Vi har under de senaste veckorna rapporterat från två publikationer över INWORKS-studien – en epidemiologisk studie som undersöker cancermortalitet hos kärnkraftsarbetare som exponerats för låga stråldoser under lång tid. Studien har väckt stort intresse och genererat flera kommentarer, bl a från Mark Little vid US National Cancer Institute och från det europeiska konsortiet för lågdosforskning MELODI . Kommentarerna sammanfattar studiens viktigaste resultat och diskuterar styrkor (bl a stor kohort, högt antal cancerrelaterade dödsfall, generellt sett fullödiga data över strålexponering, hög statistisk ”power”) och begränsningar i studien (avsaknad av individdata för andra potentiella riskfaktorer för cancer (t ex rökning, asbest), avsaknad av data på cancerincidens samt potentiellt osäkra data över strålexponering p g a äldre teknik). Båda kommentarerna poängterar att INWORKS bidrar till den ökande kunskapen om sambandet mellan låga doser och cancerrisk och att den iakttagna riskökningen inte drivs av otillförlitliga extrapoleringar (från höga doser, nämnt av MELODI, eller från extrema datagrupper, nämnt av Little).

Båda de nämnda kommentarerna tar upp frågan om hur doshastigheten påverkar risken. Det är väl känt från experimentella studier att glesjoniserande strålning ofta har högre (och ibland betydligt högre) Relativ Biologisk Effektivitet (RBE) om en dos ges med hög hastighet än om samma dos ges med låg dosrat, alltså utspritt under längre tid. Epidemiologiska studier har gett en varierande bild av dosratens betydelse när människor exponerats, med t ex olika RBE för olika organ. För att ta hänsyn till dosratens effekt rekommenderar ICRP en ”Dose and Dose Rate Effectiveness Factor” (DDREF) på 2, vilket används i IAEAs och EUs Basic Safety Standards och därmed också i svenskt strålskyddsarbete.

Riskökningen för död i cancer i INWORKS-studien, där dosraten varit låg, tycks dock vara i samma storleksordning som den i Life Span Study-kohorten av atombombsöverlevare från Japan som ju utsattes för höga doser under mycket kort tid. INWORKS-författarna och MELODI pekar därför på att det kanske inte är relevant att tillämpa någon DDREF. Little menar dock att en DDREF=2 fortfarande kan vara riktig eftersom kärnkraftsarbetarna i INWORKS-studien utsatts för strålning med ett ”farligare” energispektrum än atombombsöverlevarna.

Vidare påpekar MELODI att det fortfarande finns osäkerheter gällande 1) risk för cancer vid doser vid några 10-delar av mSv, 2) strålkänslighet för olika vävnader samt 3) individuell strålkänslighet. Little nämner att den observerade riskökningen är modest, för genomsnittligt strålningsarbete tycks livstidsrisken för dödsfall i solid cancer röra sig om ca 0,1% utöver basnivån på ca 25% cancerdödsrisk – men drar också slutsatsen att det är lika uppenbart att det är osannolikt att risken skulle vara noll.

Vår bedömning är att samtliga fyra artiklar är mycket intressanta; studien är baserad på en stor kohort med lång uppföljning och visar ett samband mellan exponering för lågdos-strålning över lång tid och död i cancer.  Detta är en central fråga i strålskyddet och högaktuell mot bakgrund av den ökade trenden av kollektivdos vid medicinska undersökningar. Parallellt med detta påpekande bör man även belysa att den procentuella andelen dödsfall i studien p g a solida cancrar som man beräknade bero på strålningen uppgick till endast ca 1% (209 av 19 064 dödsfall; med högre genomsnittsdoser än de som är vanliga idag). Sammantaget belyser dessa fynd den komplexa medicinska vardagen där diagnostiska radiologiska undersökningar som utgör ett viktigt redskap i utredningar av potentiellt livshotande sjukdomar även har en baksida med ”biverkningar på populationsnivå/stochastiska biverkningar”. För den enskilda individen måste dessa eventuella bieffekter alltid vägas mot nyttan av en undersökning, vilken kan vara direkt livsräddande. Fynden i studien belyser och betonar vikten av att indikationen för varje medicinsk undersökning skall vara väl underbyggd och motiverad. Förutom de två redan publicerade analyserna av materialet i INWORKS inväntar vi även med spänning kommande analyser av risker vid lågdos-, låg dosrat-strålning från denna kohort.