Månadsarkiv: juni 2020

Katarakt II – rapporter om katarakt i olika yrkesgrupper

Publicerad den av
Svara

Vi har tidigare rapporterat från epidemiologiska studier om risk för katarakt vid exponering för låga doser joniserande strålning givna med låg dosrat. Givet dessa data, kan även personal som genomför medicinska radiologiska undersökningar och interventioner inom sjukvården över tid komma att erhålla doser till linsen som leder till katarakt; t. ex urologer och hjärtläkare. Flera studier har visat på samband mellan katarakt och yrkesrelaterad exponering för strålning, men dessa lider dessvärre ofta av vetenskapliga begränsningar (t ex osäkra dosuppskattningar).

EURALOC-projektet (Domienik-Andrzejewska 2018) är ett europeiskt samarbete mellan 10 länder där man tittat på >400 hjärtläkare som utfört kardiologiska interventioner t ex kranskärlsröntgen och inläggning av pacemaker. Datainsamlingen skedde under 2014-2016 med hjälp av ett utskickat frågeformulär. Man kunde här notera att en hjärtläkare som utförde ett ”typiskt antal” interventioner av typen som utförs på ett ”hemodynamiskt rum” (t ex kranskärlsröntgen och perkutan transluminal koronar angioplastik) löpte risk att överskrida den årliga rekommenderade dosgränsen till linsen (20 mSv) om inga skyddsåtgärder vidtogs. För att kunna hålla dosgränsen vid dessa ”hemodynamiska åtgärder” krävdes antingen transparent, blyskyddad skärm eller blyglasögon. Åtgärder på ett ”elektrofysiologisk rum” (t. ex inläggning av pacemaker) medförde, generellt sett, substantiellt lägre exponering för joniserande strålning.

I en polsk analys (Domienik-Andrzejewska 2019) där man utvärderade användning av radioprotektiv skyddsutrustning vid medicinska ingrepp kunde man notera att fortfarande (dvs efter år 2010) utfördes 7% av de hemodynamiska interventionerna (t ex kranskärlsröntgen) utan skyddsutrustning i den undersökta populationen.

Vår kommentar: Dessa studier pekar på risken att överskrida rådande dosgränser till linsen för kardiologer som genomför dessa interventioner och betonar vikten av att använda rätt skyddsutrustning.

Individuell variation i strålkänslighet

Publicerad den av
Svara

Detta var temat för ett antal artiklar i marsnumret av International Journal of Radiation Biology. En Editorial av Salomaa och Jung presenterar de berörda artiklarna som en ”roadmap” som sammanfattar det forskningsbehov på området som forskningskonsortiet MELODI ser. Fokus ligger i hög grad på patienter i radioterapi där känslighetsvariationer kan orsaka svåra biverkningar av behandlingen. Man väljer, inte helt okontroversiellt, att skilja mellan ”radiosensitivity” = jämfört med normalpopulationen förhöjda vävnads- och cellreaktioner på joniserande strålning, och ”radiosusceptibility” = jämfört med normalpopulationen förhöjd risk för strålningsinducerad cancer.

Seibold m fl sammanfattar kliniska och epidemiologiska observationer av ”sensitivity” och ”susceptibility” i en rad olika strålningsscenarier och analyserar kriterier, påverkande faktorer, klinisk relevans och konsekvenser av individuella variationer. De bedömer identifiering av lämpliga kohorter och biobanker att studera som viktigt för framtiden.

Averbeck m fl diskuterar mekanismer bakom känslighetsvariationer med särskilt fokus på genetiska skillnader. Personer med mutationer i kända reparationsmekanismer har tydligt förhöjd strålkänslighet, men de utgör bara en liten del av de patienter som får allvarliga biverkningar vid strålbehandling.

Gomolka m fl går igenom tänkbara screeningmetoder för att identifiera individer med förhöjd risk för olika slags strålskador. De föreslår ett ”beslutsträd” för bedömning av individuell patientrisk inför strålbehandling, och finner det väsentligt att skilja mellan deterministiska vävnadsskador och stokastiska sena skador när olika testsystem valideras.

Kalman och Oughton belyser några etiska problem med att identifiera variationer i strålkänslighet och att använda denna information. Den Internationella strålskyddskommissionens, ICRP:s, fyra basala etiska värden: Välgärning/oskadlighet, värdighet, rättvisa, samt aktsamhet, presenteras som väsentliga att beakta, men inga ”färdiga svar” ges om hur etiska målkonflikter ska lösas.

Vår bedömning: Artiklarna utgör en utförlig sammanfattning av ”the state of the art” med många hundra referenser till studier av variationer i strålkänslighet. Panoramat av olika variationer är stort och många exempel är kända, men tyvärr är det uppenbarligen långt kvar innan kunskapen faktiskt kan tillämpas praktiskt och rutinmässigt vid strålbehandling av patienter. Andra tillämpningar, t ex vid rymdfart eller i samband med vårt specialområde, strålningsolyckor, behandlas knappast alls och är ännu längre från praktisk användning. Den forskning som föreslås är säkerligen nödvändig.

Strålinducerad katarakt (gråstarr) I – översikt nya epidemiologiska data

Publicerad den av
1

Linsen är ett av kroppens mest strålkänsliga organ och man uppmärksammade redan på 1800-talet att joniserade strålning kunde orsaka katarakt (linsgrumling, gråstarr). Under 1900-talet följde studier på överlevande efter atombomberna i Japan och olyckan i Tjernobyl varvid man noterade en riskökning för katarakt. Framför allt subtyperna posterior subkapsulär katarakt (PSC) och kortikal katarakt har associerats med joniserande strålning. ICRP ändrade år 2012 sin rekommenderade gräns för yrkesrelaterad exponering från 150 mSv/år till 100 mSv/5 år (inget år får överstiga 50 mSv), vilket syftar till att undvika synnedsättande katarakt. Under de senaste åren har strålinducerad katarakt uppmärksammats i flera epidemiologiska studier där man analyserat katarakt i relation till kronisk lågdosexponering för joniserande strålning. Flera översiktsartiklar har uppmärksammat ämnet och de bakomliggande biologiska mekanismerna har diskuterats.

Vi kommer i tre inlägg att summera resultaten från nyligen publicerade studier. I detta första inlägg är fokus på epidemiologiska data; i ett andra kommer vi att titta på rapporter på yrkesrelaterad exposition och ett tredje inlägg ge en översikt över patogenes/biologiska mekanismer.

Azizova m fl har i en serie artiklar analyserat en kohort av arbetare från Mayak – Rysslands första kärntekniska etablissemang. Kohorten består av anställda vid verksamheten mellan 1948-1982 med ca 21 000 individer i kohorten och 4000 fall av katarakt. Dessa arbetare genomgick dels en hälsoundersökning i samband med sin anställning och därefter årliga hälsokontroller inklusive en standardiserad ögonundersökning. Doser till ögats lins var inte specifikt uppmätta, utan absorberad dos i studien baserades på värden från kroppsdosimetrar med vilka man skattade dosekvivalenten på 10 mm djup i kroppen, Hp(10). Medelvärdet av den kumulativa dosen från extern gammastrålning var 0,54 ± 0,76 Gy för män och 0,44 ± 0,65 Gy för kvinnor. 44% av personalen hade arbetat i mer än 10 år på anläggningen.

I den första analysen (Azizova 2016) hade individerna följts till 2008 och man noterade en riskökning för katarakt för individer med helkroppsdoser >0,25 Sv. I en uppföljande analys (Azizova 2018) med fokus på de olika subtyperna av katarakt sågs störst riskökning för PSC och kortikal katarakt, men man noterade även ökad risk för utveckling kärnkatarakt vilket är ett nytt fynd. I den senast publicerade analysen från denna kohort (Azizova 2019) där man undersökt stråldos i relation till kataraktkirurgi, har man dock inte kunnat fastställa något samband mellan stråldos och denna åtgärd.

Ytterligare data har publicerats från en kohort från USA – the US Radiologic Technologist study. Denna kohort består av ca 146 000 individer som varit anställda (certifierade) på olika röntgenavdelningar i USA någon gång mellan 1926-1982. Denna studie (Little 2018) grundar sig på frågeformulär som skickades ut i fyra omgångar. Individer som erhållit strålbehandling mot cancer exkluderades ur analysen. Sammantaget inkluderades ca 67 000 individer i analysen (uppföljning 12-13 år, ca 12 000 fall med katarakt). Den kumulativa absorberade dosen till ögats lins var 55,7 mGy (medelvärde). Här kunde man notera en linjär riskökning för katarakt över hela dosspannet, vilken förblev signifikant även vid doser <100 mGy. I en uppföljande analys (Little 2020) kunde man även notera en absolut riskökning (excess absolut risk (EAR), 94/104 personår Gy) som förblev signifikant vid doser < 100 mGy (dock ej <50 mGy).

I en subanalys från samma kohort (ca 35 000 individer, ca 9 000 fall med katarakt)  (Velasques-Kronen) har man tittat specifikt på risk för katarakt hos personal som deltagit vid fluoroskopiguidade interventioner (t ex angiografier) och noterat en ökad risk jämfört med individer som aldrig assisterat vid ett sådant ingrepp (kumulativ riskökning med antalet assisteringar som genomförts noterades).

Vår kommentar: Sammantaget pekar dessa studier på att exponering med låg dosrat innebär ökad risk för katarakt även vid lägre doser än man tidigare antagit. Vidare intressanta forskningsfrågor innefattar att utvärdera relationen mellan exponering och kataraktkirurgi, att utvärdera om det finns en tröskeldos samt att ytterligare utvärdera de olika subtyperna av katarakt och sambandet med exponering.