Barn klart känsligare för högdos strålning än vuxna – nya beräkningar kring riskbedömning

De beräkningar som ligger till grund för hälsoriskbedömningar kopplade till exposition för joniserande strålning baseras vanligen på observationer utgångna från en genomsnittlig vuxen ”referensperson” enligt Internationella Strålskyddskommissionens (ICRP) definition. Det är uppenbart att den typen av beräkningar har brister när man t ex diskuterar tänkbara konsekvenser av terroristattacker med radiologiska inslag, större kärnkraftshaverier eller kärnvapenkonflikter. Dessa är uppenbarligen händelser som påverkar olika delar av exponerade befolkningsgrupper olika, inte minst barn.

I denna artikel i Health Physics beskriver Adams och medarbetare strålkänslighet hos just barn, med fokus på högre doser som kan utlösa akut strålsjuka (acute radiation syndrome, ARS) med utgångspunkt från utslagen blodbildande, s k hematopoietisk (H) förmåga – https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2017/12000/Estimating_Risk_of_Hematopoietic_Acute_Radiation.17.aspx Benmärgen, kroppens blodfabrik, utgör det organsystem som är mest strålkänsligt, varför H-ARS är det kliniska tillstånd som i första hand förväntas medföra livshotande komplikationer hos en akut och tungt strålexponerad befolkningsgrupp. Författarna har samlat data både från direkta djurstudier och från kliniska patientundersökningar som inkluderat olika åldersgrupper. Utifrån dessa data har man tillämpat en riskbedömningsmodell för att belysa inverkan av exponerade personers ålder för utveckling av H-ARS, och även risken att avlida pga strålexponeringen. Författarna gör beräkningar av median letal stråldos (LD50), som följd av blod- och benmärgsskada. Beräkningarna utgår dels från mängden hematopoietiska stamceller (HSC) som krävs för 50% överlevnad, dels från det kritiska antal HSC (ofta definierat som antal CD34+ celler per kg) som krävs för återhämtning av blodbildningen efter stamcellstransplantation i kliniska studier, med patienter i olika åldersgrupper. Författarna konkluderar bl a att det kritiska antalet HSC som krävs för återhämtning är ca 3 gånger större för små barn (under 5 års ålder) jämfört med för vuxna, samt att beräknad LD50 är åldersberoende och sämre hos unga. De yngsta barnen anges vara nära dubbelt så strålkänsliga som vuxna individer.

Vår kommentar: Sedan tidigare är det väl känt att barn är generellt mer strålkänsliga än vuxna, men kvantitativa uppskattningar har oftast fokuserat mest på cancerriskens åldersvariation. Denna artikel ger mer information kring faktorer som påverkar olika åldersgruppers strålkänslighet i blodbildande organ, och dess koppling till överlevnad efter högdosexponering. Författarnas slutsatser poängterar att vi bör vara medvetna om, och särskilt ta hänsyn till den extra strålkänslighet som i synnerhet små barn uppvisar, och beakta denna kunskap i våra medicinska behandlingsriktlinjer och beredskapsplaner inför större strålhändelser.

Uppdatering av EBMT pocket guide – värdefullt hjälpmedel i sjukvården vid akut strålningshändelse

Den europeiska blod- och benmärgstransplantationsgruppen (EBMT) anordnade 2005 en unik konsensuskonferens i Paris, med brett internationellt (inkl svenskt) deltagande, kring klinisk medicinsk handläggning av akuta strålningshändelser, även innefattande masskadescenarion. Konferensen resulterade i en gemensam publikation (Gorin et al, Ann Hematol, 85: 671-679, 2006) och en tvåsidig, inplastad s k ”pocket guide”, att användas på skadeplats och vid mottagande sjukvårdsinrättning. Nu har EBMT, via sin Nuclear Accident Committee (NAC) och i samarbete med franska IRSN och Ulms universitet i Tyskland, kommit med en uppdaterad, nedladdningsbar version av denna guide: https://www.ebmt.org/sites/default/files/2018-03/EBMT%20Nuclear%20Accident%20Committee%20Pocket%20Guide%202017.pdf

Guiden ger praktisk vägledning kring initial handläggning och prioritering av förmodat strålningsexponerade patienter via ett genomtänkt kliniskt triage-förfarande. Detta bygger på  en förenklad biologisk dosimetri via registrering av tidiga kliniska (prodromal) symtom och laboratorievärden under de första 48 timmarna efter strålningsexponeringen. På så sätt kan patienterna indelas i tre grupper: a) de som ej behöver läggas in på sjukhus utan kan följas vb i öppenvård (score I) b) de som kräver specialiserad sjukhusvård, oftast vid hematologisk enhet, med kurativ inriktning (score II) samt c) de med mycket svåra strålskador med sannolik snar dödlig utgång, för vilka palliativ slutenvård är aktuell (score III). Guiden ger också uppdaterade råd kring val av olika cytokiner, antimikrobiell- och transfusionsterapi samt, i noga utvalda fall, användning av allogen stamcellstransplantation. Därutöver poängterar guiden vissa grundläggande medicinska kunskaper kring joniserande strålning, kunskaper som uppenbart saknats vid en del sjukvårdsinrättningar i samband med ett flertal inträffade skarpa händelser och övningar. Bland dessa kunskaper kan nämnas: ”Irradiation is not contamination” och ”An irradiated person is not a source of radiation.” 

Vår kommentar: Guiden har tidigare använts med framgång vid olika typer av undervisning kring strålskador. Inom KcRN kommer vi, tillsammans med EBMT och WHO, att utvärdera den nu uppdaterade versionen i samband med vår ”6th International Expert Course on the Medical Management of Radiological and Nuclear Events” i Stockholm, 10-12 oktober 2018 – vg se separat info http://www.sfhem.se/nyheter/6th-international-expert-course-on-the-medical-management-of-radiological-and-nuclear-events. Beroende på resultatet överväger vi också att översätta guiden så att vi kan tillhandahålla en svensk version.

Polonium-210-förgiftningen av Litvinenko i London 2006 – nya uppgifter från England om ett andra mordförsök och uppföljning av kontaminerade personer

I två aktuella rapporter publicerade i Journal of Radiological Protection beskriver Harrison och medarbetare (Public Health England/Oxford Brooks University) nya intressanta uppgifter relaterade till mordet på den fd ryske agenten Alexander Litvinenko i London 2006 https://doi.org/10.1088/1361-6498/aa58a7 , https://doi.org/10.1088/1361-6498/aa80f5 . Litvinenko bjöds den 1 november 2006 på te förgiftat med polonium-210. Han utvecklade snabbt tecken på svårartad akut strålsjuka och avled inom tre veckor i den kliniska bilden av benmärgs- och multiorgansvikt. Fallet blev föremål för en mycket omfattande mordutredning, vars resultat bl a redovisades i den fylliga Owen-rapporten, publicerad januari 2016 och tidigare kommenterad av oss här på SREMC (rapporten kan nås via websidan ”The Litvinenko Inquiry”, www.litvinenkoinquiry.org).

Nu föreligger kompletterande data.  Post-mortem-undersökningar (inklusive autoradiografi av hårprover) av den mördade indikerar att han utsattes för ett första 210Po-förgiftningsförsök redan i oktober 2006. Författarna uppger att absorberad stråldos då var betydligt lägre (1/100 del) jämfört med vid det andra mordförsöket i november, men kanske ändå så hög att Litvinenko kunde ha avlidit pga endast denna. Sjukdomsförloppet hade då blivit betydligt långsammare och mildare, men med trolig utveckling av främst irreversibel njursvikt inom månader till år. Författarna anger att Litvinenko vid det första expositionstillfället i oktober 2006 sannolikt utsatts för ca 40 MBq 210Po vilket, med en absorption från tarm till blod på ca 10 %,  torde medfört en organdos av maximalt cirka 3 Gy, medan den kraftigare förgiftningen i november 2006 uppgick till ca 4 GBq, vilket torde ha medfört doser kring ca 20 Gy till mer än 100 Gy.

Kommentar: Vi instämmer i författarnas medicinska bedömning att ”död var det oundvikliga utfallet” av den mycket kraftiga 210Po-förgiftning Alexander Litvinenko utsattes för den 1 november 2006, detta oavsett om sjukvården då omgående hade kunnat ställa rätt diagnos och erbjuda maximal, högspecialiserad medicinsk behandling. Den totala stråldosen från de högenergetiska alfapartiklarna var då tydligt supraletal. Det är mer osäkert vilka hälsoeffekter den nu upptäckta första, mindre 210Po-exponeringen i oktober ensam kunde ha lett till. Möjligen hade han kunnat överleva den isolerade händelsen.

 

I Harrisons andra rapport  https://doi.org/10.1088/1361-6498/aa80f5 redogörs för uppföljning av personer som oavsiktligt kontaminerats med 210Po i anslutning till mordet. Så snart det blev känt vad Litvinenko exponerats för upptäcktes mätbar aktivitet av 210Po i det sjukhus där han vårdades, i den bar där han intog den förgiftade te-drycken, och t o m i de flygplan som de utpekade mördarna rest med från England till Ryssland efter mordförsöket. Händelsen ledde till stora internationella utredningsinsatser för att spåra och medicinskt utvärdera personer som misstänktes ha blivit kontaminerade med 210Po i anslutning till mordet. Även ett flertal svenska medborgare som t ex varit i den aktuella London-baren eller i berörda flygplan vid aktuell tidpunkt kontaktades och undersöktes, detta via ansträngningar från Socialstyrelsen/ KcRN/SREMC och SSM. Måttligt förhöjda halter av 210Po i 24h urin kunde då uppmätas från några personer, dock utan tydlig koppling till Londonmordet och utan några tydliga hälsokonsekvenser.

I Harrisons aktuella artikel beskrivs två brittiska personer som befanns ha varit kontaminerade med 210Po och som följdes upp i flera månader efter händelsen. Hos den mest exponerade personen låg stråldoserna trots allt under tröskeln för irreversibel organskada, men författarna noterade en något ökad generell risk för framtida utveckling av cancer. Av intresse är också att denne person under en kortare period erhöll kelatterapi med unithiol, för att öka utsöndringen av 210Po. Författarnas konklusion är dock att denna behandling, när det gällde att minska absorberade doser, endast var ”moderately effective”.

Ny, uppdaterad rapport från UNSCEAR kring Fukushima-olyckan

FN:s vetenskapliga strålningskommitté UNSCEAR publicerade 2013 en diger rapport kring kärnkraftsolyckan i Fukushima-Daiichi 2011, med fokus på exponering och medicinska effekter. Man följde upp den rapporten med två stycken s k ”white papers” 2015 och 2016, där man fortsatte att systematiskt uppmärksamma och vetenskaplig utvärdera ny, relevant information  inom området.

UNSCEAR har nu släppt ytterligare en uppdatering betitlad:Developments since the 2013 UNSCEAR report on the levels and effects of radiation exposure due to the nuclear accident following the Great East-Japan Earthquake and Tsunami” med underrubriken  A 2017 white paper to guide the Scientific Committee’s future programme of work.”  Hela rapporten går att ladda ner via: http://www.unscear.org/unscear/en/publications/Fukushima_WP2017.html

Sedan den ursprungliga rapporten 2013 har UNSCEAR nu gått igenom och utvärderat ytterligare mer än 300 nya vetenskapliga publikationer. Man uppger i den aktuella uppdateringen att dessa publikationer huvudsakligen fortsatt stödjer kommitténs ursprungliga slutsatser från 2013. Dessa inkluderade bl a att:

·         De uppmätta stråldoserna var generellt låga, varför de med strålningen associerade riskerna förväntades bli begränsade.

·         Man förväntade inte någon detekterbar ökning av cancerincidensen hos vuxna i Fukushimaområdet som en följd av strålexponering i anslutning till olyckan.

·         En ökad risk för sköldkörtelcancer hos de mest exponerade barnen i Fukushima-området ansågs vara teoretiskt möjlig, men mindre sannolik då stråldoserna i Japan var betydligt lägre än de som uppmättes i samband med Tjernobylolyckan.

·         Inga detekterbara förändringar har rapporterats vad gäller födelsemissbildningar eller hereditära sjukdomar.

·         Ingen ökad incidens av cancer bland arbetare vid kärnkraftverket har förväntats eller noterats.

·         Effekterna på landbaserade och marina ekosystem förväntades bli, och har noterats vara övergående och lokaliserade.

UNSCEAR ansåg dock att några av de nya publikationerna motiverar ytterligare analys och forskning. UNSCEAR konstaterade vidare att ett flertal av kommitténs tidigare identifierade forskningsprojekt kring olyckan fortsatt återstår att slutföras.

Vår kommentar: USCEARs sytematiska och vetenskapligt högkvalitativa rapporter utgör mycket värdefulla kunskapskällor, här kring Fukushima-olyckan och dess olika kort- och långsiktiga hälsokonsekvenser. Rapporterna rekommenderas varmt.

Kan distinkta gen-signaturer påvisa orsakssamband mellan joniserande strålning och uppkomst av cancer?

Det är sedan länge väl känt att joniserande strålning utgör ett potent carcinogen som kan orsaka tumörutveckling inom ett flertal olika organsystem, sannolikt främst via inducering av DNA-skador.  Cancerrisken styrs tydligt av ett dos-respons-förhållande.  Hos den enskilde cancerpatienten är det dock oftast svårt, eller omöjligt, att med säkerhet avgöra huruvida dennes malignitet är utlöst av skador genererade av joniserande strålning eller av andra carcinogener. Visserligen finns ibland misstänkta kopplingar mellan strålexponering och cancerutveckling i vissa patienters sjukhistoria, men mer distinkta cellulära eller molekylära ”signaturer” som kan påvisa och bekräfta sådana samband har länge saknats och efterlysts.

I en viktig artikel i Nature Communications lyfter Behjati och medarbetare fram nya data som kan bidra till ett genombrott inom detta område; ”Mutational signatures of ionizing radiation in second malignancies”. http://www.nature.com/articles/ncomms12605 De studerade cancerceller från 12 patienter med 4 olika cancertyper, vilka alla bedömdes vara strålningsutlösta (främst olika sarkom), och jämförde sedan med fynd i friska celler från respektive patient samt med fynd i cancerceller från 319 andra, icke-strålinducerad tumörer (främst bröstcancer). Man använde sig bl a av modern whole-genome-sequencing-teknik och avancerad bioinformatik.

Man fann bl a att cancerceller från de sannolikt strålningsinducerade tumörerna uppvisade betydligt fler deletioner i storleksområdet 1-100 baspar (median >200 st fler än i cancerceller från icke-strålningsinducerade tumörer), att dessa deletioner skilde sig åt kvalitativt mellan grupperna samt att de strålningsinducerade tumörerna uppvisade en tydlig ökning av antalet balanserade inversioner, en ovanlig typ av inducerad genomisk rearrangering.  Såväl små deletioner som balanserade inversioner kan vara förenade med ”driver mutations” som aktivt bidrar till onkogenesen.

Vår kommentar: Det har länge funnits en mycket stark önskan att tydligare kunna koppla orsak med verkan när det gäller exposition för joniserande strålning och cancer, inte minst att hos den enskilde patienten kunna med hög sannolikhet ange vad som utlöst dennes malignitet. Mer distinkta gen-signaturer som ”öronmärker” förändringar mer specifikt utlösta av strålning, i jämförelse med andra agens, kan vara en väg att gå. Med moderna molekylärgenenetiska metoder, inklusive ”high-throughput-teknologi” med utvecklad bioinformatik/biostatistik, börjar vi sannolikt närma oss dessa mål.

Att beräkna absorberad stråldos vid R-händelse med hjälp av blodstatus

Ett kliniskt problem i samband med akuta strålhändelser är att korrekt kunna estimera absorberad stråldos, och därmed den medicinska skada strålningen kan komma att orsaka. Inte sällan är exponeringen inhomogen med oklarheter kring exponeringstid och avstånd till strålkällan. För individer som befaras kunna utveckla akut strålskada (acute radiation syndrome, ARS) rekommenderas i praktiken ofta att följa utvecklingen av patientens blodvärden (främst granulocyt-, lymfocyt- och trombocyttal) via kontroller flera gånger per dygn – se bl a EBMTs ”pocket guide” (Gorin et al). Djupet av nedgången av dessa cellantal, satt i relation till tid efter exponering, kan ge vägledning om strålskadans medicinska allvarlighetsgrad, och därmed vägleda terapival (inklusive eventuell stamcellstransplantation). Teodor Fliedner använde i sitt välciterade indelningssystem av ARS, ”Metrepol”ref, fyra svårighetsgrader för hematologisk toxicitet, H1 – H4, som utgick från dessa blodvärden. I detta arbete från Houston försöker Hu och medarbetare ref att utvidga denna metod något. De utför relativt komplicerade matematiska modelleringar av tidskurvor för peniutveckling efter strålexponering. De hävdar att denna modelleringsmetod kan ge kompletterande information om antalet kvarvarande hematopoetiska stamceller, en faktor av stor betydelse hos ARS-patienter för vilka allogen stamcellstransplantation övervägs.

Vår kommentar:  Arbete av visst intresse, men sannolikt av begränsat kliniskt värde. Författarna kommenterar inte den betydande inter-individuella spridning av peni-utveckling i relation till faktiskt, långsiktigt kliniskt utfall som är vanlig vid ARS-tillstånd (liksom vid klinisk användning av benmärgshämmande medel). En begränsning med Metrepol och dess klassindelning H1-H4, som också används i det aktuella arbetet, är att det inte överensstämmer tillfredsställande med den idag i kliniken dominerande toxicitetsskalan CTC-AE. Detta försvårar den här föreslagna metodens genomslag. Den grundläggande problemställningen – att bättre förutsäga individuell ARS-prognos/utveckling – är dock fortsatt mycket angelägen.

Internupptag av radio-cesium hos personer boende nära Fukushimakraftverket i anslutning olyckan.

Författare från National Institute of Radiological Sciences (NIRS) i Tokyo redovisar i en aktuell artikel i Health Physics ref data från helkropps(WB)mätningar utförda på 174 invånare (varav 47 barn) boende nära kärnkraftverket i Fukushima Dai-Ichi 2011. Mätningarna utfördes i juni-juli 2011, dvs cirka 4 månader efter den stora kärnkraftsolycka som förorsakade utsläpp av bl a radio-cesium, främst Cs-134 men också Cs-137. Dessa radionuklider kunde detekteras hos 29% av de undersökta vuxna, 4% av barnen. Enligt författarna skedde denna kontaminering huvudsakligen som en konsekvens av inhalation. Man kunde hos vuxna som mest uppmäta en individuell intecknad effektiv dos (CED) på 0,63 mSv (90:e övre percentilen 0,1 mSv). Dosnivån hos män var signifikant högre än hos kvinnor, vilket författarna anser kunna förklaras av större intag och/eller längre biologisk halveringstid för cesium hos männen. Maximalt uppmätt CED var i barngruppen 0,2 mSv.

Vår kommentar: Här publicerade helkroppsdata kring intern kontamination med radio-cesium hos personer boende nära kärnkraftverket i anslutning till olyckan 2011 är i linje med tidigare rapporterade fynd från Japan Atomic Energy Agency (JAEA). Doserna är låga. Tack vare tidig informationsspridning, inklusive födorestriktioner, anses intag av radio-cesium via magtarmkanalen/ingestion ha varit försumbar.

Polonium-210: Medicinsk slutrapport om mordet på Alexander Litvinenko.

Den 22 juli on-line-publicerade the Lancet en artikel av Nathwani et al som ingående beskriver de medicinska händelseförloppen och lärdomarna från det synnerligen ovanliga men skrämmande fallet om mordet på Alexander Litvinenko med polonium-210 (Po-210), i London november 2006. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00144-6/abstract. Artikeln utgör ett medicinskt komplement till den större, 329-sidiga rapport som en undersökningskommission på uppdrag av den brittiska regeringen och under ledning av Sir Robert Owen offentliggjorde i januari 2016, the Litvinenko inquiry. www.litvinenkoinquiry.org  Tidsfördröjningen hänger samman med att fallet under ett flertal år varit föremål för en brottsutredning med kopplingar till Ryssland. Owen-rapporten beskriver i detalj hur man uppfattat bakgrunden till och genomförandet av mordet på den fd ryske KGB-officeren Litvinenko, den aktuella Lancet-artikeln hur det medicinska förloppet utlöst av förgiftning med alfa-strålaren Po-210 manifesterades och hanterades.

Författarna till Lancet-artikeln konstaterar att Litvinenko exponerades för en extremt hög dos Po-210. Urinanalys med gammaspektroskopi endast något dygn före dödsfallet påvisade foton-emission 803 keV,  ett fynd förenligt med Po-210 förgiftning. Detta bekräftades av post-mortem-analyser med halter av Po-210 på nivån 10 miljarder gånger högre än bakgrund, motsvarande intagen mängd Po-210 på ett flertal GBq. Författarna beräknade att strålningsdoserna till ett flertal organ kraftigt överskridit letala nivåer, såsom 17 Gy till röd benmärg, 92 Gy till lever och 140 Gy till njurar. Det kliniska förloppet var snabbt med tecken på akut strålsjuka, dvs strålningssyndrom med illamående, kräkningar och svåra buksmärtor, debuterande redan under det första dygnet efter förgiftningstillfället. Symtombilden tolkades först som misstänkt gastroenterit (mag-tarm-inflammation) med infektiös bakgrund, men patienten blev snabbt försämrad trots antibiotika och understödjande behandling på sjukhus. Inom drygt en vecka utvecklade patienten grav brist på neutrofila granulocyter och trombocyter, benmärgsprov efter ca två veckor påvisade grav aplasi. Multiorgansvikt tillstötte och patienten avled 23 dagar efter förgiftningstillfället i bilden av ett tredje hjärt-lung-stillestånd.

De brittiska läkarna konkluderar i artikeln att tidiga symtom på Po-210 förgiftning kan förväxlas med de som ses vid en rad andra förgiftningar, t ex med olika kemiska toxiner. Diagnosen av förgiftning med Po-210, huvudsakligen en alfa-strålare, kunde inte ställas med extern Geiger-mätarutrustning, utan  krävde gamma-spektroskopisk undersökning av patientens urinprov. Även om läkarna i det aktuella fallet kunnat detektera Po-210 förgiftningen i ett tidigt skede torde detta inte ha ändrat utgången, då inga idag tillgängliga behandlingsmetoder torde ha kunnat rädda patienten.

Vår kommentar: En återkommande lärdom är att akuta medicinska symtom utlösta av höga doser joniserande strålning, dvs akut strålsjuka med sk prodromalsymtom, i kliniken ofta först misstolkas som akut mag-tarm-sjukdom, dvs ett väsentligt mer vanligt förekommande tillstånd. En god anamnes är ofta avgörande. I detta extrema fall avslöjade patienten själv tidigt under sjukhusvistelsen sin verkliga identitet och tog då upp möjligheten att han kunde vara förgiftad, något som troligen möjliggjorde korrekt diagnos före dödsfallet.

Från svensk synvinkel kan påpekas att KcRN, i samverkan med SSI och engelska hälsomyndigheter, i anslutning till händelsen 2006 genomförde urinanalyser och medicinska bedömningar av ett flertal svenska turister  Dessa personer hade vistats i den hotellbar där Litvinenko druckit sitt Po-210 förgiftade te samt i det flygplan i vilket de i rapporten utpekade mördarna flugit från London – i båda dessa lokaliteter hade brittiska myndigheter uppmätt betydande mängder ”utspillt” Po-210. Analyser av dessa svenska individer kunde hos endast en av de undersökta påvisa en obetydligt förhöjd halt Po-210 i urinen, vilken ej  bedömdes som hälsovådlig.

 

 

 

Strålterapi och komplikationer från hjärtats klaffar – en aktuell översikt

Strålning mot bröstkorgen utgör en viktig kurativ behandlingsmodalitet vid ett flertal cancerformer, såsom Hodgkins lymfom och bröstcancer. Priset för en på detta sätt botad primärtumör är dock viss risk för strålningsinducerade skador på hjärtats klaffar. Som regel blir sådana skador ej kliniskt märkbara förrän efter en latensperiod på ca 10-20 år och manifesteras då vanligen som kalkinlagring eller fibros i klaffarna, ledande till dålig funktion. Risken är relaterad till mottagen stråldos, tidsintervall från exponering samt användning av samtidig kemoterapi. Skadorna kan i sig motivera hjärtkirurgi, vilken då ofta kompliceras av andra strålningsutlösta mediastinala vävnadsförändringar, såsom lungfibros och perikardiell konstriktion.

En välskriven översiktsartikel inom området, författad av Gujral och medarbetare vid St Bartholomews sjukhus i London, publicerades nyligen i tidskriften Heart (http://heart.bmj.com/content/102/4/269.abstract). Författarna listar en rad genomförda långtidsuppföljningar och sammanfattar även aktuellt kunnande kring såväl patofysiologiska mekanismer som uppdaterad diagnostik. Vad gäller prevalens av kliniskt betydelsefulla klaffskador anses data vara osäkra, men nivåer kring 0,5-4% inom ca 20 år från strålexponering anges som sannolika. Författarna diskuterar även hur nya tekniker inom modern radioterapi, såsom intensity modulated radiotherapy (IMRT) och protonterapi, kan reducera strålexponeringen, och därmed minska de långsiktiga  komplikationsriskerna, utan att den primära behandlingseffekten försämras.

En aktuell strålningsolycka med förekomst av ”acute radiation syndrome” – en påminnelse om IAEAs web-site ”News”

Redaktionen vill påminna läsarna om att viktig information kring inträffade strålningshändelser finns kontinuerligt tillgänglig på IAEAs nyhets-site på webben: https://www-news.iaea.org

Siten, som även stöds av Nuclear Energy Agency of the Organization of Economic Cooperation Development (OECD/NEA) och World Association of Nuclear Operators (WANO), listar och beskriver strålningshändelser som anmäls till IAEA. I genomsnitt tillkännages cirka 30-50 händelser årligen. Själva rapporterna tillhandahålls och uppdateras av respektive deltagande länders myndigheter, vilka därför också helt ansvarar för rapporternas innehåll.

Nyligen meddelades om en olycka i september 2015 i Iran, där två arbetare inom oljeindustrin accidentellt exponerades för en radiografikälla, iridium-92 (35 Ci). Som vid så många tidigare inträffade olyckor fanns ett betydande inslag av ”mänsklig faktor” med i spelet. Själva strålkällan (en guide tube) demonterades här ut ur sitt skyddshölje utan att aktuella personer var medvetna om strålrisken. Källan blev liggande i en bil mellan två framstolar, där de två arbetarna sedan satt och sov under 4 respektive 6 timmar innan källan upptäcktes och kunde återföras inom sitt skyddshölje (projector). Det var symtom av illamående och kräkningar följande morgon som fick den ene arbetaren att slå på sin intensimeter (survey meter) och därmed upptäcka strålkällan. Man har beräknat att de två arbetarna exponerades för helkroppsdoser av ca 3,4 Gy respektive 1,6 Gy. Båda sökte sjukhusvård för medicinsk uppföljning och fortsatt handläggning. En kompletterande rapport beträffande det medicinska förloppet har utlovats i senare skede.

 

Kommentar från redaktionen:

Denna händelse är en av de fåtaliga som under de senaste två åren via IAEA klassats som grad 3 enligt INES (dvs ”allvarlig incident”, se https://www-news.iaea.org/InesScale.aspx ) och som sannolikt kommer att medföra tydlig medicinsk påverkan på människa.

Man anser idag att ”LD50-dosen” för människa generellt torde ligga kring 3-4 Sv helkropp utan någon medicinsk uppföljning eller behandling, sannolikt flera Sv högre med högspecialiserad medicinsk handläggning. Utfallet är till stor del beroende av den specifika strålningssituationen, samt vilken specifik medicinsk vård som kan erbjudas. I det aktuella fallet kan man hos den mest drabbade personen, efter initialt avklingande av beskrivna prodromalsymtom, med hög sannolikhet förvänta sig hematologisk påverkan. Denna torde manifesteras som en pancytopeni, med ökad infektions- och blödningsrisk som första kliniska konsekvens. Från tidigare strålningsolyckor med små lokala strålkällor på cm/dm-avstånd från den exponerade, har vi bl a lärt oss att från källan mer distalt belägen benmärg ibland kan ”sparas”, dvs att det även vid relativt höga helkroppsdoser kan det hos vissa patienter finnas kvar viss, fungerande residual hematopoes. Det gör att man i ett fall som detta torde behöva ”vänta ut” den hematologiska utvecklingen under åtminstone ca en till två veckor, innan eventuellt beslut om allogen stamcellstransplantation kan bli aktuellt. Detta är i linje med EBMTs publicerade riktlinjer – se https://www.ebmt.org/Contents/About-EBMT/Who-We-Are/Committees/Documents/Pocket%20guide.pdf. Där finns även överskådliga scheman för medicinsk provtagning och uppföljning/ övervakning samt behandlingsråd. I det aktuella fallet torde indikation ha funnits för klinisk behandling med den hematologiska tillväxtfaktorn G-CSF (filgrastim), i syfte att minimera och förkorta tiden med allvarlig, infektionsrelated granulocytopeni. I Sverige hade en händelse som denna aktiverat såväl Socialstyrelsens Radionukleära medicinska expertgrupp (RN-Meg) som Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer (KcRN) vid Karolinska Institutet/Socialstyrelsen.

Redaktionen ämnar bevaka fallet och planerar att återkomma när den medicinska uppföljningen publicerats.