläggning; låg exponering <45 kBq/m2, intermediär 45-119 kBq/m2 och hög exponering 119-565 kBq/m2. Personer med lägst exponering användes som referensgrupp. Resultaten justerades för bostadsort (stad vs landsbygd), ålder och kön. Personer med tidigare cancer exkluderades från studien. Resultaten visar en tendens till något ökad cancerincidens i grupperna med högre exponering för 137Cs. Hazard ratio (HR) med konfidensintervall (CI) 95% för den intermediära gruppen var 1,03 (CI 1.01-1.05) och i gruppen med högst exponering 1.05 (CI 1.03-1,07) (Alinaghizadeh 2016).

Tidigare studier visar något motstridiga resultat. I en publikation har man studerat cancerincidensen beroende på strålexponering efter Tjernobyl i de nordligaste sju länen i Sverige. Strålexponeringen delades in i sex olika nivåer. Cancerincidensen var något ökat i de grupper med högre exponering, med HR mellan 1.05 – 1.21. Dock överlappar konfidensintervallen 1 och resultaten är således inte statistiskt signifikanta (Tondel 2004). En uppföljande studie visar endast enstaka signifikanta värden, med ökad cancerincidens endast i en den gruppen med fjärde högst exponering (44-66 nGy/hr 137-Cs) (Tondel 2006). Finland var ett av de länder, förutom Sverige, som fick de högsta nedfallen utanför områdena kring Tjernobyl. I två finska publikationer har man studerat cancerincidensen baserat på strålexponering. Resultaten visar ingen ökad cancerincidens efter Tjernobylolyckan (Kurttio 2013 och Auvinen 2014).

Vår bedömning: Baserat på de studier som gjorts gällande cancerincidensen i Sverige efter Tjernobyl-olyckan, är det i nuläget inte möjligt att fastställa en ökad incidens, då flertalet studier både från Sverige och Finland talar emot en ökad incidens.

Referenser
Alinaghizadeh, H. Radioactive fall-out from the Chernobyl nuclear power plant accident in 1986 and cancer rates in Sweden, a 25-year follow up. Licentiatavhandling Uppsala Universitet. 2019.
Alinaghizadeh H, Tondel M, Wålinder R. Cancer incidence in northern Sweden before and after the Chernobyl nuclear power plant accident. Radiat Environ Biophys. 2014; 53:495–5042014
Alinaghizadeh H, Wålinder R, Vingård M, Tondel M. Total cancer incidence in relation to 137Cs fallout in the most contaminated counties in Sweden after the Chernobyl nuclear power plant accident: a register-based study. BMJ Open. 2016;6:e011924.
Auvinen A, Seppä K, Pasanen K. Chernobyl fallout and cancer incidence in Finland 1988–2007. Int. J. Cancer. 2014; 134, 2253–2263
Kurttio P, Sepp K, Pasanen K. Fallout from the Chernobyl accident and overall cancer incidence in Finland. Cancer Epidemiology. 2013; 37, 585–592.
Tondel M, Hjalmarsson P, Hardell L. Increase of regional total cancer incidence in north Sweden due to the Chernobyl accident? J Epidemiol Community Health. 2004; 58:1011–1016.
Tondel M, Lindgren P, Hjalmarsson P. Increased Incidence of Malignancies in Sweden After the Chernobyl Accident—A Promoting Effect? American Journal of Industrial Medicine. 2006; 49:159–168.

Reserapport från Fukushima

Gästreportage av tekn dr Marcus Eriksson, ordförande i Sveriges Kärntekniska Sällskap (SKS)

Niclas Metzén, säkerhetschef på Forsmarks kärnkraftverk, höll i maj 2019 ett föredrag på SKS om ett studiebesök i Fukushima i november förra året. Kärnkraftverket drabbades svårt av jordbävningen och efterföljande tsunami våren 2011, vilket fick till följd att tre av anläggningens sex reaktorer drabbades av härdsmälta. Olyckan skickade chockvågor genom kärnkraftsvärlden och fick politiska konsekvenser i flera länder. I Japan stängdes samtliga 54 reaktorer ner och i Tyskland ledde olyckan till beslutet om definitiv nedläggning av kärnkraften. I Fukushima evakuerades tusentals människor och ett mödosamt saneringsarbete inleddes.

Niclas inledde med att beskriva de psykosociala konsekvenser som olyckan har fört med sig. Personal och familjemedlemmar till anställda som upplever skamkänslor och samvetskval för det som inträffat och en omgivning som ifrågasätter händelser runt olyckan. Evakueringen av människor, ca 100 000, har varit traumatiserande för de personer som tvingades lämna sina hem, arbetsplatser, skolor mm. Ett inte ovanligt förekommande agerande är att representanter för TEPCO, som ägare till kärnkraftverket Fukushima, eller företrädare för Japansk kärnkraftindustri, inleder offentliga anförande med att be om ursäkt för olyckan. Det är uppenbart att olyckan är förknippad med skuldkänslor och en industri i Japan som upplever att man orsakat ett stort lidande för befolkningen och med efterverkningar även utanför Japan. Niclas uppmanade församlingen att försöka leva sig in i om en liknande situation skulle inträffa i Sverige eller vid Forsmark?

Niclas berättade översiktligt om olycksförloppet och de skydd anläggningen var utrustad med för att skydda mot tsunami. Det pågår idag omfattande saneringsarbete på anläggningen och i omgivningarna runt omkring. Ett framsteg, som man från TEPCOs sida gärna lyfter fram, är att den genomsnittliga dosnivån till personal har reducerats till ca 3 mSv per år och medarbetare, vilket motsvara ungefär den genomsnittliga stråldosen för allmänheten i Sverige. Gränsen för återflyttning till sanerade områden är 10 mSv per år. Hittills har ett antal tusen personer kunnat återvända till begränsade områden.

Ett problem är generering av vatten som innehåller små mängder tritium som kräver förvaring. De skadade reaktorerna kräver kontinuerlig tillförsel av vatten för att kyla härdresterna. Detta vatten blir kontaminerat med radioaktiva ämnen. På anläggningen finns reningsanläggningar som avskiljer merparten av föroreningarna men kvar i vattnet blir tritium. Pga innehållet av tritium är man tvungen att på anläggningsområdet förvara vatten i tankar á 1000 m3. Med aktuella flöden så behövs det uppföras ca 1 ny tank varannan dag. En annan frågeställning är omhändertagandet av resterna från härdsmältorna. Enligt undersökningar så befinner sig härdresterna i de tre drabbade blocken i botten av reaktorinneslutningen. Någon definitiv plan för hur det ska tas om hand finns ej klar. Det kommer att bli ett mödosamt och tidskrävande arbete att plocka ut och ta hand om resterna från härdsmältorna.

Enligt japanska myndigheter och TEPCO så kommer det ta ca 30-40 år att avveckla reaktorerna och kostnaderna för rengöring uppskattas till svindlande $200 mdr. När det gäller de ekonomiska konsekvenserna av olyckan så utgör, enligt uppgift från publiken, den enskilt största posten utgifter för inköp av fossila bränslen för att ersätta förlusten av elproduktion med anledning av att landets kärnkraftreaktorer tvingas stå stilla. I dagsläget har 8 reaktorer kunnat återstartas.

Vår kommentar: Reportaget ger en lättillgänglig och intressant sammanfattning av vad som hänt efter olyckan. Från vårt perspektiv är det särskilt viktigt att notera att de psykosociala effekterna är så stora – det framstår som den dominerande medicinska konsekvensen och är något som inte alltid fått den uppmärksamhet ämnet förtjänar. Vi tackar Marcus Eriksson och Niclas Metzén för vänligt tillstånd att återge reportaget, som tidigare publicerats på SKS webbplats.

ICRP vill ha synpunkter på råd angående nukleära olyckor

Den internationella strålskyddskommissionen, ICRP, gav 2009 ut
P 109 om Protection of people in emergency exposure situations, och
P 111 om Protection of people living in long-term contaminated areas after a nuclear accident or a radiation emergency.

Erfarenheter som vunnits genom Fukushima-olyckan har föranlett en översyn av dessa båda publikationer, och ett förslag till nya råd finns nu för kommentarer på
http://www.icrp.org/consultations.asp

Alla som är intresserade av strålsäkerhetsfrågor är välkomna att lämna synpunkter via ICRPs webbplats  fram till 25 oktober 2019.