Månadsarkiv: april 2023

Kartläggning av kunskap hos räddningsarbetare om hantering av radionukleära olyckor

Publicerad den av
Svara

Eftersom olyckor med joniserande strålning är mycket ovanliga saknar ofta räddningspersonal egen erfarenhet av och regelbunden träning i hur man hanterar sådana situationer. Samtidigt är fortbildning viktig för att öka förståelsen av skadeverkningar från joniserande strålning, eliminera missförstånd och träna in automatiserade och väldefinierade kommunikationsmönster och omedelbara insatser vid olyckor. Melo AR och medförfattare genomförde en kvalitativ intervjustudie i Portugal för att kartlägga kunskapen om joniserande strålning bland erfaren räddningspersonal med särskild utbildning av bland annat olyckor med joniserande strålning och bland officerare som arbetar med försvar mot kemiska, biologiska och radionukleära stridsmedel. Syftet var att jämföra dessa gruppers kunskap och uppfattningar med de som uttrycks av experter som samarbetar med bl a IAEA och UNSCEAR, samt att kartlägga hur eventuell diskrepans kan inverka på effektiviteten av åtgärder vid en olycka.

Tre brandmän, fyra officerare och åtta experter intervjuades. En mental modell av kunskap och attityder skapades baserad på experternas svar och jämfördes med en separat modell baserad på räddningspersonal och officerares svar. Experterna var samstämmiga om fakta kring joniserande strålning. Deras åsikter skiljdes mest åt vad gäller stokastiska effekter av små doser. En expert ansåg att även minimal exponering kan ha stokastiska effekter och bör undvikas om möjligt, medan en annan ansåg att små doser inte är oroande: ”there are people who live in the mountains and receive more cosmic radiation and interestingly are healthier than people who live in cities. In the Caucasus, for example, people living above 2000 m altitude have great longevity”.

Räddningspersonalens och officerarnas kunskapsmodell var i huvudsak samstämmig med experternas, men mindre detaljerad. En viktig skillnad var dock att räddningspersonalen uttryckte oro för att en person som exponerats för strålning själv kan bli en strålkälla. Författarna drog slutsatsen att denna uppfattning kan inverka negativt på räddningsarbetet, då rädsla för att själv bli bestrålad kan göra att räddningspersonalen undviker att genomföra relevanta insatser.

Slutligen konstaterar författarna att de enbart intervjuade räddningspersonal med särskild träning eller expertis i att hantera radionukleära händelser i denna studie. Det vore också intressant att studera räddningsarbetare utan särskild träning, vilka mycket väl kan kallas in initialt vid en större händelse.

KcRN:s kommentar:

Från COVID19-pandemin har vi lärt oss att även rika länder med väl utvecklade sjukvårdssystem kan sakna materiella och utbildningsmässiga förutsättningar för optimal hantering av hälsokatastrofer. Denna studie är mycket begränsad, men belyser ändå att räddningspersonal, trots lång erfarenhet och specifik utbildning i att hantera radionukleära händelser, kan ha viktiga missuppfattningar om hur strålning sprids, vilka negativt kan påverka deras förmåga att genomföra livräddande insatser. Sannolikt beror sådan okunskap och fördomar på att händelserna är mycket ovanliga. Liknande svagheter kan mycket väl finnas hos svenska brandmän och sjukvårdspersonal, och kan antas vara mer uttalade hos de som inte särskilt utbildats i hantering av radionukleära katastrofer. Vi har också i samband med tidigare strålövningar i Sverige bl a noterat svårigheter att skilja på innebörden bakom begreppen exponering och kontaminering.

Med hänsyn till det försämrade säkerhetsläget i vårt närområde vore det värdefullt att bland svensk räddningspersonal kartlägga kunskap om hantering av radionukleära katastrofer, samt inventera vilken materiel som är nödvändig att lagerhålla, för att möjliggöra ett optimalt livräddande omhändertagande.

Referens

Melo AR, Silva RMC, Palma-Oliveira JM and Martins DR, Ionising radiation risk perception through mental models: towards radiological emergency preparedness. J. Radiol. Prot. 40 (2020) 1179–1195 (17pp)

Strålinducerade hudskador – en översikt

Publicerad den av
Svara

År 2021 publicerade, inom ramen för Journal of Radiological Protection´s specialnummer om medicinska konsekvenser av strålning, Iddins och medförfattare en översiktsartikel över strålinduderade hudskador. Denna sammanställning ger en bred överblick av området – från historiska aspekter och klinisk presentation till pågående forskning inom ämnet samt utveckling av nya behandlingar. Vi har i denna sammanfattning försökt att lyfta några av de mest intressanta delarna av artikeln.

Hudskador efter exponering för röntgenstrålning noterades redan i slutet av 1800-talet. Förutom erytem, fuktig avfjällning samt sårbildningar noterades även uppkomst av skivepitelcancrar på huden hos pionjärer inom röntgenområdet (Clarence Madison Dally och Elizabeth Fleischman-Ascheim). En bit in på 1900-talet uppdagades i större format risken för utveckling av strålinducerad skivepitelcancer i huden (latenstid 10-30 år) hos tidigt verksamma radiologer.

Strålinducerade hudskador delas i artikeln upp i fyra olika grupper. Lokala strålskador/hudstrålskador är generellt sett inte ensamma livshotande men kan nedsätta livskvalitet med hud- och mjukdelsdeformering samt orsaka kroniska, svåra smärtor. Kutan (=hud) strålsjuka uppkommer om stora kroppsytor är involverade, vid djupare skador eller om patienten får ett mer utbrett hudengagemang efter exponering för akut helkroppsbestrålning. Kutan strålsjuka ses som ett delsymtom av akut strålsjuka och kan påverka chansen att överleva negativt; författarna noterar att kutan strålsjuka förekom hos 16 av de 28 Tjernobyloffren som sedermera avled. De andra två typerna av hudskador vilka man diskuterar är strålskador i samband med annat trauma samt skivepitelcancer i huden uppkommer på sikt.

Symtomatologin vid hudskador utgörs av rodnad, hårförlust, avfjällning av huden (torr eller fuktig), ödem, hyperpigmentering, kärlpåverkan, sårbildning, atrofi (förtunning av huden), fibros (bindvävsomvandling), telangiektasier (små kärlmissbildningar) och nekros (vävnadssönderfall). Vilka symtom som uppkommer, i vilken grad de uppkommer och vid vilken tidpunkt är beroende av den absorberade dosen. Högre absorberade huddoser (över 25 Gy) följs av utveckling av vävnadsnekros under veckor till månader efter exponering. Det är viktigt att komma ihåg att även underliggande vävnader såsom muskler och skelett kan drabbas beroende på absorberad dos. Strålskador till huden har ofta ett dynamiskt och långdraget förlopp med kliniskt lugna perioder som växlar med inflammationssymtom. Huden blir permanent mer känslig för skada och smärtan från dessa skador kan vara mycket mer uttalad än vad som förväntas jämfört med objektiva symtom. Allvarlighetsgraden av skadan beror förutom av dos även av den anatomiska lokalisationen (områden med tunn hud är mer känslig) samt strålenergi. Betastrålning penetrerar förvisso inte vävnaden djupt (generellt sett millimetrar i huden), men avlägger all sin energi ytligt vilket medför att huden kan erhålla höga doser och så kallade ”beta-burns” kan uppkomma.

Artikeln tar även upp diagnostiska aspekter av kutana skador med användning av upprepad fotodokumentation, högfrekvent ultraljud, termografi, samt lyfter aspekten vid vilka situationer biodosimetri bör övervägas. Författarna nämner även OCTA (optical coherence tomography angiography) som är en metod under utveckling med vilken förändringar i hudtjocklek och kärlpåverkan som ej kan ses av det mänskliga ögat kan visualiseras, för att tidigt kunna predicera framtida skador. Även etablerade metoder såsom datortomografi och magnetresonanstomografi kan vara av värde.

Vidare beskriver artikeln aktuella farmakologiska behandlingsmetoder samt dosimetriskt guidad kirurgi i kombination med mesenchymala stamceller som använts på ett fåtal individer. Artikeln lyfter även pågående forskning inom området (djurstudier) samt pågående utveckling och testning av lokalbehandling och farmakologiska läkemedel för indikationen. Författarna tar bland annat upp Silverlon® (ett såromläggningförband) som undersöks inom ramen för en klinisk prövning på indikation strålinducerad dermatit, och KeraStat® (en kräm) som är godkänd för strålinducerad dermatit och nu testas i en grismodell för lokala strålskador på huden. Lokal (på huden) administrering av produkten BP-C2 efter exponering för fraktionerad strålning kunde i en musmodell påvisa snabbare återhämtning och produkten kommer nu att utvärderas på gris som liknar mänsklig hud bättre. Vidare nämns även substanserna TP508 (lindrar hudskada via kärlmedierade effekter), Nor Leu 3-A (en angiotensinanalog som visat lovande resultat för att påskynda läkning vid svåra hudskador) samt Granexingel som nedreglerar det inflammatoriska svaret.

Vår kommentar: Detta är en mycket välskriven, givande och fullständig artikel om strålinducerade hudskador. Den tar upp området ur flera olika aspekter inklusive pågående forskning. Artikeln ger dock inte några ”hands-on-rekommendationer” avseende detaljer kring medicinsk handläggning, men utgör en bas för förståelse för uppkomst och klinisk presentation av skadan samt en översikt över möjliga behandlingar.

Länk till artikeln: https://iopscience.iop.org/article/10.1088/1361-6498/ac241a

Synpunkter till ICRP inför nästa omgång generella rekommendationer

Publicerad den av
Svara

Den internationella strålskyddskommissionen, ICRP, har till uppgift att producera dels generella rekommendationer om strålskydd, vilka hittills tagits som underlag för internationella formella riktlinjer och därigenom avspeglas i nationella lagstiftningar, och dels anvisningar och råd för specifika problem och situationer i det praktiska skyddsarbetet. Generella rekommendationer ges ut med 15-20 års mellanrum, senast år 2007 (ICRP P 103) och arbete pågår nu med att ta fram nästa omgång. ICRP har tidigare påmint om ett elfenbenstorn men har de senaste decennierna satsat mycket på att göra sig mer tillgängliga och ta in externa synpunkter tidigare i arbetet. I den andan har organisationen numera vartannat år ett ”symposium” dit även icke-medlemmar är välkomna att delta. Ett sådant symposium skulle ägt rum i Vancouver, BC, Canada 2021 men sköts pga pandemin till 2022. KcRN tog chansen att medverka och försöka influera på de kommande rekommendationernas innehåll.

Tre artiklar  (Clement 2021, Laurier 2021, Rühm 2022) i fackpressen hade givit en plattform med upplysning om vad ICRP funderat på att göra, och symposiet dominerades av presentationer om de grundläggande rekommendationerna och deras bakgrund. Vårt bidrag tog upp följande åtta punkter:

Genetisk risk. 1977 års ICRP-rekommendationer, de första som försökte ge en numerisk uppskattning av risken för ärftliga skador av strålning, beräknade en risk endast för de första två generationerna efter en bestrålning, vilket ansågs täcka vad en genomsnittlig familj kunde antas bry sig om. Nästa omgång, 1990 års rekommendationer innehöll en riskuppskattning ”fram till genetisk jämvikt”, dvs i stort sett en oändlig tid, ”för att även ta hänsyn till samhällets intressen”.  I de nu gällande rekommendationerna från 2007 hade man dock valt att återgå till 2 generationer eftersom man ansåg att beräkningarna 1990 var alltför osäkra och byggde på ounderbyggda antaganden, och att huvudparten av de genetiska skadorna ändå manifesteras inom 2 generationer.

Vår framförda uppfattning var att detta innebar en oacceptabel försämring av ICRPs trovärdighet. De kommande rekommendationerna måste innehålla riskestimat för mer än två generationer, förslagsvis för 5, 10, 20, 30, 50 generationer, och en tydlig redovisning av hur och varför osäkerheten i beräkningarna ökar med ökande antal generationer.

Medicinsk hantering av starkt bestrålade personer. Olyckor med höga stråldoser får ofta dramatiska följder, men är så ovanliga att medicinalpersonal ofta saknar kännedom om sjukdomsförlopp och medicinska motåtgärder. Utbildningen på området brister och kurslitteraturen är föråldrad.

Vi rekommenderade att ICRP går tillbaka till sina rötter på 1920-talet då skydd mot akuta effekter upplevdes som en huvudfråga, och ge erforderliga råd. Detta underlättas av att vi på KcRN nyligen organiserat en sammanställning av forskningsläget på området och även WHO har tagit fram en relevant sammanfattning

Doskoefficienter vid intag av radioaktiva ämnen. Ett viktigt redskap i det praktiska arbetet är de sammanställningar av koefficienter för stråldos per intagen aktivitet som ICRP tar fram. Ett problem har dock varit att koefficienterna publicerats långt efter motsvarande rekommendationer.

Vi ansåg att ICRP måste se till att reviderade doskoefficienter presenteras samtidigt som de nya rekommendationerna. Vi ansåg också att information om nya koefficienter borde fokusera på väsentliga förändringar och inte fördjupa sig i bagatellartade ändringar (vilka ibland lockar tillsynsmyndigheter till meningslös sifferexercis).

Kumulativa doser till patienter efter flera undersökningar. Vissa patienter utsätts för ett stort antal undersökningar (IAEA 2021, Brower o Rehani 2021) t ex med datortomografi vilket kan leda till så höga sammanlagda stråldoser att akuta strålskador uppkommer. En del experter ifrågasätter dock betydelsen av detta (Martin o Barnard 2021, 2022)-

Vi ansåg att ICRP behöver utreda omfattningen och betydelsen av detta problem och föreslå de åtgärder som kan behövas.

Etiska överväganden fordrar etiska principer. ICRP lägger numera stor vikt vid etiska frågor inom strålskyddet, men har fokuserat på värdeord av innebörden att man ska vara ”snäll”.

Vi framhöll att detta knappast hjälper strålskyddare att hantera avvägningar mellan motstridiga intressen och att ICRP bör presentera exempel på etiska avvägningar med användning av erkända filosofiska metoder (t ex val mellan pliktetik och konsekvensetik).

Beslut om låga stråldoser måste fattas med försiktighet. De senaste åren har mycket kritik riktats mot dyrbara och ”onödiga” skyddsåtgärder, t ex vid friklassning av material som utsatts för obetydlig radioaktiv nedsmutsning (IRPA 2021. Coates 2022).

Vår uppfattning är att kritiken ofta varit befogad, men om pendeln tillåts svänga för långt åt andra hållet riskerar strålskyddet att både förlora viktiga framsteg som gjorts och tappa i allmänhetens förtroende. Enkla skyddsåtgärder med låg kostnad är motiverade om de kan rädda statistiska liv (lLindell 2011/2020, ssk avsnitt 33.19). Ett särskilt problem gäller hanteringen av använt kärnbränsle där orimliga kostnader läggs på skydd mot långlivade (och därför lågstrålande) radionuklider, men många aktörer redan har låst sig vid icke optimala lösningar och bedömningar.

Gamla idéer är värda att prövas. Den tidigare brittiska strålskyddsorganisationen NRPB tog t ex fram förslag avsedda att visa att ”logiska” lösningar inte alltid är adekvata. Ett exempel är att man skulle kunna lägga större vikt vid högre persondoser, alltså att skyddsarbetet skulle påverkas inte bara av kollektivdosers storlek utan också av deras sammansättning. Ett annat exempel i samma anda är att stråldoser nu skulle kunna ges större vikt än doser långt in i framtiden.

Vi framförde att dessa förslag bör analyseras seriöst och med noggrann etisk prövning med ett holistiskt synsätt då det kan visa sig att förslagen är väl försvarliga utifrån hälso-, miljö- och rättvisemål.

ICRPs arbetsfält. Organisationen sysslar idag enbart med strålskydd för joniserande strålning.

Vårt förslag  var att ICRP på längre sikt bör vidga sitt arbete till att omfatta alla slags strålning, strålsäkerhet och inte bara skydd, och även tillsyns- och regleringsfilosofi för myndighetsarbete. Detta skulle bl a kunna innebära ett samgående med ICNIRP som sysslar med skydd mot icke-joniserande strålning och med INSAG som sysslar med säkerhetsfrågor.