Public Health England; uppdaterad handbok vid CBRN-händelser

Public Health England har givit ut en ny upplaga av handbok vid CBRN-händelser
för kliniskt omhändertagande/förvaltning vid CBRN-händelser.

Detta är en översyn av de råd som ursprungligen publicerades 2006 av Health Protection Agency, en föregångare för Public Health England, under titeln ”CBRN incidents: clinical management and health protection”.

Avsnittet som behandlar strålningsincidenter har skrivits om för att integrera den väletablerade, kliniskt mycket användbara “pocket-guiden” som uppdaterats 2017 av europeiska samfundet för blod- och benmärgstransplantation (EBMT) via sin Nuclear Accident Committee (NAC) och i samarbete med franska IRSN och Ulms universitet i Tyskland. Detta utvärderingsverktyg med vårdvägar härrör från WHO:s globala konsensusriktlinjer för strålskada. Vi har tidigare rapporterat om denna pocket-guide som nu finns i en nedladdningsbar version.

Målgruppen för handboken är blåljuspersonal, akutavdelningar samt hälso-och sjukvårdspersonal.

Avsnittet om strålning börjar med en översikt där man på ett kort och lättförståeligt sätt beskriver joniserande strålning, exponering och kontaminering, att mäta radioaktivitet och strålning samt doser och dosgränser.
Liksom vid alla ovanliga händelser så är det viktigt att påminna sig om när man bör  tänka att det kan handla om strålexponering. Skada orsakad av exponering för joniserande strålning kan uppstå från antingen effekter som dödar celler och orsakar skador på vävnader och organ i kroppen (deterministisk skada) eller skada på genetiskt material som ökar de långsiktiga riskerna för att utveckla cancer och ärftliga effekter (stokastisk risk).

Deterministisk skada ska misstänkas vid:

  • nydiagnostiserad akut benmärgsdepression (leukopeni: infektion; trombocytopeni: blödande tandkött, näsblödning, blåmärken).
  • “brännskador”, erytem eller blåsor utan känd exponering för värme eller kemiska ämnen.
  • plötslig, snabb hårförlust, ffa om det finns en historia som innefattar oförklarligt illamående och kräkningar +/- diarré, två till fyra veckor före start.
  • incident som involverar en bomb eller annan avsiktligt placerad explosiv enhet.

En akut strålskada innebär exponering för en effektiv dos >1 Sv. Stokastiska effekter förekommer inte akut, men ger en ökad livstidsrisk att utveckla cancer och man anger ca 5% per Sv effektiv dos över den normala ständigt närvarande risken.

De flesta akuta strålskador består av partiella kroppsskador (tidiga erytem följt av blåsor och, om allvarligare tillstånd, ulceration och nekros) och är inte associerade med akut strålsjuka, ARS (acute radiation syndrome).
Symtom på akut strålskada, precis som för akut strålsjuka genomgår fyra faser: Prodromal fas -> Latent fas -> Manifest sjukdom -> Återhämtning/Död. De olika fasernas längd varierar beroende på skadans allvarlighetsgrad.

De initiala symtomen på akut strålskada är ospecifika och sällan direkt livshotande, därför har andra skador prioritet.
Om inga symptom uppkommit inom 6 timmar efter misstänkt exponering (dvs illamående, kräkningar), är allvarlig strålskada osannolik. Man poängterar också att personer med akut strålskada bör tas om hand i ett multidiciplinärt team innefattande olika specialister såsom specialist i strålningsmedicin, sjukhusfysik, hematologi, gastroenterologi, plastikkirurgi osv.
För att uppnå bästa möjliga resultat krävs behandling med cytokiner och en omfattande stödjande behandling.
Säkerhet för personalen och hur patienter bör prioriteras beskrivs i ett av avsnitten.

Vår kommentar: Sidorna som behandlar strålning är, liksom EBMT:s pocket guide, mycket användarvänliga. Den nu beskrivna handboken har förutom sidorna med korta grundläggande förklaringar och scoringtabell (se EBMT pocket-guide) även ett flödes-schema för triagering som kan vara värt att titta på.

Wismutstudien och radon-dos-koefficienten

I tidskriften Strahlenschutzpraxis publicerades nyligen en sammanfattning från den tyska Wismutstudien – en kohort med nästan 60 000 tyska gruvarbetare med lång uppföljning (genomsnittligt 40 år) och 3942 noterade dödsfall i lungcancer. Den kumulativa expositionen av 222Rn och radondöttrar var i medeltal 280 working level months (WLM) (range 0-3224 WLM); vilket speglar det stora spannet mellan grupper av individer som erhållit höga respektive extremt låga doser. WLM är en äldre enhet för kumulativ exponering; 1 WLM motsvarar 6,37*105 Bq h/m3 radon vid ekvilibriumkoncentration, dvs en radonkoncentration på arbetsplatsen av 1 Bq/m3 ger under ett år en exponering av 1,26*10-3 WLM. (Samma radonkoncentration i hemmet ger en 3,5 gånger större WLM eftersom man vistas mer i hemmet än på arbetsplatsen).

I resultat från studien kan man se att även låga doser, <50 WLM, medför ökad risk för lungcancer. 50 WLM motsvaras av att bo i en bostad i 40 år med 300 Bq/m3, givet de standardförutsättningar om uppehållstid samt jämviktsfaktor som den internationella strålskyddskommissionen ICRP satt. I kohorten ses en exponentiell ökning av den relativa risken för lungcancer med den kumulativa radonexpositionen, men man noterar även att risken modifieras beroende på vid vilken ålder expositionen sker (risken ökar vid exposition i unga år samt avtar ju längre tid som förflutit sedan expositionen). I likhet med tidigare studier kunde man även i denna se en samverkanseffekt av exposition för radon och rökning.

I artikeln kommenterar man även ICRP:s fastställda radon-dos-koefficient vilken används för att översätta aktivitet(skoncentration), t ex WLM, till stråldos, dvs mSv. Koefficienten har hittills varit epidemiologiskt baserad, alltså ”antal skador per WLM” har iakttagits direkt och detta har sedan räknats om ”baklänges” till stråldos i mSv med ledning av ICRP:s nominella detriment. Artikeln förklarar varför denna koefficient i stort sett fördubblades av ICRP år 2010. Man påpekar en ytterligare komplikation, att ICRP nu byter till en dosimetriskt baserad koefficient (dvs mSv/Bq tabuleras och utifrån det kan skademängd prognosticeras), men framhåller att detta inte väntas leda till någon stor ytterligare omvärdering av risken med radon.

Skada definieras här som ”lifetime excess absolute risk” (LEAR) för död i lungcancer. Wismut-kohorten har inte beaktats av ICRP vid valet av radon-dos-koefficient, men artikeln jämför den uppskattade risken inom studien med risk som noterats vid tidigare studier där ICRP:s radon-dos-koefficient använts. I Wismutstudien skattas risken för LEAR för död i lungcancer påtagligt lägre (dock ingen statistisk skillnad) jämfört med kohorter där ICRP:s dos-koefficient använts. Författarna påpekar dock själva att ovan beskrivna riskmodell bygger på flera antaganden och variabler och att riskmodellerna därmed är känsliga för ändringar i någon av dess förutsättningar.

Vår kommentar: denna artikel ger en bra, basal översikt över resultat från Wismutstudien och ICRP:s radon-dos-koefficient och beräkning av denna.