Triage vid RN-händelser: Värdefullt att räkna både antalet neutrofiler och lymfocyter

Vid händelser där människor exponerats för högre doser av joniserande strålning utgör analys av antalet celler i blodet ett sätt att tidigt kunna förutse risk för, och grad av, akut strålsjuka (acute radiation syndrome; ARS). Inom de första dygnen efter exponeringen kan främst graden av minskning av antalet lymfocyter ge direkt indikation om senare generell hälsopåverkan och ARS-utveckling. Detta förhållande används ofta i rekommendationer kring triage-hantering av drabbade individer vid RN-händelser, bl a i EBMTs Pocket Guide om ”Medical management of mass radiation exposure” (https://www.ebmt.org/sites/default/files/2018-03/EBMT%20Nuclear%20Accident%20Committee%20Pocket%20Guide%202017.pdf). Det är också väl känt att antalet neutrofila granulocyter i blodet påverkas dygnen efter en påtaglig strålexposition. Vanligen ses gradvis minskande värden, men efter högre doser kan ibland en paradoxal men snabbt övergående initital ökningobserveras. Kvoten mellan antalet neutrofiler och lymfocyter (NL ratio; NLR) i blodet har länge använts inom klinisk medicin oberoende av strålning, bl a som en markör vid inflammatorisk systemsjukdom, hjärt-kärlpåverkan och cancer, samt nyligen även med koppling till allvarlig lungpåverkan i anslutning till covid-19-infektion. 

I en aktuell artikel i Health Physics (https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2021/04000/The_Neutrophil_to_Lymphocyte_Ratio_as_a_Triage.5.aspx) har Goans och Iddins från REAC/TS Tennesse givit NLR-konceptet förnyad aktualitet som ett användbart triage-instrument vid RN-händelser. De har studerat individuella blodstatusdata från totalt 33 strålexponerade patienter från 12 kritikalitetsolyckor eller ”kärnvapenhändelser” (inkl Japan 1945), samt från 120 kontrollindivider. Data har inhämtats både från REAC/TS egna register och från flera tidigare publikationer kring  kritikalitetsolyckor allt sedan 1945. Författarna noterar att NLR i många fall stigit över referensvärden från mindre än 4 timmar till över 20 dagar efter den akuta bestrålningen. Genom att beräkna den s k Youden J-parametern för att maximera sensitivitet och specificitet räknar de fram ett NLR-värde som de anser kan användas i en skadesituation. De föreslår följaktligen att om en exponerad persons NLR-värde överstiger 3,3 vid en kritikalitets- eller kärnvapenhändelse så bör personen bli föremål för utvidgad medicinsk uppföljning och handläggning (med varningen att man måste beakta att NLR-värdet även kan vara förhöjt pga sjukdom, enligt ovan).

Vår kommentar: Även om artikeln baseras på ett begränsat antal exponerade individer ter sig dess huvudbudskap rimligt och användbart. Eftersom en differentialräkning (”diff”) av vita blodkroppar hos bestrålade individer ändå rekommenderas vid RN-händelser, med huvudsyftet att studera kinetik kring förmodad lymfocytnedgång, erhålls ”automatiskt” även värden på neutrofilantalet – och därmed möjligheten att räkna ut NLR. Sannolikt kan denna ytterligare åtgärd bidra till att förbättra det medicinska beslutsunderlaget.

Återhämtning av trombocyter – FDA godkänner romiplostim att kunna användas vid RN-händelser

Redan 2008 godkände FDA i USA romiplostim (N-plate®) för behandling av patienter med kraftigt minskat trombocytantal i blodet pga immunologiska mekanismer (s k immunologisk trombocytopen purpura, ITP) och där sedvanlig behandling (med t ex steroider) inte givit tillräckligt resultat. Läkemedlet, som via stimulering av TPO-receptorn ökar produktionen av trombocyter från benmärgen, har sedan dess används i reguljär klinisk praxis, även i Sverige, om än på relativt få patienter. Den 28 januari 2021 utvidgade nu FDA indikationen för romiplostim att gälla även patienter med hematopoietiskt syndrom vid akut strålsjuksjuka (ARS), för att ”öka överlevnaden för vuxna och pediatriska patienter vilka akut exponerats för myelosuppressiva doser av strålning”. 

Vår kommentar:
Godkännandet öppnar formell möjlighet att använda ett relativt oprövat, men väl tolerabelt läkemedel för selekterade patienter även i en ARS-situation. Den kliniska effekten av det nu godkända läkemedlet vid en sådan händelse är dock svår att förutse. Bakgrunden är att det är vanskligt, eller i praktiken omöjligt, att utföra kliniska studier av hur olika läkemedel påverkar människor som exponerats för höga doser joniserande strålning. FDA har därför under senare år godkänt flera läkemedel för användning vid ARS-liknande situationer utifrån data från djurexperiment eller in vitro-försök, dvs utan direkta humandata, s k ”FDA Animal Rule Approval”. Det aktuella godkännandet av romiplastim är ett exempel på detta, liksom tidigare godkännanden av G-CSF (filgrastim och PEG-filgrastim) och GM-CSF (sargramostim) vid ARS.  

En användbar ny ”app” från REAC/TS

The Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/TS) i Oakridge, Tennessee utgör ett expertorgan under U.S. Department of Energy/National Nuclear Security Administration (DOE/NNSA) och är kopplat till Oak Ridge Institute for Science and Education (ORISE).  Sedan 1976 har REAC/TS tillhandahållit medicinska råd och olika former av stöd, både nationellt och internationellt, i anslutning till akuta strålningshändelser. I den rollen jobbar man bl a löpande med medicinska rapporter och erbjuder även olika utbildningsprogram på plats. Vi inom KcRN och i den vidare svenska RN-medicinska beredskapsgruppen har genom åren medverkat i olika samarbetsprojekt med REAC/TS och har också kunnat dra nytta av deras undervisningsaktiviteter i Oakridge ett flertal gånger.  

I tillägg till sina tidigare RN-medicinska informationsresurser har REAC/TS nu lanserat en egen ”app”, tillgänglig för nedladdning via AppStore och GooglePlay: ”the REAC/TS RadMed App”.  Den erbjuder smidig tillgång till ett flertal av REAC/TS olika publikationer (såsom en nästan aktuell uppdatering av deras ”Medical aspects of radiation incidents”), en del utbildningsmaterial i text och video, ett kalendarium med stundande aktiviteter (än så länge med sparsamt innehåll) samt ramverket till en nyhetsdel. Via appens referensdel ges möjlighet att via generösa länkar ladda ner en rad matnyttiga publikationer med RN-medicinsk information, främst från andra amerikanska siter (t ex CDC och DHS).   

Vår kommentar:
Den aktuella appen utgör ett bra komplement till andra liknande resurser på nätet, t ex den mer omfattande och kliniskt kanske mer användbara ”REMM” (Radiation Emergency Medical Management) från US Department of Health and Human services (https://www.remm.nlm.gov/). REAC/TS nya app är inte fri från buggar och andra brister, men den bidrar ändå till den kunskapsbank som RN-medicinskt intresserade läkare och annan personal efterfrågar i anslutning till akuta RN-händelser. 

Tarmbakteriers betydelse för symtombild vid akut strålsjuka

Ett växande medicinskt forskningsfält rör kunskapen om mikrobiota, dvs den samling av mikroorganismer – såsom bakterier, svampar och virus – som lever naturligt i mag- och tarmkanalen. Dess sammansättning kan variera kraftigt mellan olika individer och har rapporterats vara kopplad till en rad olika sjukdomstillstånd, och deras allvarlighetsgrad. I vilken utsträckning kan mikrobiota påverka en individs känslighet för höga doser joniserande strålning? Den frågeställningen belyses indirekt i en intressant aktuell Science-artikel av Guo och medarbetare från Chapel Hill, USA: Multi-omics analyses of radiation survivors identify radioprotective microbes and metabolites (https://science.sciencemag.org/content/370/6516/eaay9097/tab-pdf). Gruppen exponerade möss för höga stråldoser (ca 9 Gy helkroppsdos) och fann att den minoritet av djuren som överlevde utvecklade en distinkt tarmflora. Den floran kunde i sin tur skydda andra djur mot strålningsinducerade skador i såväl benmärg som tarmslemhinna. Samma typ av bakterier kunde också återfinnas hos leukemipatienter som behandlats med radioterapi, och som där tycktes vara associerad med mildare tarmsymtom. I feces (avföringen) hos de överlevande mössen fann man en ökad koncentration av propionat- och tryptofan-metaboliter, ämnen som när de överfördes till andra möss hade en ”radioprotektiv” effekt vad gäller benmärg/blod och mag-tarm symtom, samt reducerade pro-inflammatoriska processer.

Vår kommentar: Jakten på nya strålskyddande substanser går vidare. Kanske kan ”rätt” typ av mikrobiota, genom att producera ”rätt” typ av biologiska metaboliter, utgöra ett naturligt tilltalande och effektivt tillskott i den jakten. Fortsatt forskning är motiverad!  

Nytt hjälpmedel för att tidigt bedöma blod- och benmärgspåverkan vid akut strålsjuka

Individer som exponeras för höga stråldoser kan utveckla akut strålsjuka (eng: acute radiation syndrome; ARS), ett medicinskt tillstånd som kan vara livshotande, initialt främst pga skador på blod och benmärg. Den kliniska utvecklingen av ARS sker dock oftast relativt långsamt, med den djupaste påverkan synlig först efter enstaka eller t o m flertal veckor. Det är därför medicinskt angeläget att finna tidiga biologiska markörer som redan inom timmar eller enstaka dagar kan förutsäga ett senare, mer allvarligt sjukdomsförlopp. På så sätt kan viktig, adekvat medicinsk behandling insättas redan i ett tidigt skede, för att därmed förbättra patienternas prognos.

Ett flertal hjälpmedel finns idag tillgängliga för att tidigt efter strålexposition kunna förutsäga graden av och tidsförlopp kring hematologisk toxicitet, dvs skada på blod och benmärg. Så har t ex KcRN medverkat i EBMTs publicering av  en medicinsk ”pocket guide” kring handläggning av ARS och som innefattar just de initiala faserna av påverkan på antalet vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar (trombocyter) – se https://www.ebmt.org/sites/default/files/2018-03/EBMT%20Nuclear%20Accident%20Committee%20Pocket%20Guide%202017.pdf.  Graderingen av strålningsmedicinsk skada utgår ofta från den indelning som gjordes av prof Fliedner och andra tyska läkare kring millenniumskiftet inom det s k Metrepol-projektet.

En yngre generation tyska strålskyddsläkare har nyligen vidareutvecklat konceptet. I en aktuell publikation i Health Physics https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2020/07000/A_New_Smartphone_Application_to_Predict.9.aspx beskriver de en ny smartphone app – H-module. Författarna har i olika table-top-övningar noterat att Metrepol-konceptet är svårhanterligt i praktisk tillämpning, med omfattande och komplicerade graderingsformulär att fylla i vid ett flertal tidpunkter. I den nya appen har man fokuserat på endast inmatning av blodvärden (granulocyter, lymfocyter och trombocyter) under de tre första dygnen efter strålexposition. Man visar att denna information med hög träffsäkerhet kan prediktera senare hematologisk toxicitet, som kliniskt involverar främst infektioner och blödningar. Man jämför också den nya appen med andra liknande, men mer omfattande web-baserade hjälpmedel där blodvärdena används för att generera uppskattade stråldoser, såsom BAT, WinFRAT (länk för båda: https://www.usuhs.edu/afrri/biodosimetrytools) och HEMODOSE (länk https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4482456/).

Vår kommentar: I samband med klinisk handläggning av strålskadade individer vid RN-händelser kan den aktuella appen utgöra ett bra komplement till redan existerande web-hjälpmedel, bland vilka vi även vill framhålla den utmärkta amerikanska siten: www.remm.nlm.gov (ett stort antal programvaror refereras där under rubriken ”Bibliography”). Fortsatt uppföljning av denna typ av elektroniska program planeras ske via aviserade internationella konferenser senare i år – i dessa coronatider kanske huvudsakligen via webben!

Molekylära ”signaturer” hos patienter med strålningsinducerad cancer?

Joniserande strålning kan ge cellskador som efter lång tid (åratal) leder till cancerinsjuknande, s k stokastisk strålskada. Det vore ytterst värdefullt om vi hos individuella cancerpatienter kunde fastställa om deras sjukdom förorsakats just av strålning, eller av helt andra faktorer. Där är vi inte ännu, men forskningen kring detta komplexa område är under snabb utveckling, inte minst inom molekylärgenetiken.

Vi lär oss alltmer om t ex strålningsutlöst produktion av cytokiner och andra nyckelsubstanser, vilka via intrikata signaltransduktionsförlopp förmår inducera DNA-skador med efterföljande celldöd via apoptos, autofagi, mm. Nya ”omics”-teknologier och förbättrade sekvenseringsmetoder med dramatiskt ökad kapacitet, till sjunkande kostnad, genererar nu allt fler lovande vetenskapliga rapporter inom detta område. Ett exempel är en nyligen publicerad tysk studie av patienter som exponerades för strålning i anslutning till Tjernobylolyckan och som senare utvecklade blodcancersjukdomen kronisk myeloisk leukemi, KML (Ernst 2020 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31836850 ).

Forskarna genomförde i den studien en next generation sequencing (NGS, en metod för snabb sekvensering av DNA eller RNA)-baserad DNA-mutationsscreening på sparade blodutstryk från dessa patienter och jämförde dessa med utstryk från icke-bestrålade KML-kontrollpatienter. Författarnas fann att den ”Tjernobylassocierade” patientgruppen uppvisade fler och mer komplicerade mutationer än kontrollgruppen, och hävdade att specifika mutationsmönster kan komma att kopplas till individuell strålningsgenes bakom cancerinsjuknande.

Vår bedömning; Studien är intressant men har flera svagheter: de analyserade grupperna  var små, erhållna doser i ”Tjernobylgruppen” var ej redovisade, den nya metodiken är ej stabilt utvecklad ännu, etc. Rapporter som denna visar emellertid att den snabba teknologiutvecklingen sannolikt kommer att ge djupare insikter inom bl a tumörgenes inom en snar framtid, vilket också i nästa steg kan leda till en mer “skräddarsydd”, målstyrd behandling.

Lågdos joniserande strålning i barndomen ökar sannolikheten för senare utveckling av akut leukemi – dags att ompröva våra riskbedömningar?

Benmärgen tillhör kroppens mest strålkänsliga organ. Det är sedan tidigare väl känt att moderata till höga doser av joniserande strålning ökar risken hos främst barn att insjukna i leukemi, och att leukemi då uppstår tidigare än andra strålningsrelaterade maligniteter. Mindre är känt beträffande effekter av lägre doser. Det har bl a framförts att 100 mSv kan utgöra en ”tröskeldos”, under vilken någon ökad risk för leukemi ej uppstår. I en viktig ny publikation i Lancet Haematology har en multinationell grupp av forskare i en omfattande epidemiologisk kartläggning studerat huruvida lågdos strålning kan medföra en ökad leukemirisk (Little et al, länk).

Gruppen undersökte 9 stora kohorter från Kanada, Frankrike, Japan, Sverige, Storbritannien och USA med totalt 262.573 individer som exponerats för maximalt 100 mSv, under tidsperioden 1915 till 2004. Man begränsade analysen till individer som var yngre än 21 år vid första dosexponeringen. Individuell uppföljningstid var cirka 20 år, total genomsnittlig kumulativ dos till den aktiva benmärgen beräknades till 20 mSv. Total noterades 221 leukemier, varav 79 akut myeloisk leukemi (AML) och 40 akut lymfatisk leukemi (ALL). Den relativa risken vid 100 mSv för AML beräknades till 3·09 (95% CI 1·41–5·92; ptrend=0·008), för ALL till 5·66 (1·35–19·71; ptrend=0·023). Exponering 2-5 år före diagnos eller död verkade särskilt påverka den ökade risken. Man fann därutöver att ”excess absolute risks” vid 100 mSv var cirka 0,1 – 0,4 sjukdomsfall eller dödsfall per 10.000 personår.

Vår kommentar: Studien ger nya och viktiga belägg för att även lägre doser av joniserande strålning till barn – ungdomar kan öka risken för insjuknande i akut leukemi. Denna riskökning ter sig inte överväldigande, men statistiskt signifikant och relevant. Författarna kommenterar att mot bakgrund av de aktuella fynden synes nuvarande system för strålskydd vara ”prudent” och ”not overly protective”. Möjligen skulle tolkningen kunna göras något tydligare, mer oroväckande. De nämner även att dessa data stöder pågående ansträngningar, t ex Image Gently-kampanjen (länk), att söka minimera onödig användning av radiologisk diagnostik, främst för barn, inom sjukvården – en ståndpunkt vi helhjärtat instämmer i.

Barn klart känsligare för högdos strålning än vuxna – nya beräkningar kring riskbedömning

De beräkningar som ligger till grund för hälsoriskbedömningar kopplade till exposition för joniserande strålning baseras vanligen på observationer utgångna från en genomsnittlig vuxen ”referensperson” enligt Internationella Strålskyddskommissionens (ICRP) definition. Det är uppenbart att den typen av beräkningar har brister när man t ex diskuterar tänkbara konsekvenser av terroristattacker med radiologiska inslag, större kärnkraftshaverier eller kärnvapenkonflikter. Dessa är uppenbarligen händelser som påverkar olika delar av exponerade befolkningsgrupper olika, inte minst barn.

I denna artikel i Health Physics beskriver Adams och medarbetare strålkänslighet hos just barn, med fokus på högre doser som kan utlösa akut strålsjuka (acute radiation syndrome, ARS) med utgångspunkt från utslagen blodbildande, s k hematopoietisk (H) förmåga – https://journals.lww.com/health-physics/Abstract/2017/12000/Estimating_Risk_of_Hematopoietic_Acute_Radiation.17.aspx Benmärgen, kroppens blodfabrik, utgör det organsystem som är mest strålkänsligt, varför H-ARS är det kliniska tillstånd som i första hand förväntas medföra livshotande komplikationer hos en akut och tungt strålexponerad befolkningsgrupp. Författarna har samlat data både från direkta djurstudier och från kliniska patientundersökningar som inkluderat olika åldersgrupper. Utifrån dessa data har man tillämpat en riskbedömningsmodell för att belysa inverkan av exponerade personers ålder för utveckling av H-ARS, och även risken att avlida pga strålexponeringen. Författarna gör beräkningar av median letal stråldos (LD50), som följd av blod- och benmärgsskada. Beräkningarna utgår dels från mängden hematopoietiska stamceller (HSC) som krävs för 50% överlevnad, dels från det kritiska antal HSC (ofta definierat som antal CD34+ celler per kg) som krävs för återhämtning av blodbildningen efter stamcellstransplantation i kliniska studier, med patienter i olika åldersgrupper. Författarna konkluderar bl a att det kritiska antalet HSC som krävs för återhämtning är ca 3 gånger större för små barn (under 5 års ålder) jämfört med för vuxna, samt att beräknad LD50 är åldersberoende och sämre hos unga. De yngsta barnen anges vara nära dubbelt så strålkänsliga som vuxna individer.

Vår kommentar: Sedan tidigare är det väl känt att barn är generellt mer strålkänsliga än vuxna, men kvantitativa uppskattningar har oftast fokuserat mest på cancerriskens åldersvariation. Denna artikel ger mer information kring faktorer som påverkar olika åldersgruppers strålkänslighet i blodbildande organ, och dess koppling till överlevnad efter högdosexponering. Författarnas slutsatser poängterar att vi bör vara medvetna om, och särskilt ta hänsyn till den extra strålkänslighet som i synnerhet små barn uppvisar, och beakta denna kunskap i våra medicinska behandlingsriktlinjer och beredskapsplaner inför större strålhändelser.

Uppdatering av EBMT pocket guide – värdefullt hjälpmedel i sjukvården vid akut strålningshändelse

Den europeiska blod- och benmärgstransplantationsgruppen (EBMT) anordnade 2005 en unik konsensuskonferens i Paris, med brett internationellt (inkl svenskt) deltagande, kring klinisk medicinsk handläggning av akuta strålningshändelser, även innefattande masskadescenarion. Konferensen resulterade i en gemensam publikation (Gorin et al, Ann Hematol, 85: 671-679, 2006) och en tvåsidig, inplastad s k ”pocket guide”, att användas på skadeplats och vid mottagande sjukvårdsinrättning. Nu har EBMT, via sin Nuclear Accident Committee (NAC) och i samarbete med franska IRSN och Ulms universitet i Tyskland, kommit med en uppdaterad, nedladdningsbar version av denna guide: https://www.ebmt.org/sites/default/files/2018-03/EBMT%20Nuclear%20Accident%20Committee%20Pocket%20Guide%202017.pdf

Guiden ger praktisk vägledning kring initial handläggning och prioritering av förmodat strålningsexponerade patienter via ett genomtänkt kliniskt triage-förfarande. Detta bygger på  en förenklad biologisk dosimetri via registrering av tidiga kliniska (prodromal) symtom och laboratorievärden under de första 48 timmarna efter strålningsexponeringen. På så sätt kan patienterna indelas i tre grupper: a) de som ej behöver läggas in på sjukhus utan kan följas vb i öppenvård (score I) b) de som kräver specialiserad sjukhusvård, oftast vid hematologisk enhet, med kurativ inriktning (score II) samt c) de med mycket svåra strålskador med sannolik snar dödlig utgång, för vilka palliativ slutenvård är aktuell (score III). Guiden ger också uppdaterade råd kring val av olika cytokiner, antimikrobiell- och transfusionsterapi samt, i noga utvalda fall, användning av allogen stamcellstransplantation. Därutöver poängterar guiden vissa grundläggande medicinska kunskaper kring joniserande strålning, kunskaper som uppenbart saknats vid en del sjukvårdsinrättningar i samband med ett flertal inträffade skarpa händelser och övningar. Bland dessa kunskaper kan nämnas: ”Irradiation is not contamination” och ”An irradiated person is not a source of radiation.” 

Vår kommentar: Guiden har tidigare använts med framgång vid olika typer av undervisning kring strålskador. Inom KcRN kommer vi, tillsammans med EBMT och WHO, att utvärdera den nu uppdaterade versionen i samband med vår ”6th International Expert Course on the Medical Management of Radiological and Nuclear Events” i Stockholm, 10-12 oktober 2018 – vg se separat info http://www.sfhem.se/nyheter/6th-international-expert-course-on-the-medical-management-of-radiological-and-nuclear-events. Beroende på resultatet överväger vi också att översätta guiden så att vi kan tillhandahålla en svensk version.

Polonium-210-förgiftningen av Litvinenko i London 2006 – nya uppgifter från England om ett andra mordförsök och uppföljning av kontaminerade personer

I två aktuella rapporter publicerade i Journal of Radiological Protection beskriver Harrison och medarbetare (Public Health England/Oxford Brooks University) nya intressanta uppgifter relaterade till mordet på den fd ryske agenten Alexander Litvinenko i London 2006 https://doi.org/10.1088/1361-6498/aa58a7 , https://doi.org/10.1088/1361-6498/aa80f5 . Litvinenko bjöds den 1 november 2006 på te förgiftat med polonium-210. Han utvecklade snabbt tecken på svårartad akut strålsjuka och avled inom tre veckor i den kliniska bilden av benmärgs- och multiorgansvikt. Fallet blev föremål för en mycket omfattande mordutredning, vars resultat bl a redovisades i den fylliga Owen-rapporten, publicerad januari 2016 och tidigare kommenterad av oss här på SREMC (rapporten kan nås via websidan ”The Litvinenko Inquiry”, www.litvinenkoinquiry.org).

Nu föreligger kompletterande data.  Post-mortem-undersökningar (inklusive autoradiografi av hårprover) av den mördade indikerar att han utsattes för ett första 210Po-förgiftningsförsök redan i oktober 2006. Författarna uppger att absorberad stråldos då var betydligt lägre (1/100 del) jämfört med vid det andra mordförsöket i november, men kanske ändå så hög att Litvinenko kunde ha avlidit pga endast denna. Sjukdomsförloppet hade då blivit betydligt långsammare och mildare, men med trolig utveckling av främst irreversibel njursvikt inom månader till år. Författarna anger att Litvinenko vid det första expositionstillfället i oktober 2006 sannolikt utsatts för ca 40 MBq 210Po vilket, med en absorption från tarm till blod på ca 10 %,  torde medfört en organdos av maximalt cirka 3 Gy, medan den kraftigare förgiftningen i november 2006 uppgick till ca 4 GBq, vilket torde ha medfört doser kring ca 20 Gy till mer än 100 Gy.

Kommentar: Vi instämmer i författarnas medicinska bedömning att ”död var det oundvikliga utfallet” av den mycket kraftiga 210Po-förgiftning Alexander Litvinenko utsattes för den 1 november 2006, detta oavsett om sjukvården då omgående hade kunnat ställa rätt diagnos och erbjuda maximal, högspecialiserad medicinsk behandling. Den totala stråldosen från de högenergetiska alfapartiklarna var då tydligt supraletal. Det är mer osäkert vilka hälsoeffekter den nu upptäckta första, mindre 210Po-exponeringen i oktober ensam kunde ha lett till. Möjligen hade han kunnat överleva den isolerade händelsen.

 

I Harrisons andra rapport  https://doi.org/10.1088/1361-6498/aa80f5 redogörs för uppföljning av personer som oavsiktligt kontaminerats med 210Po i anslutning till mordet. Så snart det blev känt vad Litvinenko exponerats för upptäcktes mätbar aktivitet av 210Po i det sjukhus där han vårdades, i den bar där han intog den förgiftade te-drycken, och t o m i de flygplan som de utpekade mördarna rest med från England till Ryssland efter mordförsöket. Händelsen ledde till stora internationella utredningsinsatser för att spåra och medicinskt utvärdera personer som misstänktes ha blivit kontaminerade med 210Po i anslutning till mordet. Även ett flertal svenska medborgare som t ex varit i den aktuella London-baren eller i berörda flygplan vid aktuell tidpunkt kontaktades och undersöktes, detta via ansträngningar från Socialstyrelsen/ KcRN/SREMC och SSM. Måttligt förhöjda halter av 210Po i 24h urin kunde då uppmätas från några personer, dock utan tydlig koppling till Londonmordet och utan några tydliga hälsokonsekvenser.

I Harrisons aktuella artikel beskrivs två brittiska personer som befanns ha varit kontaminerade med 210Po och som följdes upp i flera månader efter händelsen. Hos den mest exponerade personen låg stråldoserna trots allt under tröskeln för irreversibel organskada, men författarna noterade en något ökad generell risk för framtida utveckling av cancer. Av intresse är också att denne person under en kortare period erhöll kelatterapi med unithiol, för att öka utsöndringen av 210Po. Författarnas konklusion är dock att denna behandling, när det gällde att minska absorberade doser, endast var ”moderately effective”.