Två lärorika incidenter

Enligt en forskningsrapport arbetade en finsk laboratris med att framställa I-131-kapslar för behandling av sköldkörtelcarcinom. Laboratrisen använde dubbla skyddshandskar och observerade vid handskbyte att den inre, men inte den yttre, handsken var skadad. Kontamination påvisades först efter 3-4 timmar genom rutinmätning då hon lämnade kontrollerat område. På högra handen fanns en avsevärd aktivitet (12 MBq). Man försökte omedelbart dekontaminera huden, men gav henne inte någon stabil jod. Följande dag kvarstod mycket av hudkontaminationen och I-131 fanns då även i sköldkörteln, vilket visar att jod kan absorberas genom huden. Huddosen har uppskattats till 33 Gy, dock med rätt stor osäkerhet, över ca 10 cm2 och sköldkörteldosen till 430 mGy. 11 dagar efter händelsen var huden torr och fjällande, men trots den höga huddosen kunde inga bestående men påvisas 3 månader efter händelsen. En viss liten ökning av frekvensen kromosomaberrationer i lymfocyter har dock påvisats 15 dagar efter händelsen.

En brittisk incidentrapport gäller sluten röntgenradiografering, alltså materialprovning vid en provningsanläggning där provbiten placeras i ett strålskärmat rum eller skåp för analys. Bristande kommunikation gjorde att en person testade en portabel strålningsvarnare, med analysutrustningens ordinarie varningar avstängda, samtidigt som en annan person lade in material i skåpet för undersökning. Den senare personen satte därvid ett finger direkt i strålgången, men observerade efter ca 2 sekunder en varningslampa som visade att bestrålning pågick. Fingerdosen blev 23 Sv och har lett till en bestående hudskada. Incidenten kunde ha slutat betydligt värre om någon annan kroppsdel hade hamnat i strålgången.

Vår bedömning är att båda incidenterna visar på slarv och bristande rutiner. I det första fallet borde mätning av eventuell kontamination ha gjorts så snart den spruckna handsken upptäcktes, och när kontamination påvisades borde laboratrisen ha tagit en jodtablett för att hindra sköldkörtelupptag av radioaktiv jod. I det andra fallet borde den som stängde av det ordinarie varningssystemet ha informerat noga om detta och sett till att ett alternativt varningssystem var i gång. Det är vidare intressant att notera den stora skillnaden i graden av skada, särskilt som dosen kan ha varit lägre för personen med den svårare hudskadan. Vi noterar dock att dosraten var väsentligt högre vid radiograferingsincidenten, vilket eventuellt kan ha betydelse.

Hög persondos vid industriell materialprovning i Peru

Starka radioaktiva strålkällor används ofta för att söka dolda sprickor i viktiga metallkonstruktioner, och därmed hindra t ex flygolyckor. Personal som utför sådan radiografering måste vara väl utbildad, särskilt om det blir fel på utrustningen. En materialprovare i Peru utsattes den 12 januari för en dos som enligt den första rapporten kan ha varit så hög som 7000 mSv (se http://www-news.iaea.org/). Om detta visar sig riktigt löper han stor risk för allvarlig skada eller dödsfall.