Månadsarkiv: augusti 2016

Trender vid CT-undersökningar i Katalonien – resultat från EPI-CT-studien

Publicerad den av

Vi har tidigare rapporterat om EPI-CT-studien, en multinationell kohortstudie av mer än 1 miljon individer som genomgår datortomografi (CT) före 21 års ålder och som syftar till att epidemiologiskt kartlägga huruvida dessa individer senare i livet har ökad risk för cancer (pga stråldosen från undersökningen). I en nyligen publicerad substudie, beskriver Bosch de Basea et al, användningen av CT-undersökningar för patienter som är inkluderade i EPI-CT-studien i Katalonien, Spanien, en region med knappt 1,6 miljoner individer under 21 års ålder år 2013. Data har inhämtats från och med att digital registrering av bilder implementerats, mellan 1991-2010, och fram till 2013. Åtta sjukhus deltog i undersökningen och sju av dessa hade infört ett digitaliserat bildsystem år 2004. CT-undersökningarna kategoriserades på basen av undersökt kroppsdel och vid vissa analyser delades individerna in i ålderskategorier (<1, 1-<5, 5-<10, 10-<20, 20-<21 års ålder).

Mellan 1991 och 2013 utfördes  131 655 CT-undersökningar (58% på pojkar, 42% på flickor) och det absoluta antalet CT-undersökningar ökade årligen med 4,5%(95%CI 2,0-7,2%) mellan 1991 och 2013. Eftersom populationen som besökte sjukhusen också ökade, ändrades ”raten” (8,3 till 9.4 per 1000 invånare) endast marginellt. Medianålder var 12,1 år för manliga patienter och 11,6 år för kvinnliga. 9,2% av individerna genomgick den första CT:n före 1 års ålder. Mer än 30% av alla CT-undersökningar utfördes i åldersgruppen 15-<20 år. 70,5% av individerna genomgick endast en CT-undersökning. Dock kunde man se att antalet CT-undersökningar för en individ under ett år syntes öka under studieperioden. Detta var mest uttalat hos individer som genomgick mer än tre CT-undersökningar; 2013 genomgick 5,1% av individerna >3 CT jämfört med 1,2% år 1991. Det vanligaste området som undersöktes var CT av huvud-hals-regionen (60,7%) följt av thorax (18,2%) och buk/bäckenregionen (10,6%).

Författarna gör den sammantagna bedömningen att den gradvisa ökningen kan ha flera orsaker såsom ökad tillgänglighet till CT-apparater, en ökning i populationen som handläggs av de deltagande sjukhusen, en ökning i antalet CT-undersökningar per patient samt nya indikationer för CT-undersökning.

Vi bedömer detta som en intressant beskrivande studie över CT-användningen för barn och unga vuxna i en region i Spanien, där man ser en ökning av antalet undersökningar under studieperioden. Frågan är hur användningen av CT-undersökningar kommer att fortsätta utvecklas i och med att nya imagingmetoder tas fram samtidigt som de eventuella riskerna med ”onödiga” CT-undersökningar kartläggs.

Polonium-210: Medicinsk slutrapport om mordet på Alexander Litvinenko.

Publicerad den av

Den 22 juli on-line-publicerade the Lancet en artikel av Nathwani et al som ingående beskriver de medicinska händelseförloppen och lärdomarna från det synnerligen ovanliga men skrämmande fallet om mordet på Alexander Litvinenko med polonium-210 (Po-210), i London november 2006. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00144-6/abstract. Artikeln utgör ett medicinskt komplement till den större, 329-sidiga rapport som en undersökningskommission på uppdrag av den brittiska regeringen och under ledning av Sir Robert Owen offentliggjorde i januari 2016, the Litvinenko inquiry. www.litvinenkoinquiry.org  Tidsfördröjningen hänger samman med att fallet under ett flertal år varit föremål för en brottsutredning med kopplingar till Ryssland. Owen-rapporten beskriver i detalj hur man uppfattat bakgrunden till och genomförandet av mordet på den fd ryske KGB-officeren Litvinenko, den aktuella Lancet-artikeln hur det medicinska förloppet utlöst av förgiftning med alfa-strålaren Po-210 manifesterades och hanterades.

Författarna till Lancet-artikeln konstaterar att Litvinenko exponerades för en extremt hög dos Po-210. Urinanalys med gammaspektroskopi endast något dygn före dödsfallet påvisade foton-emission 803 keV,  ett fynd förenligt med Po-210 förgiftning. Detta bekräftades av post-mortem-analyser med halter av Po-210 på nivån 10 miljarder gånger högre än bakgrund, motsvarande intagen mängd Po-210 på ett flertal GBq. Författarna beräknade att strålningsdoserna till ett flertal organ kraftigt överskridit letala nivåer, såsom 17 Gy till röd benmärg, 92 Gy till lever och 140 Gy till njurar. Det kliniska förloppet var snabbt med tecken på akut strålsjuka, dvs strålningssyndrom med illamående, kräkningar och svåra buksmärtor, debuterande redan under det första dygnet efter förgiftningstillfället. Symtombilden tolkades först som misstänkt gastroenterit (mag-tarm-inflammation) med infektiös bakgrund, men patienten blev snabbt försämrad trots antibiotika och understödjande behandling på sjukhus. Inom drygt en vecka utvecklade patienten grav brist på neutrofila granulocyter och trombocyter, benmärgsprov efter ca två veckor påvisade grav aplasi. Multiorgansvikt tillstötte och patienten avled 23 dagar efter förgiftningstillfället i bilden av ett tredje hjärt-lung-stillestånd.

De brittiska läkarna konkluderar i artikeln att tidiga symtom på Po-210 förgiftning kan förväxlas med de som ses vid en rad andra förgiftningar, t ex med olika kemiska toxiner. Diagnosen av förgiftning med Po-210, huvudsakligen en alfa-strålare, kunde inte ställas med extern Geiger-mätarutrustning, utan  krävde gamma-spektroskopisk undersökning av patientens urinprov. Även om läkarna i det aktuella fallet kunnat detektera Po-210 förgiftningen i ett tidigt skede torde detta inte ha ändrat utgången, då inga idag tillgängliga behandlingsmetoder torde ha kunnat rädda patienten.

Vår kommentar: En återkommande lärdom är att akuta medicinska symtom utlösta av höga doser joniserande strålning, dvs akut strålsjuka med sk prodromalsymtom, i kliniken ofta först misstolkas som akut mag-tarm-sjukdom, dvs ett väsentligt mer vanligt förekommande tillstånd. En god anamnes är ofta avgörande. I detta extrema fall avslöjade patienten själv tidigt under sjukhusvistelsen sin verkliga identitet och tog då upp möjligheten att han kunde vara förgiftad, något som troligen möjliggjorde korrekt diagnos före dödsfallet.

Från svensk synvinkel kan påpekas att KcRN, i samverkan med SSI och engelska hälsomyndigheter, i anslutning till händelsen 2006 genomförde urinanalyser och medicinska bedömningar av ett flertal svenska turister  Dessa personer hade vistats i den hotellbar där Litvinenko druckit sitt Po-210 förgiftade te samt i det flygplan i vilket de i rapporten utpekade mördarna flugit från London – i båda dessa lokaliteter hade brittiska myndigheter uppmätt betydande mängder ”utspillt” Po-210. Analyser av dessa svenska individer kunde hos endast en av de undersökta påvisa en obetydligt förhöjd halt Po-210 i urinen, vilken ej  bedömdes som hälsovådlig.