Den brittiska Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment (COMARE[1]) har nyligen släppt sin tjugonde rapport, med uppdrag att “advise COMARE on the available evidence of a causal association between cardiovascular and cerebrovascular disease and low-level radiation exposure, and to inform COMARE of the health implications for the UK population and further research priorities” i syfte att vidarebefordra denna information till den brittiska regeringens Hälso- och socialvårdsministerium.
För att avgöra ifall en viss hypotes eller tolkning stöds av stark evidens, medium evidens, begränsad evidens, eller att det saknas evidens, utnyttjar COMARE i princip översikten ”How to note: Assessing the strength of evidence” som först togs fram 2013 av DfID (brittisk tidigare motsvarighet till SIDA) och FCDO (brittiska utrikesdepartementet, numera inkluderande DfID:s funktioner) som beslutsstöd för personalen. Översikten generellt reviderades senast 2014, och COMARE har för sina ändamål i den här redovisade rapporten ytterligare uppdaterat översikten. COMARE:s evidenskriterier sammanfattas i deras rapport i tabell 6.1 på sid 50-51.
Rapporten drar slutsatsen att:
- det finns stark evidens, främst baserat på LSS (Life Span Study), dvs studien av överlevande från atombomberna över Hiroshima och Nagasaki, för att helkroppsdoser över ca 0,5 Gy, mottagna vid ett enskilt tillfälle, kan orsaka CVD (hjärt-kärlsjukdom);
- för doser i området 0,1 – 0,5 Gy bedömer man att det finns begränsad evidens;
- från studier av cancerpatienter som fått strålbehandling finner man medium evidens för att mycket höga doser till hjärta och kärl samt närliggande organ (>10 Gy) ökar risken för ischemisk hjärtsjukdom (IHD) och cerebral kärlsjukdom (CeVD);
- men utifrån dessa patienter saknas evidens för sådana effekter vid doser lägre än 10 Gy. Dock tyder studier av patienter som strålbehandlats för andra sjukdomar än cancer på att det kan finnas en risk även vid doser lägre än 10 Gy.
- Från studier av personer i arbete med strålning ser man medium evidens för att låga doser eller dosrater ökar risken för IHD och CeVD, men blott begränsad evidens för kvantitativa dos-responssamband vid låga doser eller dosrater.
Vissa epidemiologiska indikationer tyder på ett icke-linjärt dos-responssamband. Vid höga doser (> 1 Gy) leder ökande doser till höjd risk för CVD, och till viss del vid måttliga doser (0,1 – 1 Gy), men ingen direkt evidens för risker vid låga doser (<0,1 Gy) och dosrater. Mekanistiskt finns det två faktorer som kan bidra till avvikelser från linjärt dosberoende. Dels bedöms mutationer i enskilda gener ha begränsad betydelse för CVD, i motsats till cancerinduktion där genmutationer har stor betydelse. Och dels tycks det finnas mekanismer som verkar i motsatta riktningar, t ex kan höga stråldoser orsaka inflammation och cellåldrande i blodkärl, men låga doser kan verka anti-inflammatoriskt och sakta ner plackbildning i ådrorna. Det går inte att dra någon slutsats om huruvida det finns tröskeldoser under vilka strålningen saknar risk för kardiovaskulära sjukdomar.
Vad gäller strålningsriskens storlek refererar COMARE till en stor meta-analys genomförd av Little m fl (2023), enligt vilken excess absolute risk för CVD-mortalitet i England och Wales uppgår till 2,3% per Gy. Den totala risken för strålningsorsakad mortalitet pga cancer och CVD skulle därmed, om man antar en linjär dosrespons, bli märkbart större än enbart cancerrisken vid låga doser. COMARE betonar dock, med hänvisning till att det vid låga doser saknas epidemiologisk evidens och endast finns begränsad kunskap om verkningsmekanismer, att resultaten endast utgör en indikation om en potentiell lågdosrisk som bör studeras.
Till följd av dessa iakttagelser rekommenderar COMARE:
att ytterligare epidemiologisk forskning utförs på strålningsexponerade populationer för att bättre klargöra CVD-riskerna av måttliga och låga stråldoser;
att ytterligare strålningsbiologisk forskning utförs för att klargöra biologiska verkansmekanismer bakom strålningseffekter på CVD;
att stråldoser till kritiska kärlgrupper bör minimeras vid strålbehandlingar samtidigt som effektiva kliniska resultat måste bibehållas;
att berörda myndigheter överväger åtgärder för att minska risker som kan tänkas samverka multiplikativt med strålning (t ex rökning, obesitas, diabetes, högt blodtryck, dietfaktorer, kolesterol, fysisk inaktivitet);
att regering och myndigheter samverkar för att underlätta tillgång till data och forskningsarrangemang för denna typ av analyser.
Vår bedömning
Rapporten tycks styrka sannolikheten för att höga helkroppsdoser av joniserande strålning (mer än cirka 0,5 – 1 Gy) ökar risken att utveckla hjärt-kärl-sjukdom (CVD), med ett icke-linjärt dos-responssamband. Rapporten pekar också på en ”absolut överrisk för CVD-mortalitet i England och Wales på 2,3% per Gy”, en uppgift som om den står sig för fler populationer och för låga stråldoser enligt vårt bedömande torde medföra att ICRPs (Internationella strålskyddskommissionens) nästkommande generella rekommendationer får ange ett något högre värde för detriment (viktad sannolikhet för hälsoskada) än de 5% per Sv som idag enligt ICRP Publication 103 (2007) anges som tumregel för strålskyddsplanering.
Det kan dock tyvärr inte undvikas att rapporten leder till ett visst mått av besvikelse. Gräddan av det imponerande brittiska forskarsamhället har deltagit i att ta fram texten, alla upptänkliga datakällor har undersökts, den överväldigande referenslistan ger seriösa forskare allt erforderligt underlag – och ändå känns det som att vi har hört alltihop förut och rapporten inte direkt ger några nya avslöjanden.
En orättvis betraktelse förstås, givetvis är det bra med en rykande färsk sammanfattning av forskningsläget, men många hade hoppats att vi visste mer än så här.
COMAREs rekommendationer kan också te sig lättköpta, ”det behövs mer forskning”, men man ska inte blunda för deras politiska inflytande som betyder att en rekommendation om forskning kan leda till att erforderliga pengar skakas fram i den brittiska regeringens budget.
[1] COMARE bildades 1984 som en direkt följd av Yorkshire TV:s program som hävdade att det finns en förhöjd risk för leukemi hos barn till anställda vid de kärntekniska anläggningarna i Sellafield.